Журнал «Медицина неотложных состояний» 1 (40) 2012

Известно, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) являются наиболее распространенными причинами торакалгии.

Статья посвящена проблеме дифференциальной диагностики болей и жжения в загрудинной и прекардиальной областях при этих заболеваниях. В качестве иллюстрации приведены два случая из практики, каждый из которых наглядно демонстрирует сложность и важность поиска источника болей в грудной клетке для их адекватной медикаментозной коррекции.

Дифференциальная диагностика повторяющейся боли в груди является одной из самых ответственных клинических задач, и решение ее практически всегда связано с достаточными сложностями. В настоящее время в связи с широкой распространенностью ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни чаще всего приходится дифференцировать боли за грудиной по принадлежности к одному из этих двух заболеваний. Хотя не стоит забывать и о том, что до 35 % (по данным некоторых авторов, до 50 % [3]) больных с ИБС имеют рефлюкс­эзофагит той или иной степени выраженности. И в этом случае разграничение симптомов ГЭРБ и ИБС у каждого конкретного пациента особенно важно, учитывая значительную опасность для пациента ангинальных проявлений, требующих принятия срочных лечебных мер, и сравнительно неопасный пищеводный компонент болей в грудной клетке. Проблеме дифференциальной диагностики торакалгии посвящено множество публикаций [1, 5–9], авторы которых подробно рассматривают условия возникновения и характер коронарогенных болей и болей, имеющих место при ГЭРБ. Обращает на себя внимание значительное сходство этих болей: загрудинная локализация, жгучий, давящий характер, иррадиация в нижнюю челюсть, плечо, межлопаточную область, наличие сопутствующих вегетативных реакций. В таких случаях следует тщательно детализировать жалобы, отметить связь болей с приемом пищи и ее характером, физической или эмоциональной нагрузкой, положением тела. Помогает также внимательное изучение анамнеза заболевания. Но практически все авторы считают, что дифференциальная диагностика загрудинных болей, основанная только на клинических данных, невозможна. С одной стороны, пациенты по­разному описывают свои ощущения в зависимости от своего отношения к болезни, порога болевой чувствительности и даже возраста. С другой стороны, многое зависит от интерпретации жалоб врачом, его «нацеленности» на ГЭРБ или ИБС. Значительную помощь в таких случаях оказывает одновременное суточное рН­ и ЭКГ­мониторирование [2], однако даже использование такого информативного метода исследования не всегда дает ответы на все вопросы: у части больных причины болей в груди остаются невыясненными [3, 4].

Приводим два случая из практики, каждый из которых ярко иллюстрирует вышеизложенные теоретические положения.

Больная Б., 58 лет, обратилась в Воронежский базовый военный госпиталь с жалобами на жжение за грудиной, изжогу, отрыжку воздухом и горечью, тяжесть и чувство распирания в эпигастрии и правом подреберье через 1 час после еды. При умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на 3­й этаж) и эмоциональном напряжении пациентка отмечала дискомфорт в прекардиальной области, выраженную одышку. Также ее беспокоили эпизоды сердцебиения, возникающие вне связи с физической нагрузкой.

Из анамнеза: около двадцати лет назад пациентка перенесла острую язву луковицы двенадцатиперстной кишки, тогда же был диагностирован гиперацидный гастрит. В дальнейшем неоднократно лечилась амбулаторно по поводу обострений заболевания, однако повторного образования язв не отмечалось. Четыре года назад впервые стали беспокоить давящие боли и жжение за грудиной с иррадиацией в левую лопатку. При стационарном обследовании были диагностированы ИБС, стенокардия напряжения, ФК II. В течение последних 4 лет пациентка постоянно принимает кардикет в дозе 20–40 мг в сутки, периодически при болях в области сердца и ощущении жжения за грудиной — дополнительно нитросорбид сублингвально с умеренно выраженным положительным эффектом. Сопутствующие заболевания: хронический бескаменный холецистит, хронический тиреоидит, хронический ларингит, хронический бронхит.

