Международный неврологический журнал 4(4) 2005

Введение

Мозговой инсульт (МИ) представляет одну из главных проблем современной ангионеврологии и является основной причиной инвалидизации и смертности больных [4, 5, 6, 8]. Ведущую роль в течении МИ играют различные осложнения, запускающие целую цепь патофизиологических сдвигов, влияющих на исход процесса [2, 3, 7, 9]. Одним из таких осложнений являются всевозможные геморрагические трансформации. Геморрагические вторичные изменения в головном мозге, как правило, являются необратимыми и предопределяют неблагоприятный исход инсульта. В связи с этим диагностика этих осложнений в остром периоде, особенно полушарного ишемического инсульта (ИИ), необходима для оптимизации дифференцированной медикаментозной коррекции МИ и предупреждения его смертельных осложнений [1, 2, 3, 7]. В системе ургентной помощи ишемического инсульта в последнее время имеются достаточно определенные представления об эффективности фармакологической коррекции, влияющей на свертываемость крови. При этом предпочтение отдается антикоагулянтам [1, 2, 3, 10, 11, 12].

Высокий процент различных геморрагических осложнений (ГО) при ИИ, несмотря на современные подходы к показаниям и противопоказаниям применения антикоагулянтной терапии, рождает новые пути к дифференцируемому использованию этих средств [2, 3, 10].

Результаты исследования

Под нашим наблюдением находилось 159 больных с полушарным интрацеребрально осложненным ишемическим инсультом (ИОИИ) в возрасте от 42 до 85 лет. Из них было 89 мужчин и 70 женщин. Наблюдаемой группе проводилось комплексное клинико-патоморфологическое обследование.

Для определения удельного веса вторичных геморрагических трансформаций, как интраинфарктных, так и смешанных форм, была проанализирована структура смертности за год у 77 умерших с полушарным ИИ. Из 77 умерших с полушарным ишемическим инсультом у 22 отмечались геморрагические осложнения. То есть у трети умерших больных ИИ процесс усугублялся вторичными геморрагиями.

О роли вторичных геморрагических осложнений в исходе ИИ убедительно свидетельствуют данные продолжительности жизни этих больных, где демонстрируется зависимость прогнозирования течения ИИ от патоморфологического характера очага у больных с полушарными ишемическим инсультами. У лиц с ИИ без ГО она составила 7,87 ± 0,71 суток, а у лиц с ИИ, осложнившимся ГО, — 4,52 ± 0,47.

Вышеприведенные результаты показывают, что продолжительность жизни при ГО сокращается более чем в 1,5 раза по сравнению с группой больных ИОИИ, не осложнившимся вторичными кровоизлияниями.

Все вторичные кровоизлияния в мозг сочетались с ишемией, резко выраженным отеком и деформацией мозговых структур. При этом в условиях гипоксических изменений в области очага геморрагии и вокруг него происходит диапедез лейкоцитов, а затем эритроцитов в зону вторичного очага или по его периферии. Непременными предпосылками для геморрагического пропитывания является замедление тока крови, возникающего при быстрой дислокации и компрессии артерий, вен и капилляров, а в дальнейшем стаз, аноксия и нарушение проницаемости сосудов непосредственно в области вторичных поражений. Вторичные массивные кровоизлияния, преимущественно артериального происхождения, характеризовались наличием множества сливающихся между собой геморрагических фокусов с разрывом артерий в центре этих образований или с тяжелыми некробиотическими изменениями стенок артерий и вен.

По нашему мнению, антикоагулянты при определенных условиях обладают явной способностью запускать эти механизмы или усугублять уже имеющиеся геморрагические вторичные проявления в стволе.

Таким образом, почти каждый третий больной с развившимся тяжелым ИИ может иметь ГО, от которых во многом зависит исход мозговой сосудистой катастрофы. Поэтому особую важность приобретает подход к лечению ИИ, осложнившегося геморрагическим компонентом, так как в условиях полушарного ИИ, когда характер последнего абсолютно доказан компьютерными и клиническими данными, врач выбирает дифференцированную терапию, в которой на одном из первых мест в практической ангионеврологии стоят антикоагулянтные препараты — гепарин и низкомолекулярные гепарины [1, 2, 3, 4].

