Международный неврологический журнал 4(4) 2005

Паранеоплазии — это опосредованные клинические признаки опухолевых заболеваний, проявляющиеся со стороны определенных органов и тканей и возникающие в результате каких-либо биохимических, гормональных, иммунологических или наследственных нарушений по доминантному типу. Это дистантное воздействие новообразования, не связанное с прямой инвазией или компрессией опухолью и (или) метастазами.

В середине 40-х годов XX века в англоязычной литературе появилась серия сообщений о поражениях центральной, периферической и мышечной систем, которые сопутствовали различным злокачественным новообразованиям. Синдромы, связанные с дистантным воздействием опухолей, встречаются у 4,4-8,5% онкологических больных.

Наиболее часто встречаемыми паранеопластическими синдромами (ПС) являются: 1) миастения (при тимоме); 2) полимиозит; 3) идиопатический полиневрит. Более редкие: 1) подострая сенсорная нейропатия; 2) подострая мозжечковая дегенерация; 3) синдром Ламберта — Итона; 4) опсоклонус-миоклонус; 5) бульбарный энцефалит и энцефаломиелит; 6) синдром бокового амиотрофического синдрома; 7) лимбический энцефалит; 8) синдром острой пандизавтономии; 9) паранеопластические зрительные симптомы (ретинопатия, ассоциированная с раком, оптический неврит); 10) синдром двигательного нейрона; 11) нейромиотония; 12) миотония; 13) васкулит нерва и мышцы; 14) мультифокальные синдромы и др.

Паранеопластические процессы рассматриваются как результат аутоагрессии, сформировавшейся на фоне иммунодефицитного состояния. Экспериментальные данные указывали на роль вирусов в изменении иммунной реактивности, которая в дальнейшем опосредует развитие различных патологических состояний. Некоторые работы указывали на возможность нервной системы проявлять локальный иммунный ответ. Таким образом, вирусная инфекция, с одной стороны, снижая общеиммунную реактивность организма, способствует формированию опухолевого процесса, а с другой — изменяя иммунологическую толерантность иммунных клеток нервной системы к собственным антигенам, опосредует целенаправленную агрессию к мозговым антигенам. Р.Р. Шакаришвили, М.Т. Джанелидзе (1987) предлагают рассматривать паранеопластические поражения нервной системы как вариант свободнорадикальной патологии. А.С. Рабен, Ш. Экхардт (1976) считают, что в этиологии неврологических синдромов играют роль токсины, образующиеся в состоянии кахексии, а также дегенеративные изменения вследствие сосудистых расстройств и недостаточного питания.

Патологоанатомически выявляются гибель нейронов, периваскулярные мононуклеарные инфильтраты, демиелинизация и очаговая атрофия нервной ткани.

ПС по убывающей частоте встречаются при мелкоклеточном раке легкого, затем при раке органов пищеварительной системы, гортани, почки, щитовидной железы, женской половой сферы, простаты, а также при саркоме и системных поражениях лимфатической системы и крови.

Особенностью ПС является их свойство предшествовать неделями или месяцами другим симптомам злокачественных опухолей. Нервная система может поражаться на любом уровне, но преобладают мозжечковые и нервно-психические нарушения. Тогда клиническая картина представлена резким возбуждением, спутанностью сознания и расстройством памяти, атаксией, нистагмом, дизартрией, утратой периферической чувствительности, общей слабостью и нарушением зрения. Характерно подострое начало прогрессирующей дисфункции нервной системы. В ликворе в большинстве случаев выявляется мононуклеарный плеоцитоз. МРТ успешно выявляет воспалительные изменения в ЦНС. КТ может быть нормальной. Имеются серологические маркеры мозжечковой дегенерации (антитела к клеткам Пуркинье) и энцефалопатии (тесты на наличие антител в крови и ликворе).

Среди больных с нервно-мышечными расстройствами у 18-20% они возникают на фоне злокачественной опухоли. Впервые на связь миастении со злокачественными опухолями без метастатического поражения нервной системы указали Henson и соавт. (1954), через 2 года Lambert и соавт. описали паранеопластическую форму злокачественной миастении при раке легкого. Позже появились описания нейромиопатии, предшествовавшей клинической диагностике злокачественной опухоли, полимиозита у больного саркомой Капоши и др. (70-е гг. ХХ в.). Мышечные поражения в виде полимиозитов встречаются в 10-50% случаев при раке желудка, молочной железы и яичников. Они имеют острое и хроническое течение. При электромиографии (ЭМГ) обнаруживается снижение биотоков, а при биопсии — воспалительные изменения. Миастеноподобные синдромы чаще наблюдаются при бронхогенном раке, раке почки, толстой кишки и лимфосаркоме. Клинически особенно выражена утомляемость нижних конечностей, реже бывают птоз, диплопия и дисфагия. Нейромиопатии проявляются сочетанием двигательных нарушений в проксимальных отделах мышц, их атрофиями и нарушениями чувствительности дистального типа. Особенности ПС: мышечная слабость возникает с проксимальных отделов, захватывая при прогрессировании группы разгибателей; рефлексы снижаются, но редко исчезают полностью; ускорение СОЭ постоянно; на ЭМГ — повышение инсерционной активности, псевдомиопатическая реакция; на биопсии мышц — отек, расслоение мышечных волокон при отсутствии или очень слабо выраженном воспалительном компоненте.

