Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (04) 2011

Остеопороз — распространенное системное заболевание скелета, которое характеризуется снижением прочности костной ткани, нарушением ее микроархитектуры с последующим увеличением риска переломов. Заболевание преимущественно поражает женщин пожилого возраста, что обусловлено потерей костной массы вследствие дефицита эстрогенов в данный возрастной период. Почти у каждой третьей женщины в возрасте 65 лет и старше наблюдается как минимум один остеопоротический перелом костей. Только в США остеопороз ежегодно обусловливает возникновение 250 000 переломов бедренной кости, 250 000 переломов костей предплечья и 700 000–750 000 вертебральных переломов [1, 2]. Остеопоротические переломы существенно влияют на заболеваемость и смертность. Так, вследствие переломов бедренной кости средняя продолжительность жизни уменьшается на 12–15 % [1–3].

Структурно-функциональное состояние костной ткани зависит от множества факторов. Одной из основных детерминант прочности костной ткани и риска переломов является минеральная плотность костной ткани (МПКТ). В большинстве случаев МПКТ оценивают с помощью двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии (DXA) и конвертируют в  Т- и Z-показатель. Тем не менее использование данной методики в клинической практике имеет ряд ограничений. Одним из основных является значительная зона «перекрытия» у лиц, у которых развиваются переломы, и у которых не возникают. На сегодняшний день частично данный вопрос решается Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в исследованиях, посвященных изучению факторов риска развития остеопороза (http://www.shef.ac.uk/FRAX/). Другим огра­ничением использования МПКТ является диспропорциональная оценка кортикального слоя кости в зависимости от обследуемого участка с помощью DXA и, соответственно, отличия обмена костной ткани в изучаемых зонах. Значимым ограничением использования МПКТ является также то, что достоверные изменения показателя под влиянием лечения или возраста можно оценить по прошествии длительного времени (обычно годы). Обмен же в трабекулярной костной ткани происходит значительно быстрее (в 8 раз выше по сравнению с кортикальной). В связи с этим при оценивании микроархитектуры трабекулярной кости увеличиваются точность и чувствительность оценки качества костной ткани в клинической практике. Структуру трабекулярной кости можно оценить либо с использованием магнитно-резонансной томографии с высокой разрешимостью, либо с помощью послойной компьютерной томографии, но обе эти методики являются дорогостоящими и не всегда доступны в клинической практике [4–7].

Данные, представленные выше, свидетельствуют о значительной распространенности остеопороза. Особенно важным является диагностировать остеопороз до наступления перелома. При этом необходимо оценивать не одну детерминанту прочности костной ткани, а влияние целого ряда факторов. В данном направлении на сегодняшний день активно работает недавно созданная компания Med-Imaps (Бордо, Франция, 2006 г.). В состав компании вошли специалисты по денситометрии и изучению микроархитектуры костной ткани. Основными направлениями компании являются анализ изображений и разработка программного обеспечения. В 2006 году компанией запатентована новая методика TBS iNsight для ежедневной клинической практики. Пакет программного обеспечения устанавливается на персональных компьютерах остеоденситометров (GE Healthcare — Lunar и Hologic) для оценки микроархитектуры трабекулярной костной ткани на денситометрических изображениях поясничного отдела позвоночника (L1-L4). С помощью отмеченной методики определяется показатель качества трабекулярной костной ткани (Trabecular Bone Score — TBS). Анализ показателя основан на вариации серых оттенков и амплитуде плотности пикселей рентгеновского изображения (http://www.med-imaps.com). Преимущества использования методики TBS следующие: результат легко интерпретируется, нет необходимости в дополнительных обследованиях (10 секунд), возможна ретроспективная оценка денситограмм поясничного отдела позвоночника. Также в исследовании B. Rabier и соавт. установлено, что при комбинированной оценке МПКТ и показателя TBS у женщин в постменопаузальном периоде увеличиваются специфичность (+ 16,7 %; p = 0,0037) и чувствительность (+ 19,1 %; p = 0,0526) диагностики нарушений структурно-функционального состояния костной ткани, чем при использовании только МПКТ (61,9 %) [6].

Оценка возможностей показателя качества трабекулярной костной ткани проведена на базе Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза.

Цель исследования: оценить показатель оценки качества трабекулярной костной ткани, а также показатели жировой и обезжиренной массы у женщин в зависимости от возраста, от минеральной плотности костной ткани и наличия низко­энергетических переломов в анамнезе.

Материалы и методы

Нами был проведен ретроспективный анализ данных пациентов Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза (январь 2009 — октябрь 2011): 521 женщина в возрасте 40–79 лет (средний возраст 55,0 ± 0,3 года; средний рост 1,634 ± 0,300 м; средняя масса 73,5 ± 0,6 кг). В зависимости от возраста пациентки были распределены на группы:  40–49 лет (n = 95), 50–59 лет (n = 331), 60–69 лет (n = 71),  70–79 лет (n = 24).

