Международный неврологический журнал 4(4) 2005

5-8 октября в Днепропетровске состоялся VII Международный украинско-баварский симпозиум «Медико-социальная реабилитация детей с ограниченными возможностями здоровья». В рамках форума состоялся сателлитный симпозиум и мастер-класс представительства компании IPSEN в Украине, посвященный пятилетнему опыту клинического использования первого ботулинического токсина типа А (Диспорт^®) в Украине. Известные специалисты Украины, ведущие детские неврологи, нейрореабилитологи и почетные гости из других стран поделились опытом многолетнего использования Диспорта^® в комплексной системе реабилитации детей с церебральным параличом.

Открыл симпозиум заслуженный врач Украины, директор Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическими поражениями нервной системы МЗ Украины, главный внештатный детский невролог МЗ Украины Мартынюк В.Ю., пожелав участникам плодотворной творческой работы.

Шафранский В.В., к.м.н., директор представительства IPSEN в Украине, выступил с докладом «IPSEN: опыт, развитие и инновации — на службе неврологии»:

— Компания IPSEN в Украине, как и во всем мире, сейчас меняет свое направление в работе, делая упор на группе инновационных препаратов, работая в трех основных инновационных направлениях: онкология, эндокринология и лечение нервно-мышечных расстройств.

На сегодняшний день в Украине зарегистрировано около 22 тысячи больных церебральным параличом (ЦП). Попытки реабилитации этих больных, в частности, страдающих спастическими нарушениями, ведутся уже очень давно. Создан целый ряд методик и различных препаратов для решения этой проблемы. Одним из таких препаратов является Диспорт^®, который был создан в 90-х годах, и уже в течение 5 лет успешно применяется в Украине. Накоплен немалый опыт лечения детей с ЦП. Но остается ряд проблем. Первое — не все врачи еще знают о нашем препарате и его достоинствах. Второе — введение Диспорта^® требует от врача определенных знаний и навыков, т.е. врач, работающий с нашим препаратом, должен пройти определенную подготовку. Третье — необходимость создания и развития национальной программы для лечения детей с ЦП в Украине, в которой, мы надеемся, Диспорт^® найдет свое достойное место.

Цымбалюк В.И. профессор, чл.-корр. АМН Украины, лауреат Государственной премии, вице-директор Института нейрохирургии АМН Украины выступил с докладом «Диспорт^® в лечении больных, страдающих церебральным параличом»:

— Моя основная профессия — нейрохирургия. Однако не всегда хирургическое вмешательство дает желаемый эффект. Более десяти лет я слежу по литературным данным за действием препарата Диспорт^®. И наконец, когда мне самому удалось поработать с этим препаратом, я в него действительно поверил. Самое главное преимущество Диспорта^® — длительность воздействия — от 3 до 6 месяцев, и, что тоже немаловажно, — локальное действие препарата.

Наиболее часто встречающиеся нервно-мышечные нарушения, с которыми сталкиваются нейрохирурги, — это гиперкинезы (тики, тремор и т.д.) и дистонии. Среди дистоний наиболее часто встречающиеся формы — это спастическая кривошея, лицевой гемиспазм, блефароспазм, спастическая дисфония, сюда же можно отнести и остеохондроз, который может быть причиной различных спастических патологий. По статистике, на 1 млн больных пациентов с подобной патологией приходится примерно 0,03%.

Механизмы возникновения дистоний еще не все раскрыты — здесь большое поле для деятельности врачей и ученых. Наиболее распространенная терапия этих заболеваний — это агонисты и антагонисты дофамина. Но эффект от этих препаратов достигается при очень высоких дозах, которые находятся на грани токсичности для организма, при этом курабельность дистонии в целом довольно низкая, что придает малую эффективность таким препаратам.

Ботулинический нейротоксин (БНТ) начали использовать в неврологической практике в конце 80-х годов. Ботулинический токсин типа А — самый мощный из известных токсинов, содержащий в своем составе 1296 аминокислот. Действует на уровне пресинапса, блокируя высвобождение ацетилхолина, следствием чего является нарушение нервно-мышечной передачи. Обычно уже через 5-7 дней наблюдается клиническое улучшение состояния больного, которое достигает пика через 3-4 недели и длится 3-6 месяцев. Ослабление эффекта связано с тем, что образуются новые аксональные терминали мотонейронов и формируются новые синапсы — в результате происходит возобновление клинической симптоматики.