Большинство авторов считает, что раннее выявление и лечение основной патологии — единственный способ остановить или даже дать обратный ход этому синдрому. Есть также сообщения об успешном применении плазмафереза и иммунодепрессантов.

Нами наблюдалось несколько больных с ПС. Приводим некоторые из наблюдений, которые представили определенные трудности в своевременной диагностике опухолевого процесса.

Наблюдение 1

Больная Г., 45 лет, инвалид II группы, поступила в клинику нервных болезней 1 ЛМИ 02.09.85 с жалобами на резкую слабость в ногах (трудно подниматься по лестнице, при ходьбе отвисают стопы), менее выраженную слабость в руках, тихий голос. Считает себя больной с 1982 г., когда по утрам стали появляться отеки на лице, через 6 месяцев появились отеки коленных суставов, сухость кожи, стали выпадать волосы, появилась сонливость. Еще через 4 месяца изменился голос (афония по утрам), слабость в ногах, боли в мышцах спины и ног, стали ломаться ногти. С этого же времени отмечала плохой аппетит. В августе 1983 г. — стационарное лечение по поводу рассеянного склероза без эффекта, слабость в ногах усилилась. Диагностирован гипотиреоз, на фоне лечения тиреоидином отмечалось улучшение (уменьшение отеков, восстановление голоса), однако слабость в ногах прогрессировала. В октябре 1984 г. признана компенсированная фаза гипотиреоза. С марта 1985 г.— боли в эпигастральной области после еды, плохой аппетит, малый объем употребляемой пищи; появились фасцикуляции в мышцах конечностей и плечевого пояса. При осмотре клиническая картина была представлена тетрапарезом (смешанным в руках, периферическим в ногах), со снижением силы в ногах до 0-1 балла в проксимальных и 1-2 баллов в дистальных отделах; в руках — до 3-4 баллов в дистальных отделах; легким полиневритическим синдромом, миалгиями, дисфонией. Поставлен предварительный диагноз: дисгормональная тиреогенная полинейромиопатия. Клинический анализ крови без патологии, СОЭ — 5 мм/ч. Биопсия мышцы от 11.09.85: по имеющейся гистологической картине нельзя исключить миозит. Анализ ликвора от 03.10.85: белок 0,5 г/л, цитоз 1/3 (лимфоциты). При рентгеноскопии желудка 25.09.85 выявлены прямые и ригидные контуры желудка, патогномоничные раковому поражению (от верхней 1/3 тела до выходного отдела); разворот петли 12-перстной кишки указывал на увеличение размеров поджелудочной железы (метастаз). 01.10.85 произведена ФГС, выявившая рак тела, субкардиального и кардиального отделов желудка. Осмотрена гинекологом: патологии не выявлено. Рентгенография обеих голеней от 25.10.85: выраженный диффузный остеопороз. В анализе крови: натрий — 136 ммоль/л, калий — 3,7 ммоль/л, кальций — 2,7 ммоль/л, хлор 96 ммоль/л. Сцинтиграфия щитовидной железы от 11.10.85: правая доля в размерах больше левой, накопление препарата активное, распределение диффузно неравномерное, дефектов накопления нет. Консультирована эндокринологом 28.10.85: синдром гиперпаратиреоидизма. 30.10.85 произведена диагностическая лапаротомия. Обнаружена больших размеров опухоль, занимающая всю малую кривизну, субкардию желудка, спаенную с левой долей печени передней брюшной стенкой. Обнаружены метастазы в печень, канцероматоз брюшины, асцит. Послеоперационное течение гладкое. 20.11.85 выписана под наблюдение онколога с диагнозом: рак желудка IV Т4 М4 N2-3, карценоматозный нейрополимиозит, гипотиреоз в стадии компенсации, вторичный гиперпаратиреоз, лапаротомия от 30.10.85.

Таким образом, у данной больной на первый план выступали эндокринные и нервно-мышечные расстройства в течение нескольких лет, что существенно затруднило своевременную постановку правильного диагноза рака желудка, выявленного при дополнительном обследовании. Проявления ПС включали как нервно-мышечные, так и дистальные чувствительные расстройства.

