Международный неврологический журнал 4(4) 2005

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), «боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанные с реальным или потенциальным повреждением тканей либо описываемые в терминах такого повреждения». Боль выполняет чрезвычайно важную для организма сигнальную функцию, предупреждая о внешнем или внутреннем воздействии повреждающего фактора.

В то же время во многих случаях боль, особенно хроническая, выступает патогенным фактором, будучи основным, а часто и единственным проявлением целого ряда заболеваний, представляющих серьезную опасность для организма [20].

По данным экспертов ВОЗ, боль достигает размеров пандемии и является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой. Только боли в нижней части спины являются второй по частоте (40-80%) после респираторных заболеваний причиной обращения к врачу и третьей — госпитализации. Если к этой проблеме присоединить боли другой локализации (головная и лицевая боль, невропатии, миофасциальная боль, фибромиалгии, артралгии, висцеральная боль и др.), действительно вырисовывается своеобразная пандемия боли.

Длительная, хроническая боль остается тяжелым испытанием как для больного и его семьи, так и для клиницистов.

Для лечения болевых синдромов важным представляется знание механизма развития болевых синдромов и их классификационные характеристики. Современные классификации [5, 20] подразделяют боль следующим образом:

— по временному фактору (острая и хроническая боль);

— по типу (соматогенная, неврогенная, вегетативная, психогенная и сочетанная боль);

— по месту локализации болевого синдрома (головная, лицевая, боль в спине и др.);

— по характеру этиологического фактора или механизма, вызывающего болевой синдром (посттравматическая, ишемическая, воспалительная, компрессионная, интоксикационная);

— по интенсивности и характеру проявления боли (от умеренной до непереносимой; стреляющая, жгучая, колющая и др.);

— по механизму формирования болевых ощущений (ноцицептивная, невропатическая);

— по степени вовлечения в процесс структур нервной системы — невропатическая боль (местная, периферическая, центральная).

При классификации невропатической боли (повреждения или изменения в периферической и/или центральной нервной системе) обычно указывается уровень поражения нервной системы и возможные причины:

— болевые рецепторы и периферические нервы (нерв) (травмы, туннельные синдромы, моно- и полиневропатии при диабете, уремии и др.);

— корешок и задний рог спинного мозга (компрессия корешка диском и др., постгерпетическая невралгия, сирингомиелия и др.);

— спинной мозг (проводники) (компрессия — травма, опухоль, артериовенозная мальформация, миелопатия и др.);

— ствол мозга (тригеминальная невралгия, стволовой инсульт, опухоли и др.);

— таламус (инсульт, опухоли);

— кора головного мозга (инсульт, oпухоли, черепно-мозговая травма и др.).

Невропатические боли по своим клиническим характеристикам значительно многообразнее ноцицептивных, что определяется уровнем, обширностью, характером, длительностью поражения и другими соматическими и психологическими факторами. Однако всегда, независимо от уровня поражения нервной системы, включаются как периферические, так и центральные системы контроля боли.

Одним из существенных моментов правильного понимания и оценки феномена боли является разделение ее на острую (ноцицептивную) и хроническую.

Развитие острой боли связано, как правило, с вполне определенными раздражениями поверхностных или глубоких тканей и внутренних органов, нарушением функций гладкой мускулатуры и др., т.е. в ее основе лежит местный патологический процесс. Длительность острой боли определяется временем восстановления поврежденных тканей и/или нарушенной функции гладких мышц.

Методики и роль физиотерапии (ФТ) в лечении острых болевых синдромов с учетом стадии (фазы) заболевания достаточно подробно изложены в литературе [10, 19], предусматривают стимуляцию восстановления поврежденных тканей, устранение воспаления, отека, блокаду ноцицептивных волокон и др.