При подробном расспросе было установлено, что, имея длительный гастроэнтерологический анамнез, пациентка по­разному характеризует собственно изжогу и жжение за грудиной. По ее словам, во втором случае «в груди все выгорает». Этот симптом расценивался ею как проявление стенокардии, что побуждало ее принимать все более высокие дозы нитратов. Подобное жжение за грудиной, а также отрыжка воздухом и горечью стали особенно часто беспокоить ее в течение последних трех лет, а та изжога, которая отмечалась 10–20 лет назад, наоборот, стала достаточно редкой. В качестве «борьбы с отрыжкой и горечью во рту» пациентка самостоятельно принимала различные антисекреторные препараты с регулярностью 2–3 раза в неделю и антациды, эффект от которых в течение трех лет приема постепенно уменьшался.

Настоящее ухудшение началось за месяц до обращения, когда в связи с возросшей физической и эмоциональной активностью участились эпизоды болей в области сердца и за грудиной, значительно снизилась толерантность к физической нагрузке: подъем по лестнице на 3–4­й этаж вызывал выраженную одышку и утомление. Из­за занятости пациентка не имела возможности обратиться за медицинской помощью и самостоятельно повысила дозу нитратов до 5 таблеток кардикета 20 мг в сутки. Вскоре боли в загрудинной и прекардиальной областях стали беспокоить реже, однако общее самочувствие ухудшилось, так как жжение за грудиной, отрыжка, горечь во рту, тяжесть и чувство распирания в эпигастрии и правом подреберье после еды стали практически постоянными независимо от вида пищи.

Ежедневный прием антисекреторных и антацидных препаратов не дал улучшения, и больная была вынуждена обратиться к гастроэнтерологу.

В условиях Воронежского базового военного госпиталя было проведено обследование пациентки со следующими результатами.

Объективный статус: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Рост — 150 см, вес — 64 кг. Грудная клетка правильной формы, частота дыхательных движений (ЧДД) — 16 в 1 минуту. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс — 78 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, артериальное давление (АД) — 130/80 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативно тоны сердца умеренно приглушены. Язык влажный, обложен желтоватым налетом. Живот мягкий, пальпация в эпигастрии и правом подреберье умеренно болезненна. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Общеклинические анализы крови, мочи, флюорография органов грудной клетки не выявили отклонений от нормы. В биохимическом анализе крови отмечался повышенный уровень холестерина (7,2 мМ/л), остальные показатели (общий белок, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, глюкоза, амилаза) в норме. При регистрации ЭКГ в двенадцати отведениях выявлены умеренные изменения миокарда левого желудочка. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС): пищевод равномерно перистальтирует, слизистая его в нижней трети значительно гиперемирована, резко отечна, кардия зияет. Желудок содержит умеренное количество слизи, желчь, слизистая его умеренно гиперемирована, отечна. Антрально­пилорический отдел и угол желудка формируются правильно. Привратник круглый, зияет, во время исследования отмечается дуоденогастральный рефлюкс. Луковица двенадцатиперстной кишки незначительно деформирована, слизистая ее гиперемирована, отечна. Просвет залуковичных отделов, область большого дуоденального сосочка не изменены.

При УЗИ органов брюшной полости с пробным завтраком выявлена умеренно выраженная гипермоторная дискинезия желчного пузыря.