Наблюдение 2

Больная К., 50 лет, находилась на лечении в клинике нервных болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с 30.04.99 по 01.06.99 по поводу хронического полиневромиозита инфекционно-аллергической этиологии, вторичной артериальной гипертензии, аномалии почек. Повторно поступила 09.09.99 с жалобами на слабость и утомляемость мышц конечностей, особенно ног. Известно, что с августа 1998 г. постепенно появилась слабость в правой ноге, а затем в обеих ногах с периодическим улучшением. С марта 1999 г. — усиление слабости, похудание на 13 кг за 6 месяцев. В анамнезе — длительное табакокурение. При первичном осмотре выявлялся умеренный тетрапарез с низкими рефлексами и симптомом Бабинского слева. Клинический анализ крови — без патологии, ТТГ в норме. В ликворе: белок 0,2 г/л, цитоз 2/3 (лимфоциты). При повторном поступлении неврологически отмечался легкий псевдобульбарный синдром, «утиная походка» за счет слабости ягодичных мышц, снижение глубоких рефлексов, двусторонние симптомы Бабинского, гиперестезия кистей и стоп. Клинический анализ крови: эр — 4,5 млн, Нb — 150, ц.п. — 1,0, Лейк. — 6,8 тыс., б-0,5, э-1, мета-1, п-1, с-56, л-30, м-9, плазм-1, СОЭ — 3 мм/ч. УЗИ почек: единственная почка с признаками удвоения, ЖКБ. Рентгенограмма легких: в правом легком в S3 — инфильтративное затенение, в боковой проекции в этом отделе — округлое образование 1,5 x 1,5 см, затенение треугольной формы: периферический рак легкого. Томограммы правого легкого подтвердили наличие периферического новообразования с развитием субсегментарного ателектаза S3 без увеличения внутригрудных лимфоузлов. Бронхоскопия 16.09.99 выявила двусторонний катаральный эндобронхит. В промывных водах — плоскоклеточная метаплазия и тяжелая дисплазия с дистрофическими изменениями клеточного материала. ЭМГ от 17.09.99: хроническая смешанная полиневропатия (преобладает аксональная полиневропатия), миопатический характер изменений в мышцах. Произведена биопсия опухоли легкого, выявившая мелкоклеточный рак правого легкого. Хирургическое вмешательство не производилось, и больная была выписана под наблюдение онколога.

Особенностью данного случая явилось возникновение смешанного миастеноподобного и миопатического синдромов, а также двусторонней пирамидной недостаточности и легкого полиневритического синдрома у больной с мелкоклеточным раком легкого.

Наблюдение 3

Больной В., 59 лет, находился в 1 ЛМИ с 19.03.93 по 16.04.93. При поступлении жаловался на снижение остроты зрения, больше на правый глаз, периодическое двоение по горизонтали, особенно утром, опущение верхних век, больше к вечеру. Известно, что с конца февраля 1993 г. постепенно появилось двоение по горизонтали, отведение правого глазного яблока кнаружи. Лечился амбулаторно по поводу токсического неврита глазодвигательного нерва. Отмечал положительный эффект от микродоз дибазола. С 05.03.93 стали хуже подниматься веки. С диагнозом «инсульт» направлен на госпитализацию. При осмотре выявлялись глазодвигательные нарушения (расходящееся косоглазие за счет правого глазного яблока, слабость конвергенции глазных яблок, больше слева, парез взора вниз, горизонтально-ротаторный среднеразмашистый нистагм, двусторонний полуптоз, больше слева, усиливающийся при нагрузке), легкая девиация языка вправо. Глазное дно — без патологии. Проба с прозерином — отрицательная. Рентгенограмма почек: МКБ, левосторонний нефроптоз. Клинический анализ крови — без патологии. КТ орбит от 13.04.93: зрительные нервы прослеживаются на всем протяжении, боковые прямые мышцы: медиальная — слева 4 мм, справа — 5,5 мм (N — 3,5-4 мм), латеральная: справа и слева 2 мм (N — 1-2 мм); дополнительных образований в исследуемой области не выявлено. МРТ головного мозга от 01.06.93: опухоль задних отделов III .желудочка, вторичная гидроцефалия. С 26.03.93 начато лечение преднизолоном (60 мг/сут.) и циклофосфаном (200 мг в/м) с положительным эффектом (исчез птоз, улучшились движения глазных яблок). Больной был выписан на амбулаторное лечение с диагнозом: миозит глазных мышц, опухоль III желудочка и ствола мозга, МКБ, левосторонний нефроптоз. Однако больной поступил повторно 26.05.93 в связи с ухудшением глазодвигательных функций и появлением патологической сонливости на фоне отмены начатой терапии кортикостероидами и цитостатиками. При осмотре дополнительно отмечались сонливость и двусторонние пирамидные знаки. Проводилась дегидратационная терапия, и 15.06.93 больной был переведен в ЛНХИ им. проф. А.А. Поленова, где 27.06.93 произведено вентрикулоперитонеальное шунтирование. В последующем в компенсированном состоянии больной прошел курс лучевой терапии.

Последнее наблюдение представляет особый интерес необычностью проявления опухоли ствола мозга миастенеподобным синдромом, который можно рассматривать как проявление паранеопластического процесса.

Таким образом, мышечные ПС являются достаточно разнообразными по своим клиническим проявлениям (миастеноподобный, нейромиопатический, полимиозитный и др.); обычно имеют клинические, электрофизиологические, морфологические, рентгенографические (или КТ) и МРТ отличия от классических форм нервно-мышечных заболеваний; редко возникают изолированно; могут сочетаться с поражением пирамидной системы и с чувствительными нарушениями по полиневритическому типу; возникают при онкологических заболеваниях не только внутренних органов, но и при опухолях ствола головного мозга (миастеноподобный синдром) в раннюю стадию заболевания.