Хронические боли (ХБ) (срок их существования должен составлять не менее 3 мес.) длительные, монотонные, нередко носят не строго локализованный, а диффузно распространенный характер, например фибромиалгия. При хронической боли у пациентов нередко головная боль сочетается с болями в спине, конечностях, животе и т.д.

Международная ассоциация по изучению боли определяет хроническую боль как «...боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления» и которая «оторвалась» от основного заболевания и приобрела «надорганный» характер.

Известно, что распространенность ХБ в популяции достигает 11%, что в большей степени зависит от психологических факторов, чем от интенсивности периферического ноцицептивного воздействия [1]. При этом ХБ в большинстве случаев (до 87%) связана с депрессией, что объясняется общими звеньями патогенеза ХБ и депрессии [21].

Ведущую роль в развитии этих состояний играет недостаточность серотонинергических систем мозга, что подтверждается высокой (до 75%) эффективностью антидепрессантов при хронических болевых синдромах [17].

H.C. Hansen [22], обсуждая медикаментозное лечение ХБ, считает, что первоначально должны назначаться нестероидные противовоспалительные препараты, далее трициклические антидепрессанты и при отсутствии эффекта — опиаты. В этой же работе автор подчеркивает, что длительное применение указанных препаратов ведет к серьезным осложнениям или снижению их эффективности.

В свете современных наиболее признанных теорий боли — «воротного контроля» [24] и генераторных механизмов формирования патологической алгической системы [5] — методы ФТ являются патогенетически обоснованными в лечении болевых синдромов.

Наиболее частым методическим подходом к лечению боли является принцип непосредственного местного воздействия физическим фактором (факторами) на зону боли. Вторым общепринятым вариантом (принципом) является метамерно-сегментарный принцип, т.е. воздействие не только на очаг поражения (боли), но и на соответствующие вегетативно-сегментарные образования.

При лечении болевых синдромов, как и при других заболеваниях, в ФТ традиционно используется воздействие на важные рефлексогенные зоны: шейно-воротниковую, поясничную и зоны Захарьина — Геда. В выборе зон воздействия при ФТ необходимо также учитывать дуалистический (системно-антисистемный) принцип регуляции любой функции, то есть многие явления в биологии двойственны: компенсация—декомпенсация; ассимиляция — диссимиляция; адаптация — дезадаптация; преобладание тонуса симпатического отдела ВНС или парасимпатического; болевая система — противоболевая; депрессия — эйфория и др. Не случайно современная ФТ, несмотря на значительные успехи в ее классических вариантах [14, 16], постепенно начинает использовать принципы системности и многоуровневого воздействия [11, 15].

Принцип системности в лечении болевых синдромов является вполне оправданным, так как «организация» боли основана на системном принципе, т.е. имеются болевая и противоболевая системы независимо от природы и характера боли (висцеральная или соматическая боль, острая или хроническая и др.).

Известно, что конвергенция соматической и висцеральной афферентации происходит не только на нейронах спинного мозга, но и на нейронах ретикулярной формации, ствола мозга, гипоталамуса, таламуса и коры головного мозга [2]. В этих случаях речь идет о многоуровневой нервной регуляции функций, т.е. о системном принципе [3]. Следует предположить, что воздействие на систему в целом или на несколько ее звеньев (уровней) будет более действенным, чем на отдельную, хотя, может быть, очень важную зону.

В процессе эволюции сложилась множественная обеспеченность регуляции одной и той же функционально-динамической системы (своеобразный «запас прочности» системы с наличием 3-5 и более уровней ее регуляции). Подобные факты легли в основу учения П.К. Анохина (3) и его учеников (7) о функциональных системах.

Примером многоуровневой организации системы может служить чувствительная сфера, в которой можно выделить пять основных уровней (составляющих) системы: кора головного мозга > подкорково-стволовые образования, включая зрительный бугор > сегментарные образования спинного мозга > спинальный ганглий и периферические нервы > рецепторы. Практически речь идет об организации болевой системы.