Несмотря на то что эффект Диспорта^®, длящийся 10-12 недель, обратимый, некроз в мышцах за этот период не наблюдается. Кроме того, препарат обычно хорошо переносится и имеет минимальные побочные действия и, что еще очень важно, лечение можно проводить в амбулаторных условиях. Это те моменты, которые положительно характеризуют препарат.

К отрицательным моментам можно отнести, во-первых, дороговизну препарата. Во-вторых, у некоторых больных при проведении повторных курсов лечения развивается вторичная нечувствительность к препарату. Это обусловлено тем, что у этой группы пациентов появляются антитела к нейротоксину, поэтому для снижения риска развития нечувствительности к препарату рекомендуется назначать минимальные дозы для достижения терапевтического эффекта.

Лильин Е.Т., главный детский реабилитолог МЗ РФ, академик РАЭН, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, генеральный директор Российского реабилитационного центра «Детство» МЗ РФ, г. Москва, представил доклад «Результаты применения препарата Диспорт^® в системе реабилитации детей с разными формами ЦП»:

— Проблема реабилитации детей-инвалидов является сегодня одной из актуальных задач здравоохранения, обусловленной постоянно возрастающим процентом детского населения с ограниченными возможностями. На сегодняшний день в России зарегистрировано около 600 тыс. детей с диагнозом ЦП. Только в Москве число таких больных составляет 120 тысяч человек. На 1000 детей в возрасте до 12 месяцев насчитывается по 5,5 случаев ЦП.

Самыми распространенными этиологическими факторами возникновения этого заболевания являются наследственные факторы, преждевременные роды, родовая асфиксия, неонатальные инфекции.

Современную реабилитацию можно определить не только как комплекс мероприятий, направленных на восстановление разнообразных нарушенных функций организма, т.е. личности пациента, но и как систему воздействия, направленную на предупреждение развития патологических процессов. При назначении медикаментозного лечения необходимо, прежде всего, учитывать клиническое проявление болезни, общие принципы ведения-лечения больных ЦП, необходимое медицинское оснащение для ведения таких больных и опыт медицинского персонала.

Все вышесказанное, в частности, относится и к лечению больных ЦП ботулотоксином типа А — Диспортом^®. Препарат, безусловно, имеет целый ряд преимуществ перед другой терапией при лечении мышечной спастики — патологии, которая в большинстве случаев сопровождает ЦП. Тем более что кроме улучшения функций открывается возможность для проведения целых программ по реабилитации пациентов с ЦП.

Лечение Диспортом^® привлекательно еще и тем, что эффект наступает довольно быстро — обычно уже на 4-5-е сутки после введения препарата — и длится достаточно долго — 3-6 месяцев, в течение которых можно проводить другие необходимые методы восстановления функций. Очень важны также обратимость эффекта и возможность подбора дозы в зависимости от возраста пациента.

При получении положительных результатов лечения Диспортом^® их необходимо оптимизировать, и на этом фоне, конечно, необходима психологическая подготовка семьи больного ребенка к дальнейшему использованию препарата.

Мы твердо убеждены, что реабилитация детей с ЦП в целом должна характеризоваться ее ранним началом, преемственностью, непрерывностью и комплексностью при использовании всех медикаментозных, физических и иных мероприятий.

Комплексно-реабилитационный процесс имеет начало и бесконечное продолжение…

Евтушенко С.К., лауреат Государственной премии Украины, заслуженный деятель науки и техники Украины, академии АНВШ Украины, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской и общей неврологии ФПО Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького, и соавторы к.м.н. О.С. Евтушенко, к.м.н. Е.В. Лисовский представили доклад «Опыт 5-летнего применения диспортовых блокад в детской нейрореабилитологии».

В последние несколько лет, благодаря ряду отечественных и зарубежных работ, расширились показания для применения Диспорта^® (из-за его способности вызывать мышечную релаксацию путем блокирования ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах) в детской нейрореабилитологии, в частности, при терапии фокальной и генерализованной мышечной дистонии, в терапии динамических атак и спастики у детей с церебральным параличом.

Три основополагающих постулата в проблеме церебрального паралича и до настоящего время остаются незыблемыми:

1. Патологический процесс в головном мозге не прогредиентный.

2. Постоянная задержка моторного развития.

3. Рано возникающая мышечная спастичность.

Но именно спастика существенно ограничивает функции конечностей, что негативно сказывается на реабилитации и качестве жизни детей с данной патологией.

В Донецком областном клиническом Центре нейрореабилитации диспортовые нейромышечные блокады применяются уже в течение 5 лет. Накоплен большой опыт по применению данного метода терапии спастики.

