Журнал «Медицина неотложных состояний» 1 (40) 2012

Наши — лучше всех!

В.И. Куцевляк

Эффективность липидных эмульсий, образно названных «серебряной пулей» для лечения интоксикации местными анестетиками, привела к включению их в протокол Американского общества анестезиологов [1] и проект украинского протокола, опубликованный в этом [2] и другом [3] журналах. Перед врачами, применяющими высокие дозы местных анестетиков (особенно при эпидуральной анестезии и блокадах нервов и сплетений), встал естественный вопрос: какую именно эмульсию следует иметь на своем рабочем месте на случай тяжелой системной токсической реакции, чреватой летальным исходом?

В анестезиологических протоколах, американском [1] и проекте украинского [2], сказано: «В настоящее время нет доказательств преимуществ одних препаратов перед другими». В то же время в рекомендациях Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association), посвященных остановке сердца в особых ситуациях [4], указана эмульсия с длинноцепочечными триглицеридами, примером которой является Интралипид.

В пользу Интралипида говорили два соображения. Во­первых, отсутствие в его составе натрия олеата, теоретически способного вызвать острое повреждение легких после болюсного введения (впрочем, такое повреждение от доз, применяемых в клинике, пока что никем не доказано). Во­вторых, анестезиологи из Парижа [5] показали в эксперименте in vitro, что из буферированного солевого раствора (с натрия хлоридом, натрия фосфатом и кальция хлоридом) Интралипид экстрагирует местные анестетики лучше, чем Медиалипид (аналог Липофундина, содержащий пополам длинно­ и среднецепочечные триглицериды). Поэтому в большинстве зарубежных сообщений о «липидном спасении» говорится об Интралипиде: именно его держат на рабочих местах на случай интоксикации местным анестетиком.

На украинском рынке всем анестезиологам известны два препарата жировых эмульсий: длинноцепочечный Intralipid (производитель — Fresenius Kabi, Швеция) и смешанный (длинно­ и среднецепочечный) Lipofundin MCT/LCT (производитель — B.Braun Melsungen AG, Германия), более дешевый и доступный. Не удивительно, что в описанных случаях своевременного устранения интоксикации бупивакаином и ропивакаином [6], лидокаином и артикаином [7] украинские анестезиологи применяли Липофундин. При этом львовские коллеги не только опубликовали свои случаи в украинском журнале [7], но и сообщили о них на Международном съезде Польского общества анестезиологии и интенсивной терапии [8], а на удивленные вопросы поляков отвечали по­нашему: «Что было, тем и спасали». И одесситы, и львовяне начинали лечить интоксикацию при первых ее проявлениях капельным (а не болюсным) введением эмульсии и, таким образом, не выходили за рамки инструкции по применению препарата. Таким образом, и овцы (пациенты) были целы, и волки (юристы) если и не будут сыты, то не найдут, к чему придраться. Однако, по возможности, в разных анестезиологических отделениях наши врачи стараются приобрести Интралипид, популярный за рубежом.

И вот в февральском номере американского журнала Anesthesiology за 2012 год опубликована работа сотрудников кафедры лабораторной медицины (с участием профессора кафедры анестезиологии) из Сан­Франциско [9]. Справедливо усомнившись в адекватности экспериментальной модели парижских авторов [5], поскольку экстракция жиром местного анестетика из солевого раствора должна отличаться от экстракции из кровяной плазмы с большим количеством белка (с ним связывается 77 % мепивакаина, 92 % бупивакаина и 94 % ропивакаина), они сравнили экстракцию местных анестетиков липидными эмульсиями (в концентрациях, наблюдаемых в клинике) из сыворотки человеческой крови. Приводим полный перевод резюме этой работы.

Смешанная (длинно­ и среднецепочечная) триглицеридная липидная эмульсия извлекает местный анестетик из человеческой сыворотки эффективнее, чем длинноцепочечная

Инфузия липидных эмульсий устраняет кардио­токсичность местных анестетиков. Преобладающим эффектом, по­видимому, является «липидное смывание». Наше исследование in vitro определяло степень, в какой Intralipid^® (Fresenius Kabi, Упсала, Швеция) и Lipofundin^® (B.Braun Melsungen AG, Мельзунген, Германия) секвестрируют анестетики из сыворотки, и меняется ли это с изменением рН. Методы. Бупивакаин, ропивакаин и мепивакаин добавлялись к человеческой сыворотке без медикаментов (рН 7,4) до концентрации 10 мкг/мл. Добавлялись эти липидные эмульсии, и эта смесь встряхивалась и инкубировалась при 37 °C. Липид удалялся ультрацентрифугированием, затем определялось количество медикамента, оставшегося в сыворотке. Результаты. Lipofundin^® экстрагировал все три анестетика в большей степени, чем Intralipid^® (34,7 и 22,3 % для бупивакаина, 25,8 и 16,5 % для ропивакаина, 7,3 и 4,7 % для мепивакаина). При увеличении концентрации как бупивакаина, так и липида возрастала экстракция бупивакаина из сыворотки. Сдвиг рН до 6,9 не оказывал статистически значимого эффекта на долю секвестрированного бупивакаина. Выводы. Бупивакаин, ропивакаин и мепивакаин секвестрировались в степени, соответствующей их константам разделения октанол/вода (logP). В отличие от предыдущих исследований экстракции липидами из буферированных растворов эмульсия, содержащая по 50 % средне­ и длинноцепочечных триглицеридов, экстрагировала местные анестетики из человеческой сыворотки в большей степени, чем эмульсия, содержащая исключительно длинноцепочечные триглицериды, ставя под вопрос последние рекомендации по сердечной реанимации при интоксикации местным анестетиком, в которых указаны длинноцепочечные триглицериды. Современные данные также не поддерживают последние рекомендации отсрочивать их введение до нормализации рН.

Упомянутая в этом резюме величина logP (константа разделения) отражает соотношение растворимости вещества в октаноле и воде, его гидрофобность (logP = 3,4; 2,9 и 1,9 для бупивакаина, ропивакаина и мепивакаина соответственно), то есть местный анестетик секвестрировался в капельках жира тем лучше, чем более липофильным он был. Интереснее для нас то, что Липофундин экстрагировал из сыворотки крови все три анестетика в полтора раза лучше, чем Интралипид.

Выходит, что если начинать инфузию жировой эмульсии при первых проявлениях интоксикации (следует полагать, всем известных [2, 3]), не дожидаясь остановки сердца, требующей болюсного введения, то более дешевый и доступный Липофундин лучше Интралипида? И нашим анестезиологам нечего стыдиться, а можно публиковать свои результаты в англоязычных журналах и на сайте «липидного спасения» [10]?

Правда, остается открытым другой вопрос: можно ли вводить Липофундин болюсом при остановке сердца вследствие интоксикации местным анестетиком? Будем ждать следующих зарубежных публикаций. Своих остановок сердца нам не надо!