На первом этапе исследования нами проведена оценка структурно-функционального состояния костной ткани у практически здоровых женщин с показателями МПКТ в пределах возрастной нормы и без переломов в анамнезе (n = 176, средний возраст 53,4 ± 0,6 года; средний рост 1,635 ±  0,500 м; средняя масса 80,4 ± 1,1 кг). При последующем анализе пациентки были распределены на группы в зависимости от показателей минеральной плотности костной ткани согласно критериям ВОЗ (1994) и наличия низкоэнергетических переломов в анамнезе: 1) пациентки с МПКТ в пределах возрастной нормы, без переломов в анамнезе (n = 178); 2) пациентки с МПКТ в пределах возрастной нормы и переломами в анамнезе (n = 92); 3) пациентки с остеопенией, без переломов в анамнезе (n = 108); 4) пациентки с остеопенией и переломами в анамнезе (n = 80); 5) пациентки с постменопаузальным остеопорозом и без переломов в анамнезе (n = 24); 6) пациентки с постменопаузальным остеопорозом и переломами в анамнезе (n = 39). Показатель качества трабекулярной костной ткани (TBS (L1-L4)), минеральную плотность костной ткани на уровне всего скелета, поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости, а также показатели жировой и обезжиренной массы оценивали с использованием двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии (Рrodigy, GE). Статистический анализ проводили с использованием программы Statistica 6.0. Использовали однофакторный дисперсионный анализ ANOVA с поправкой Шеффе.

Результаты и их обсуждение

У женщин с показателями структурно-функционального состояния в пределах возрастной нормы и без переломов в анамнезе МПКТ на уровне поясничного отдела позвоночника (L1-L4) достоверно повышалась в зависимости от возраста: 40–49 лет — 1,126 ± 0,015 г/см2;  50–59 лет — 1,234 ± 0,013 г/см2; 60–69 лет — 1,343 ± 0,053 г/см2;  70–79 лет — 1,348 ± 0,100 г/см2; F = 4,04; p = 0,008 (рис. 1).

 Достоверных отличий показателей МПКТ на уровне шейки бедренной кости не выявлено. Полученные данные можно объяснить повышением частоты дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника с возрастом.

Установлено достоверное снижение показателя TBS (L1-L4) у женщин с возрастом: 40–49 лет — 1,334 ± ± 0,016 мм–1; 50–59 лет — 1,289 ± 0,013 мм–1; 60–69 лет — 1,194 ± 0,034 мм–1; 70–79 лет — 1,205 ± 0,050 мм–1; F = 6,56; p = 0,0003 (рис. 2).

При последующем анализе с использованием критерия Шеффе была проведена оценка МПКТ, показателя TBS, а также жировой и обезжиренной массы в зависимости от структурно-функционального состояния костной ткани и наличия низкоэнергетических переломов в анамнезе.

Выявлены достоверные отличия показателя качества трабекулярной костной ткани у женщин без нарушений структурно-функционального состояния костной ткани без низкоэнергетических переломов в анамнезе по сравнению с женщинами страдающими системной остеопенией и остеопорозом (рис. 3).

Показатели жировой и обезжиренной массы достоверно не отличались у женщин без структурно-функциональных нарушений костной ткани и у женщин с системным остеопорозом в зависимости от переломов в анамнезе. При этом установлены достоверные отличия показателей жировой (F = 8,3; p < 0,00) и обезжиренной (F = 9,6; p < 0,00) массы между представленными группами пациенток.

Достоверная корреляционная взаимосвязь выявлена между показателем TBS (L1-L4) и возрастом, жировой и обезжиренной массой:

— TBS = 1,64 – 0,007 х Возраст = –0,34; t = 4,41; p = 0,00002;

— TBS = 1,47 – 0,000005 х Жировая масса (г); r = –0,37; t = 4,86; p = 0,000003;

— TBS = 1,90 – 0,00001 х Обезжиренная масса (г); r = –0,59; t = 8,98; p < 0,000.

Тесная корреляционная связь между показателями TBS и обезжиренной массы свидетельствует о взаимо­связи качества трабекулярной костной ткани и состояния мышечной массы.

Достоверной взаимосвязи между TBS и МПКТ не выявлено:

— TBS = 1,36 – 0,05 х МПКТ (L1-L4); r = –0,05; t = 0,66; p = 0,5;

— TBS = 1,53 – 0,22 х МПКТ (шейка бедренной кости); r = –0,16; t = 1,94; p = 0,05.

Таким образом, показатель качества трабекулярной костной ткани является независимым показателем в оценке ее прочности.

Заключение

Показатель качества трабекулярной костной ткани достоверно снижается с возрастом. Не получено достоверных отличий показателя TBS в зависимости от распределения пациенток согласно критериям ВОЗ по минеральной плотности костной ткани. Установлена достоверная корреляционная связь между показателями TBS и обезжиренной массы. Показатель качества трабекулярной костной ткани является независимым, имеет важную диагностическую ценность в оценке структурно-функционального состояния костной ткани. Установлены достоверно более низкие показатели минеральной плотности костной ткани, жировой и обезжиренной массы тела в группе пациенток, страдающих остеопорозом, по сравнению с женщинами без нарушений структурно-функционального состояния костной ткани.