Были проведены нейромышечные блокады Диспортом^® 168 больным детям (в возрасте от 6 месяцев до 16 лет) со спастическими формами церебрального паралича и дистоническими атаками различной степени выраженности. Количество блокад, сделанных одному ребенку, варьировало от 1 до 6 в зависимости от выраженности и длительности эффекта (от 1 до 10 мес.).

У всех больных диагноз достоверно подтверждался КТ или МРТ, допплерографией, биохимическими исследованиями (креатинин, креатининфосфокиназа). У 98 детей до и после блокады Диспортом^® проводилась электромиография.

Наиболее высокую эффективность препарат показал при спастических формах церебрального паралича (в том числе и с дистоническими атаками).

Эффективность терапии оценивалась по снижению мышечного тонуса, уменьшению аддукторного спазма, увеличению активного и пассивного объема движений и длины шага.

У 150 детей был достигнут полноценный эффект в виде уменьшения спастики и дистонических атак, 75 из них стали ходить с легкой поддержкой, 34 ребенка стали передвигаться, держась за стену, 41 — стоять с легкой поддержкой. Особой эффективности блокады Диспортом^® достигли по снятию аддукторного спазма мышц ног. 75 детям в свое время предлагалось оперативное лечение спастики. Четырехгодичное наблюдение после блокады показало, что только девяти детям была рекомендована ахиллопластика, а у других больных при помощи диспортовых блокад и интенсивной реабилитации в Центре удалось ее избежать. У 15-ти детей в возрасте 6 мес. и 1 года с диплегической формой церебрального паралича и высоким тонусом задней группы мышц голени получен эффект уже в первые сутки после блокады.

У 20 больных полученный эффект был разительным, однако в течение 3-х месяцев регрессировал, что послужило основанием для проведения повторной блокады, которая дала хороший и продолжительный эффект до 7 месяцев.

Однако у 18 больных (с грубой атрофической спастикой, подтвержденной ЭМГ) был получен крайне незначительный по выраженности и времени эффект. Это говорит о том, что не всегда возможно получить достаточный эффект от применения блокад Диспортом^®.

Ретроспективный анализ наблюдения за детьми, которым проводились повторные диспортовые блокады (катамнез составил до 4-х лет), позволяет сделать вывод о том, что релаксирующий эффект при повторном введении Диспорта^® (3 и более раз) увеличивается до 8-12 месяцев. Кроме того, выявлена определенная зависимость полученного релаксирующего эффекта в зависимости от возраста ребенка: эффективность Диспорта^® у детей с церебральным параличом обратно пропорциональна их возрасту — чем раньше производится блокада, тем лучше. Нейромышечные блокады Диспортом^® следует проводить при наличии ранних признаков церебрального паралича и спастичности мышц (в возрасте от 6 месяцев до 3-х лет).

Анализ литературных данных и собственный опыт показал, что некоторые отрицательные феномены от применения блокад Диспортом^®, в особенности у детей, требуют правильной профессиональной подготовки врача и знания им тонкостей мышечной анатомии и биомеханики.

В этой связи при применении диспортовых блокад мы рекомендуем:

1. Врач, проводящий блокады Диспортом^®, обязан хорошо знать топографическую анатомию мышц и их биомеханику и миогенные спастические синдромы.

2. Нейромышечные блокады Диспортом^® следует проводить уже при наличии ранних признаков церебрального паралича и спастичности мышц (в возрасте от 6 месяцев). Эффективность Диспорта^® у детей с церебральным параличом обратно пропорциональна их возрасту.

3. Нецелесообразно разведение Диспорта^® более чем в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия даже у детей раннего возраста.

4. Следует тщательно выбирать мышцы, точки и четко рассчитать глубину введения препарата. Особенно следует учитывать глубину введения, если больной полный и имеется достаточно массивная жировая прослойка.

5. Следует учитывать дозозависимось препарата, при этом не превышая максимально допустимой для детей дозы: до 3-лет — до 20 ЕД/кг, 3-7 лет — до 25 ЕД/кг, старше 7 лет до 30 ЕД/кг.

6. Нецелесообразно проводить блокаду детям старше 7 лет, никогда не ходившим, не держащим вертикальную позу, с атрофической спастикой (подтвержденной ЭМГ, по данным которой имеются необратимые, грубо выраженные миодистрофические изменения).