Знание основ построения (структуры) функциональных систем дает врачу возможность для выбора оптимальных зон воздействия: в одних случаях достаточно влияния на сегментарный аппарат и пораженный орган, в других требуется подключение стволовых или корковых отделов мозга или их сочетания.

Подобный подход в ФТ может быть назван многоуровневым системным, предусматривающим воздействие на различные уровни функциональной системы, и может быть реализован только методами физиотерапии и физиопунктуры.

При болевых синдромах многоуровневое воздействие физическими факторами предусматривает:

— при наличии периферических генераторов боли (миофасциальные болевые уплотнения, туннельные синдромы, невриномы и др.);

— возможное их устранение;

— нормализацию функционирования болевых и противоболевых систем;

— на различных уровнях центральной нервной системы (стимуляция противоболевых систем и торможение болевых).

При этом следует учитывать, что:

— функционирование патологической болевой системы может поддерживаться структурно-функциональными изменениями на всех уровнях болевой системы и, естественно, требуется соответствующая корректировка на этих уровнях;

— в ноцицептивной стимуляции основную роль играют периферические нервные образования, тогда как противоболевые системы в основном представлены в ЦНС;

— антиноцицептивная система представлена не только «воротным контролем боли», коллатеральными связями определенных структур мозга с восходящими ноцицептивными путями, но и мощными гуморально-биохимическими механизмами, известными как опиоидергическая, серотонинергическая, адренергическая и дофаминергическая системы;

— при физической стимуляции тех или других образований нервной системы важно предусмотреть не только нормализацию их структуры (например стимуляцию механизмов реституции, регенерации и др.), но и функции.

Характерно, что воздействие на тот или другой уровень противоболевой системы адекватным физическим фактором имеет определенную специфику. В одних случаях, например, фотостимуляция зрительного анализатора влияет преимущественно на серотонинергическую систему [18], транскраниальная магнитолазерная терапия — на содержание дофамина [9, 13], центральная электроаналгезия — на уровень р-эндорфина и субстанции Р [8], полисегментарная стимуляция спинного мозга на уровне болевого порога — также на субстанцию Р, а транскраниальная магнитостимуляция обладает значительным антидепрессивным действием [23] и т.д.

Нами обобщены возможные варианты физиотерапии для лечения болевых синдромов с воздействием на различные уровни болевой и противоболевой систем, которые представлены в табл. 1.

Применение системного принципа в физиотерапии объясняет возможность компенсаторных реакций организма при различных патологических состояниях и составляет основу саногенеза.

К сожалению, приходится констатировать, что системный и системно-антисистемный принцип в ФТ, как и вообще в европейской медицине, остается мало востребованным и слабо изученным. Подобного нельзя сказать о восточной медицине, где эти принципы нашли широкое применение в своеобразных правилах и теории 5 первоэлементов (У-Син). Эти правила четко регламентируют взаимоотношения различных органов и систем. Знание этих правил помогает врачу свободно ориентироваться в выборе систем (антисистем) в каждом конкретном случае и, кроме воздействия на патологическую систему, выбрать ту систему, которая может помочь «больной» системе.

Перспективным в выборе зон воздействия в ФТ являются аппаратные методы: выявление зон с пониженным электрокожным сопротивлением или повышенным потенциалом, «заинтересованный» сосудистый бассейн на РЭГ или допплерографии и др.

Полезными в этом отношении являются варианты акупунктурной (системной, меридианной) диагностики (метод Накатани, Акабане, Фолля, аппаратной пульсовой диагностики и др.), позволяющие не только выявить патологическую систему и тем самым определить зоны воздействия, но и сделать это зачастую на доклиническом уровне [12]. Последний факт особенно значим в профилактике обострений заболеваний и для контроля за эффективностью лечения [4].

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о значительных возможностях методов ФТ в лечении различных вариантов болевых синдромов и требуют дальнейшего изучения и конкретизации.