Клинические проявления и данные ЭГДС дали возможность заподозрить наличие у больной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Кроме того, для выбора правильной медикаментозной терапии необходимо было определиться, чем вызвано ощущение жжения за грудиной — эпизодами ишемии или желудочно­пищеводными рефлюксами. Для решения этого вопроса и верификации диагноза ГЭРБ пациентке было предложено и после получения информированного согласия проведено одновременное суточное рН­ и ЭКГ­мониторирование с использованием ацидогастромонитора «Гастроскан­24» и системы «Кардиотехника­2000». Во время исследования больная вела обычный образ жизни, записывая в два отдельных дневника информацию о своих действиях и болезненных ощущениях. Результаты суточного мониторирования ЭКГ: ритм синусовый, зарегистрирована одна наджелудочковая экстрасистола, средняя ЧСС составила 82 в 1 минуту, минимальная — 64, максимальная — 133 уд/мин, ишемических изменений сегмента ST не выявлено. Отсутствие признаков ИБС по данным суточного мониторирования ЭКГ побудило нас выполнить велоэргометрическую пробу для выявления скрытой коронарной недостаточности у пациентки: нагрузка пороговая, реакция на физическую нагрузку физиологическая, толерантность к нагрузке низкая, проба прекращена из­за утомления пациентки. За время проведения пробы прирост ЧСС и артериального давления был адекватен физической нагрузке, ишемических изменений сегмента ST и зубца Т не было выявлено: проба расценена как отрицательная. Таким образом, диагноз «ИБС, стенокардия напряжения» в этом случае был поставлен под сомнение. По данным 24­часовой рН­метрии у пациентки диагностирован волнообразный тип кислотопродукции, нормацидность со склонностью к гипоацидности (рН 0,9–3,0). Расшифровка значений рН в пищеводе: средний рН — 5,6, максимальное значение — 8,0, минимальное — 1,1. Общее время рН меньше 4 составило 3,5 % от всего времени исследования, что соответствовало норме. Однако при подсчете этого показателя не учитываются забросы в пищевод дуоденального содержимого. Число кислых рефлюксов (эпизодов снижения рН в пищеводе ниже 4,0) за 24 часа составило 43, а число щелочных рефлюксов (эпизодов повышения рН выше 7,0, совпавших по времени с горькой отрыжкой, по данным дневника) — 25, что в сумме значительно превышало норму (общее число рефлюксов в норме 46,9). Самый продолжительный кислый рефлюкс длился 9 мин 20 с, щелочной — 24 мин 5 с. С учетом клиники, данных ЭГДС был установлен окончательный диагноз: ГЭРБ. Удивительным оказался тот факт, что кислые рефлюксы никак не отмечались пациенткой, а в виде жжения за грудиной ощущались щелочные рефлюксы — забросы в пищевод желчи. Однако в 20 ч 36 мин пациентка отметила сильный приступ сухого кашля, который возник в покое в положении сидя и по времени совпал с максимальной частотой сердечных сокращений — 133 уд/мин по данным мониторирования ЭКГ и кислым желудочно­пищеводным рефлюксом (рН в нижней трети пищевода 3,2).

Итак, в данном случае метод одновременного рН­ и ЭКГ­мониторирования помог определить у пациентки причину жжения за грудиной. Это оказалась вовсе не ишемия миокарда, а щелочной гастроэзофагеальный рефлюкс — заброс в пищевод желчи, и прием нитросорбида (как это делала пациентка) в таком случае явно нецелесообразен и даже вреден, так как нитраты оказывают расслабляющее влияние на гладкую мускулатуру нижнего пищеводного сфинктера, что увеличивает число и длительность рефлюксов. Коррекция медикаментозной терапии у данной пациентки, проведенная с учетом полученной информации, привела к довольно скорому и значительному улучшению ее самочувствия.

Второй клинический случай, который описан ниже, не менее интересен, хотя при обследовании этого пациента ответы были получены далеко не на все интересующие нас вопросы.

Больной Г., 31 год, поступил в гастроэнтерологическое отделение Воронежского базового военного госпиталя с жалобами на сжимающие боли за грудиной, возникающие при длительном голоде и примерно через 1 час после приема пищи и усиливающиеся в положении лежа. Подобные боли беспокоили пациента и при эмоциональной нагрузке. Кроме того, пациент периодически отмечал небольшую изжогу. Вышеуказанные жалобы появились около четырех месяцев назад, с течением времени боли в грудной клетке все больше беспокоили пациента, что побудило его обратиться за медицинской помощью.

Врач части направил его на обследование в кардиологическое отделение госпиталя, где кардиальное происхождение торакалгий было исключено. С учетом связи времени возникновения болей с приемом пищи и наличия изжоги пациенту было рекомендовано обследование в гастроэнтерологическом отделении.