7. В возрасте от 3 до 7 лет и старше при наличии нижнего спастического парапареза, формирующихся контрактур и патологических установок стоп (но с удовлетворительной ЭМГ) до проведения блокады Диспортом^® необходимо каждому ребенку пройти 1-2 курса специальной подготовительной реабилитационной терапии.

8. На фоне действия Диспорта^® крайне необходимо проведение интенсивной реабилитации (исключая тепловые процедуры — парафин, озокерит, грязевые аппликации, сауна).

9. Чрезвычайно важна гимнастика для развития вертикальной позы.

10. Для поддержания эффекта Диспорта^® и во время интенсивной реабилитации для улучшения нейротрофической функции мышц целесообразно назначение глицина, АТФ-лонг, L-карнитина, стимола.

11. Целесообразно проведение повторных диспортовых блокад.

Применение нейромышечных блокад препаратом Диспорт^® при выраженной спастичности мышц (особенно в сочетании с дистоническими атаками) на сегодняшний день является высокоэффективным средством в интенсивной реабилитации у детей с церебральным параличом. Они способствуют приобретению нового двигательного акта.

Анита Ветра, профессор, руководитель департамента нейрореабилитации национального центра реабилитации детей «VAIVARI» (г. Рига, Латвия), выступила с сообщением «Использование ботулинического токсина типа А в нейрореабилитации детей в Латвии»:

— В нашем центре препарат Диспорт^® применяется уже достаточно длительное время. На сегодняшний день в Латвии пролечено этим препаратом 745 пациентов, из них 300 детей.

Мы, получая каждый раз положительный эффект от действия этого лекарства, очередной раз убеждаемся в правильности выбора препарата при лечении различных спастических патологий у детей с ЦП.

Не повторяя все вышесказанное, с чем мы полностью согласны, хочется уточнить несколько моментов. Во-первых, для лечения Диспортом^® необходим правильный выбор пациентов. Это должны быть больные с серьезными спастическими нарушениями, при которых спастика мешает хождению, влияет на позу, вызывает боль. Во-вторых, выбор пациентов должен производиться только профессионалом в мультипрофессиональной команде. И, в-третьих, Диспорт^® может быть использован как метод, дающий возможность избежать хирургического вмешательства.

Лечение Диспортом^® должно преследовать следующие цели:

— улучшение мобильности;

— редукцию болезненности спазмов;

— увеличение объема движений;

— улучшение внешнего состояния (косметический эффект);

— отдаление или полностью замену хирургического лечения.

После введения инъекции Диспорта^® необходимо выполнять обязательные ортопедические упражнения, конечно, под наблюдением и контролем опытного ортопеда и проводить дополнительные методы лечения для получения более полного положительного результата.

Необходимо отметить побочные явления, часто встречающиеся после введения инъекции Диспорта^®. Основным побочным действием является чрезмерная слабость, причем не только в мышце, где проводилась инъекция, но и в мышцах, смежных с ней. Мышечная слабость сохраняется от 2 до 4 недель, но стационарного лечения при этом не требует. Кроме того, в месте введения инъекции часто могут быть локальные болезненные ощущения, поэтому вводить препарат необходимо очень медленно. Изредка можно наблюдать у пациентов общее чувство недомогания и повышение температуры в течение 2-3 дней после введения инъекции.

По нашим многочисленным наблюдениям, мы считаем нецелесообразным введение препарата Диспорт^® пациентам в возрасте менее 18 месяцев больным с фиксированными контрактурами и пациентам с диффузным гипертонусом.

В заключение можно с уверенностью сказать, что применение Диспорта^® при лечении различных спастических патологий у детей с ЦП является целесообразным. При всей простоте метода получается мощный положительный эффект.

Власенко С.В. , невролог, ведущий специалист Евпаторийского центрального детского клинического санатория Министерства Обороны Украины, г. Евпатория, АР Крым, выступил с докладом «Опыт использования препарата Диспорт^® во время санаторно-курортной реабилитации детей с ЦП»:

— После регистрации в Украине в 2000 году фирмой «Бофур Ипсен» препарата Диспорт^®, представляющего собой очищенный токсин ботулизма типа А, лекарство начали активно применять в условиях Евпаторийского Центрального детского клинического санатория.

Эффективное, длительное, избирательное действие препарата, заключающееся в снижении патологической спастичности мышц, выгодно отличает данную методику от традиционных.

