Международный неврологический журнал 2(2) 2005

Открыл симпозиум академик Маньковский Н.Б., который пожелал собравшимся плодотворной, творческой работы. В частности, Никита Борисович в своем выступлении подчеркнул следующее:

— Лечение болезни Паркинсона (БП) — проблема важная и актуальная не только для неврологов и психиатров, но и для физиологов и врачей других специальностей. Болезнь Паркинсона не только медицинская, но и социальная проблема, т.к. на ее решение государство тратит огромные суммы денег. Кроме того, это проблема международная, нет в мире такой страны, которую бы это заболевание обошло стороной.

Центр проблем болезни Паркинсона, который уже много лет работает на базе Института геронтологии АМН Украины, ведет большую работу по решению этой проблемы. На сегодняшний день имеются хорошие наработки в этой области. Борьба с этим недугом, который, к сожалению, имеет тенденцию к постоянному росту, должна быть общей. Подобного рода симпозиумы важны своей информативностью и возможностью обмена мнениями между учеными и практикующими врачами.

Дирк Бремен, доктор медицинских наук, доктор фармацевтических наук, бренд-менеджер Орион Корпорейшн, ОРИОН ФАРМА, Финляндия «Новая идеология лечения болезни Паркинсона».

— Во всем мире БП страдают приблизительно 4 млн человек, из них 1,5 млн в США. К 2040 г. ожидается четырехкратное увеличение количества больных, что связано со старением населения. Естественно, для всех стран это, прежде всего, социально-экономическая проблема. Так, например, в США стоимость лечения БП для страны составляет 27 млрд долларов в год, рост этой суммы ожидается до 100 млрд долларов.

БП нельзя считать сугубо возрастным заболеванием. Существует множество причин возникновения этого заболевания. Но что точно известно на сегодняшний день — начало развития БП возникает, когда количество холинергических нейронов падает ниже 40-50%. При лечении леводопой раннюю и позднюю манифестацию этого заболевания объединяет наблюдающееся после 2-3-х лет приема этого препарата нарастание осложнения двигательной активности.

Основной причиной дискинезии при приеме леводопы является прогрессирующая дегенерация дофаминергических нейронов, остановить которую невозможно. С прогрессирующим уменьшением количества этих нейронов снижается буферная способность стриатума. Как только стриатум теряет способность служить буфером, сглаживающим пики и падения при приеме леводопы, возникает так называемый синдром «включения-выключения» («ON-OFF»). Чем дольше больной принимает леводопу, тем меньше у него становится продолжительность периода «включения».

Исходя из этой ситуации, возникает необходимость создания более совершенных лекарственных препаратов для лечения БП. И такой препарат был создан — это препарат СТАЛЕВО^®. Препарат представляет собой оптимальную комбинацию леводопы, карбидопы и энтакапона. Карбидопа и энтакапон, входящие в состав препарата СТАЛЕВО^®, ингибируют 2 основных фермента, участвующих в распаде леводопы (дофамин и 3-ОМД), т.о. значительно увеличивая биодоступность леводопы. Препарат создает более постоянную и продолжительную концентрацию леводопы в плазме крови, при этом значительно увеличивая период «ON».

СТАЛЕВО^® существенно улучшает показатели двигательной и повседневной активности по сравнению с традиционной терапией леводопой и, что не менее важно для пациента, безопасен и удобен в применении.

Карабань Ирина Николаевна — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник Института геронтологии АМН Украины, заведующая отделением экстрапирамидной патологии нервной системы с центром проблем болезни Паркинсона, выступила с обстоятельным докладом-лекцией «Болезнь Паркинсона — диагностика, клиника, патогенез». Интересно отметить наиболее важные моменты сообщения.

— По эпидемиологическим данным, распространенность БП в Украине составляет 120-180 тыс. человек в год.