В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования явилось изучение применения антикоагулянтной терапии (нефракционированного гепарина, эноксапарина (клексана), надропарина (фраксипарина) при ишемическом полушарном инсульте в остром периоде.

Для достижения поставленной цели был проведен метаанализ результатов медикаментозной терапии 159 больных с полушарными ИИ, получавших на фоне базисной антикоагулянтную терапию по общепринятой схеме : 1-я группа (91 больной) — гепарин (по схеме — внутривенно по 10 000 ЕД каждые 6 часов, затем внутримышечно под контролем свертываемости крови); 2-я группа (37 больных) — эноксапарин (по схеме — подкожно 20 мг раз в сутки либо 40 мг раз в сутки); 3-я группа (31 больной) — надропарин (по схеме — подкожно 0,3 мл раз в сутки либо 0,3 мл 2 раза в сутки). Причем были отобраны больные с артериальным давлением не более 180 мм рт.ст. и не имевшие коматозного состояния в дебюте ИИ, что являлось противопоказанием к назначению антикоагулянтов [4, 11].

Исходные данные системы гемостаза, исследованные в динамике острого периода МИ, характеризующие одновременно состояние свертывающей, фибринолитической и антикоагулянтной системы крови, показали идентичность результатов групп больных. Зависимость частоты возникновения ГО у лиц с ИИ от применения эноксапарина и надропарина представлена в табл. 1.

Как видно из вышеприведенной таблицы, достоверной разницы в возникновении при ИОИИ различных геморрагических осложнений в сравниваемых группах не возникало.

Поэтому представило определенный интерес проведение метаанализа результатов применения различных групп гепаринов. Зависимость частоты возникновения геморрагических осложнений у лиц с ИОИИ от применения различных групп антикоагулянтов представлены в табл. 2.

Как видно, пациенты, получавшие антикоагулянтную терапию гепарином, имели достоверно большее количество геморрагических осложнений (33,0 ± 4,9%), чем больные, применявшие низкомолекулярные гепарины (16,2 ± 4,5%) (p < 0,05). Причем, хотя и имелось некоторое снижение ГО в зоне инфаркта при применении низкомолекулярных гепаринов, достоверных отличий между двумя исследуемыми группами не отмечено. При этом вторичные геморрагические осложнения ствола значительно реже имели место при использовании низкомолекулярных гепаринов (p < 0,05).

При патоморфологических исследованиях разницы в структурных изменениях ГО в зоне инфаркта не отмечалось. Однако данные по частоте вторичных стволовых кровоизлияний прямо коррелировали с результатами патологоанатомических изменений в стволе мозга. На вскрытии у умерших, получавших антикоагулянтную терапию гепарином, в 14 случаях (66,7%) из 21 были обнаружены массивные вторичные кровоизлияния в стволе, состоящие из множества сливающихся между собой геморрагических очагов. У лиц, получавших низкомолекулярные гепарины, патоморфологически в стволе мозга массивные вторичные кровоизлияния отмечены лишь у трех (42,9%) из семи умерших с ГО.

Выводы

Резюмируя вышеприведенные результаты антикоагулянтной терапии при полушарном ИОИИ, можно судить о том, что, несмотря на улучшение состояния в области очага ишемии полушарий за счет оптимизации реологических свойств крови и повышенного ее притока, имеется угроза дополнительных геморрагических осложнений как в зоне очага, так и вне ее, вызванная применением данной терапии. Вышеизложенное доказывает необходимость учета дифференцированного лечения в зависимости от характера первичного поражения полушарных структур и от наличия вторичных ГО. Из препаратов антикоагулянтной направленности наиболее безопасными в плане геморрагических осложнений являются низкомолекулярные гепарины.

Перспективность дальнейшего исследования предполагает отработку безопасных доз препаратов и уточнение безопасных показаний к препаратам.