Патогенез развития порочных установок конечностей обусловлен поражением центральных надсегментарных структур нервной системы, что приводит к извращенному формированию функциональных двигательных систем ребенка, образованию как первичных, так и вторичных деформаций, обусловленных компенсаторными приспособлениями для сохранения устойчивого вертикального положения. Со временем патологический двигательный стереотип закрепляется, формируются рефлекторные контрактуры. Нарушенные глобальные локомоции приводят к задержке формирования всех высших психических функций ребенка, его социальной адаптации.

Под наблюдением находилось 217 больных с диагнозом ЦП (форма — спастическая диплегия). Всем детям вводился препарат Диспорт^® — гемагглютинин в совокупной дозе 500 Ед.

Контрольную группу из 40 человек составили больные с данной формой заболевания, проходившие традиционный курс санаторно-курортного лечения с применением этапного гипсования нижних конечностей.

Введение Диспорта^® осуществлялось на фоне проводимого комплекса традиционной реабилитации, включающей этапное гипсование ног, различные виды лечебной физкультуры, массажи, электролечение, пеллоидо-, гидрокинезотерапию, климато-, бальнеолечение. Данный комплекс реабилитации является сам по себе высокоэффективным и, проводимый ежегодно, позволяет достигать положительных результатов. Поэтому при введении Диспорта^® мы ставили перед собой цель повысить эффективность этапного гипсования с возможной отсрочкой хирургических вмешательств, воздействовать на недоступные мышцы или с низкой эффективностью воздействия (ректус-синдром); также при проведении этапного гипсования ног влиять на мышечный аппарат рук с целью повышения их двигательной активности, а у детей 3-5 лет при возможности отложить и проведение этапного гипсования.

Клинически положительная динамика по сравнению с контрольной группой была более выражена. Длительность этапного гипсования сократилась в среднем на 20 дней, при этом болевой синдром практически отсутствовал. После снятия гипсовых повязок значительно раньше происходило восстановление активных движений, что позволило повысить эффективность лечебной физкультуры. В процессе реабилитации у детей сформировался новый стереотип ходьбы, что позволило им передвигаться на большие расстояния, повысилась двигательная и психическая активность ребенка. В возрастной группе больных от 3 до 5 лет удалось достичь желаемого эффекта без проведения этапного гипсования, что позволило расширить объемы реабилитационных мероприятий, улучшить психологическое состояние пациентов.

По данным катамнестических наблюдений через 1 год рецидив патологических контрактур у больных в первой группе наблюдался в среднем на 3-4 месяца позже, не был значительным. При повторном поступлении через год тем больным, которым рекомендовалось хирургическое лечение, было решено повторно провести курс этапного гипсования с сочетанным применением Диспорта^®, 56 больным (25,81%) применялось введение препарата с курсом консервативной реабилитации. Применяемые повторно объективные методы обследования констатировали сохранение достигнутых результатов. Только у 6 пациентов (2,76%) был отмечен полный рецидив контрактур, связанный с ростом ребенка и тяжестью заболевания (все больные были с тяжелой степенью поражения).

Следует отметить, что в контрольной группе все дети были в течение 5 лет прооперированы, а двум больным проведены повторные хирургические вмешательства в связи с быстрым рецидивом контрактур.

Выводы:

1. Препарат Диспорт^® является эффективным в снижении мышечной спастичности у больных ЦП.

2. Выбор оптимального количества препарата и точек воздействия должен осуществляться совместно неврологами, ортопедами с использованием различных видов ЭМГ-исследования.

3. Комплексное применение препарата Диспорт^® в сочетании с традиционным лечением в условиях специализированного санатория позволяет добиться более раннего эффекта и, соответственно, лучших результатов в лечении этой категории больных.

4. Проводимые ежегодно инъекции препарата предотвращают развитие контрактур и деформаций конечностей, что значительно уменьшает вероятность проведения хирургических вмешательств.

Мастер-класс

После симпозиума состоялся 4-часовый мастер-класс обучения детских неврологов по практическому применению Диспорта^® у детей. Мастер-класс был проведен профессором Евтушенко С.К. (было продемонстрировано непосредственно введение Диспорта^® двум детям со спастической формой церебрального паралича). Профессор Цымбалюк В.И. в своем выступлении описал особенности отдельного применения Диспорта^® у больных с мышечной дистонией.

В аудитории присутствовало 250 детских и взрослых неврологов, ортопедов, хирургов, нейрохирургов и других специалистов. Проведение мастер-класса сопровождалось синхронной видеодемонстрацией. Все участники мастер-класса отметили высокий профессиональный уровень преподавателей и хорошую организацию проведения мероприятия.

Подготовила И. Исаечкина