Объективный статус: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Рост — 178 см, вес — 72 кг. Грудная клетка правильной формы, ЧДД — 16 в 1 минуту. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс — 72 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД — 120/70 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативно тоны сердца ясные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, глубокая пальпация в эпигастрии слабо болезненна. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Общеклинические анализы крови, мочи, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, глюкоза, амилаза, холестерин) в пределах нормы. ЭКГ: ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС. Рентгенография органов грудной клетки не выявила патологических изменений в легких или средостении. При ЭГДС: пищевод равномерно перистальтирует, слизистая его розовая, кардия смыкается. Желудок содержит умеренное количество слизи, желчь, слизистая его гиперемирована, отечна. Антрально­пилорический отдел и угол желудка формируются правильно. Привратник круглый, смыкается. Луковица двенадцатиперстной кишки расправляется полностью, слизистая ее незначительно гиперемирована, отечна. Просвет залуковичных отделов, область большого дуоденального сосочка не изменены. Методом цитологического исследования отпечатков слизистой желудка Н.pylori не обнаружено, гистологическое исследование биоптата слизистой желудка выявило признаки хронического слабо активного поверхностного гастрита. При УЗИ печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка без структурных и патологических изменений. Выполнена рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастированием бариевой взвесью: акт глотания не изменен, пищевод свободно проходим, желудок натощак пуст, складки слизистой несколько утолщены, в положении по Тренделенбургу признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не выявлено.

При обследовании в условиях кардиологического отделения пациенту была выполнена велоэргометрическая проба для исключения скрытой коронарной недостаточности: нагрузка пороговая, реакция на физическую нагрузку физиологическая, толерантность к нагрузке высокая, проба отрицательная. По результатам ЭГДС и гистологического исследования у больного был диагностирован хронический гастрит в стадии обострения и назначена антисекреторная и антацидная терапия. Последовавшее за этим уменьшение болей в загрудинной области дало возможность заподозрить у пациента ГЭРБ. Для того чтобы установить этот диагноз и окончательно исключить кардиальное происхождение болей в грудной клетке, больному было проведено одновременное суточное рН­ и ЭКГ­мониторирование. Результаты суточного мониторирования ЭКГ: синусовый ритм, средняя ЧСС составила 72 в 1 минуту, минимальная — 44 в 1 минуту наблюдалась в 5.46 во время сна, максимальная — 143 — при физической нагрузке (подтягивание на турнике). Зарегистрировано 6 желудочковых экстрасистол и одна наджелудочковая, которые, по данным дневника, не ощущались пациентом. Ишемических изменений сегмента ST не выявлено. Таким образом, боли, которые пациент неоднократно отмечал в день исследования, не сопровождались какими­либо изменениями на ЭКГ. Но данным суточной рН­метрии у пациента диагностированы нормацидность, непрерывное кислотообразование. Расшифровка значений рН в пищеводе: средний рН составил 5,9, максимальное значение — 7,3, минимальное — 0,3. Практически все показатели: общее время рН меньше 4, время «стоя» и время «лежа» с рН меньше 4, общее число рефлюксов, число рефлюксов длительностью более 5 минут — не превышали установленную норму. Итак, по результатам 24­часовой рН­метрии ГЭРБ была исключена у данного пациента.

При тщательном сопоставлении дневника с рН­граммой пациента было отмечено, что боли в грудной клетке непосредственно не связаны по времени с эпизодами уменьшения рН в нижней трети пищевода ниже 4, то есть с классическими желудочно­пищеводными рефлюксами. Однако большинство эпизодов торакалгии возникли на фоне рН в пищеводе ниже нормального показателя — 6,0.

На основании этого факта, а также с учетом хорошего эффекта от антисекреторной терапии был сделан вывод, что, возможно, у данного пациента имеет место гиперсенсибилизация хеморецепторов нижней трети пищевода и малейшее отклонение кислотности от нормы вызывает у него тягостные ощущения в виде сжимающих болей за грудиной. Не исключено также наличие у него спастической дискинезии пищевода, которая, по литературным данным, также может проявляться давящими, сжимающими и даже жгучими болями за грудиной. Пациенту были назначены прием антацидов по требованию и спазмолитическая и седативная терапия коротким курсом.

На фоне лечения он отметил значительное улучшение самочувствия, боли в груди практически исчезли.

Описанные клинические случаи наглядно показывают важность дифференциальной диагностики болей за грудиной и тщательного поиска их причины для назначения адекватного медикаментозного лечения.