БП — нейродегенеративное, многофакторное заболевание. Основными факторами риска развития БП являются: возрастная экстрапирамидная недостаточность, цереброваскулярная патология, психоэмоциональный стресс, нейротоксические факторы, действие лекарственных препаратов, инфекционные факторы, черепно-мозговые травмы и т.д. При постановке диагноза БП необходимо не только знать основные клинические симптомы заболевания, но также необходимо, чтобы больной находился под постоянным наблюдением врача, чтобы избежать ошибки в постановке диагноза. По статистике, приблизительно 80% пациентов можно поставить диагноз БП, остальные 20% — это симптоматические заболевания. Наиболее достоверным и информативным методом диагностики при этом заболевании является электромиография.

Для лечения БП врач должен выбрать индивидуальную схему с учетом выраженности отдельных симптомов болезни, степени функциональной дезадаптизации, а также наличия побочных эффектов терапии. Рационально подобранная схема лечения позволяет добиваться хороших результатов на протяжении длительного времени.

При лечении больного необходимо соблюдать принципы комплексной патогенетической терапии, который заключается в сочетанном воздействии лечебных средств на разные отделы головного мозга. Основной стратегией комплексной терапии должно быть не только лечение, но и ведение больного по жизни.

Московко С.П. — заведующий кафедрой нервных болезней Винницкого Национального медицинского университета «Новое во взглядах на нейродегенеративные заболевания ЦНС».

— Одним из морфологических признаков БП является наличие интронейрональных включений — это так называемые левиневрит и тельца Леви. Более 75% больных, которым при жизни был установлен диагноз БП, имеют такие включения. Прежде всего, в черной субстанции. Вместе с тем, часть людей, преимущественно старшего возраста, не проявляющих клинических признаков БП, имеют отдельные тельца Леви в своих нейронах, как в стволе мозга, так и в коре. Как диагностировать этих людей? Средней соматической фазой или это — случайная находка? Тельца Леви, рассеянные в небольшом количестве, присущи нормальному старению? Никто четкого ответа на этот вопрос не дал.

Несколько лет назад появилась теория Браака, который решился, основываясь на очень серьезных научных наблюдениях, сформулировать вторую гипотезу развития нейродегенерации.

Что такое тельца Леви? Это агрегаты α-динуклеина, или небольшого белка, приблизительно содержащего 140 аминокислот. В α-форме растворимого, но имеющего особую склонность присоединяться к мембранам концевых терминалей, там, где находятся везикулы, и к мембранам, богатым фосфолипидами. В норме этот динуклеин присутствует в наших клетках, но не во всех. Далеко не все нейроны имеют в своем составе α-динуклеин, а только избирательные нейроны, которые и оказываются пораженными при БП. Для того чтобы попасть в патологический процент, им нужно изначально иметь α-динуклеин. Это первое — избирательность поражения.

При каких-то обстоятельствах, до сих пор неизвестных, α-протеин переходит в β-форму. Он начинает агрегироваться с себе подобными молекулами и, вовлекая туда еще несколько других молекул, в конечном итоге образуется левиневрит и тельца Леви.

Наличие телец Леви еще не говорит о том, что клетка умерла. Оказывается, клетка может еще достаточно долго жить, неся в себе эту патологическую нагрузку, но свою функцию она уже не выполняет.

Короткоаксональные, проекционные нейроны и вставочные короткие нейроны устойчивы против патологии и в патологический процесс не вовлекаются. Немиелинизированные нейроны или слабо миелинизированные оказались избирательно ранимы. Самое интересное заключается в том, что проекционные нейроны с тонким немиелинизированным волокном расположены не только в черной субстанции. Они оказываются расположенными абсолютно в разных частях нервной системы. Этот патологический процесс на сегодняшний день принято называть — «Levy-body-pathology». Это патология телец Леви.

Необходимо выделить несколько моментов. Первое — патология телец Леви в широком смысле стартует с двух мест — это дорзальное ядро n. Vagus в продолговатом мозге и второе место — обонятельная луковица b. Olfactorius. Поэтому уже давно наблюдается при начальных стадиях заболевания БП ослабление обоняния и развитие различных вегетативных расстройств.

Охват следующих структур идет непрерывно и необратимо. На 3-4 стадиях процесс достигает среднего мозга, охватывает черную субстанцию, одновременно проходя в полушариях. 5-6 стадии — это фул-процесс, который охватил уже весь мозг.

Самое интересное, что установил Браак, — процесс дегенерации идет в обратном направлении процесса миелинезации в онтогенезе.

Таким образом, процессы эволюции и инволюции идут в абсолютно противоположных направлениях, повторяя в мельчайших деталях друг друга, — это сомнения не вызывает.

Артемьев Д.В., кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова «Патогенетическое лечение болезни Паркинсона».

— По данным многолетних исследований БП можно отметить, что самые начальные, умеренно выраженные проявления этого заболевания наблюдаются лишь тогда, когда уже половина нейронов черной субстанции безвозвратно погибли. Поэтому вероятно, что сама болезнь начинается минимум за 7-8 лет до того, как появились первые клинические проявления. Возможно, и гораздо раньше. На более поздних стадиях заболевания к гибели дофаминергических нейронов присоединяется дисфункция и гибель нейронов других систем — норадренергических и серотонинергических. Поэтому болезнь имеет все более новые симптомы. В том числе резистентность к терапии дофаминергическими препаратами.

Осложнения, связанные с дискинезией, появляются, как правило, когда лишь 10% нейронов осталось в функционирующем состоянии. Данные осложнения являются не столько расплатой за применение препаратов леводопы, сколько расплатой, к сожалению, за естественное течение болезни.

Существует целый спектр необходимых мероприятий при лечении БП. Самой перспективной, но и самой сложной на сегодняшний день является проблема нейропротекции, т.е. попытка если не затормозить, то хотя бы замедлить темпы гибели нейронов черной субстанции и других популяций.

Наиболее эффективной задачей остается пока что симптоматическое лечение, направленное на уменьшение внешних проявлений. Выполняя эту задачу, врач должен подумать, как наиболее рационально построить лекарственную схему, чтобы предупредить побочные эффекты, связанные с длительным применением дофаминергических препаратов. Бесспорно, помимо медикаментозной терапии, крайне важна социальная реабилитация таких больных. В более тяжелых случаях приходится прибегать к нейрохирургическому лечению.

Еще одна возможность улучшить клиническое состояние пациентов с БП — это уменьшить обратный захват дофамина. Лишь 20% дофамина, который попадает в синаптическую щель в полосатом теле, действует на дофаминовые рецепторы. Большая его часть подвергается обратному захвату. Поэтому этот путь теоретически кажется очень перспективным.

К сожалению, с течением болезни все большее количество нейронов погибает и соответственно, уже нет структур, выделяющих дофамин, т.е. речь уже не идет об обратном захвате. Необходимо напрямую стимулировать дофаминовые рецепторы, что делает, в частности, леводопа.

На сегодняшний день препараты леводопы являются «золотым стандартом» лечения БП. До 70-х годов, до введения препаратов леводопы в клиническую практику, смертность пациентов была в 3 раза выше, чем сегодня, а продолжительность жизни больных БП составляла 7-8 лет. На сегодняшний день продолжительность жизни таких пациентов составляет в среднем 15 лет. Умирают больные чаще всего от осложнений, связанных с БП — обездвиженность, падения и т.д.

Сегодня, благодаря оригинальной разработке компании «ОРИОН» — энтакапона, который усиливает и продлевает клинический ответ на каждую дозу леводопы, оптимизирует терапию леводопой и минимизирует ее побочные эффекты, создан качественно новый препарат для лечения БП — СТАЛЕВО^®. Это комбинированный препарат, включающий леводопу, карбидопу и энтакапон.

Применение СТАЛЕВО^® позволяет улучшить качество жизни пациентов с БП, и делает препарат выдающимся достижением в лечении этой патологии. Уникальные свойства энтакапона в комбинации с леводопой делают СТАЛЕВО^® базовым препаратом в лечении БП и знаменуют появление нового поколения препаратов для лечения болезни Паркинсона.

СТАЛЕВО^® стремительно входит в клиническую практику в мире, замещая существующие стандартные комбинации леводопы и карбидопы. В 2001 году в США терапия комбинацией леводопа, ингибитор ДДК, ингибитор КОМТ, была признана базовой в терапии болезни Паркинсона. В 2003 году препарат получил одобрение в США и ЕС, а в конце 2004 г. — получил регистрацию в Украине.

Подготовила И. Исаечкина