Международный неврологический журнал 1(1) 2005

Хорошо известно, что детская эпилепсия характеризуется различными клиническими и электроэнцефалогическими признаками, которые отражают изменения, связанные с половым созреванием растущего ребенка.

ЭЭГ детей тоже имеет различные характеристики. Первой является ее примечательный подростковый аспект. Соответственно, показания детской ЭЭГ требуют понимания возрастного развития ЭЭГ. Во-вторых, она обладает более высокой степенью выявляемости аномалий, чем ЭЭГ взрослого человека. Поэтому ее диагностическая ценность также высока и для детской эпилепсии.

У детей-эпилептиков эпилептические разряды четко различались даже на интериктальных кривых, а степень их выявляемости доходила до 85,6% (даже при первичном обследовании). Повторные обследования доводили этот показатель до 100%. Адекватный отбор методов обследования способствует высокому уровню выявляемости. А именно, я хотел бы подчеркнуть значение записей сна, в частности легкого сна. Так как вызванный сон быстро становится глубже и имеет более короткие записи кривых легкого сна, желательно сделать записи естественного сна. При детской эпилепсии эпилептические разряды на ЭЭГ отражают лечебный процесс.

С другой стороны, при взрослой эпилепсии плохая клинико-электрическая корреляция из-за низкого уровня выявления эпилептических разрядов снижает клиническую полезность ЭЭГ.

Эти факты поддерживают ту точку зрения, что данные ЭЭГ могут быть тесно связаны с диагнозом, лечением и прогнозом при детской эпилепсии. Поэтому данные ЭЭГ имеют высокую клиническую ценность, особенно при детской эпилепсии.

В последнее время точная классификация эписиндрома считается фудаментальной для диагноза, прогноза и лечения эпилепсии. Синдром эпилепсии является клинико-электрической формой, поэтому данные ЭЭГ практически важны для адекватного лечения эпилепсии.

Соответственно, глубокое знание ЭЭГ необходимо врачу для лечения больных с эпилепсией. Интерпретировать данные детской ЭЭГ сложно из-за изменений в ней, вызванных ростом больного.

Сейчас, чтобы представить данные ЭЭГ широкомасштабных эписиндромов у детей, я намереваюсь сосредоточить свое внимание на этих 3-х темах, относящихся к данным ЭЭГ о широкомасштабных синдромах эпилепсии у детей, потому что каждый синдром имеет свою ЭЭГ специфичность.

Так как эти эпилептические синдромы являются частью новых ЭЭГ проблем при эпилепсии, они позволяют нам сделать предположение о будущем развитии эпилептологии.

Прежде всего, упомянем синдром ESES, в основном состоящий из эпилепсии с непрерывными спайк-волнами во время медленного сна (эпилепсия с CSWS). Затем обсудим проблемы, касающиеся множественных независимых очагов спайков и тяжелой эпилепсии с MISF.

Среди неконвульсивных эпилептических статусов электрический эпилептический статус во время медленного сна (ESES) является особым патологическим состоянием, которое характеризуется почти непрерывными диффузными спайк-волнами во время сна, медленными волнами и наблюдается исключительно при детской эпилепсии.

Самыми яркими характеристиками ESES являются непрерывно появляющиеся разряды медленной спайк-волны во время медленной фазы сна, но чаще нет припадков или любого другого клинического проявления, соответствующего таким массивным эпилептическим разрядом. У подобных больных комплекс спайк-волн занимает 89% сна медленной волны.

Эпилепсия с CSWS является прототипом синдрома.

Клинически важна задержка умственного развития, вызванная персистенцией ESES.

Около 13% случаев были диагностированы как эпилепсия, только после выявления ESES при визите к врачу с жалобами на замедленное умственное развитие или гиперкинетическое поведенческое расстройство без всяких препятствующих эпилептических припадков.

Но у большинства этих больных ESES развивалось во время других препятствующих эпилептических припадков, принадлежащих к связанным с локализацией эпилепсии (примерно в 73% случаев) и к генерализованным эпилепсиям в 10% случаев.

Второй тип синдрома ESES — эпилепсия с неконвульсивным эпилетическим статусом с эпилетическим негативным миоклонусом (NSENM). Это новый синдром, который я предложил. В прошлом этих больных включали, вероятно, в форму эпилепсии с непрерывными спайк-волнами во время медленного сна. Но я уверен, что следует дифференцировать эти два синдрома из-за их явных клинических различий.

Я опишу один случай. У больного были фокальные моторные припадки в левой части лица и руки и GTC с 6-летнего возраста. Умственная отсталость была замечена с 7-ми лет 6-ти месяцев, когда на ЭЭГ были выявлены фокальные спайки с редкой генерализацией на записях пробуждения и ESES — во сне.

Вскоре, кроме парциальных моторных припадков, появились характерные кратковременные атонические эпизоды в состоянии просыпания. Продолжительность эпизодов очень краткая, она может составлять 200 м/сек или меньше. Их проявления состоят из сгибающихся или/и опускающихся вытянутых рук, почти полной неспособности удержать предмет в руке и почти падения. В этих эпизодах часто проявляется материализация преобладания левого полушария, они составляют эпилептический статус, появляющийся сотни раз в день, а именно через каждые несколько секунд или минут. Но когда больной лежит, их не видно, и они не «пальпируются». Во время такого состояния волевые движения немного снижаются, но нарушение сознания не наступает.

Интересно отметить, что также наблюдается легкое скоротечное моторное нарушение в левой руке. Клиническое течение сопровождалось колебаниями в обострении ESES, параллельными усилению умственной деградации.

Наконец, год спустя ESES и эпилептический статус были подавлены синтетическим ARTH-Z, а постоянный умственный дефект сохранился как остаточное явление .

Итак, основными клиническими симптомами этого состояния являются чрезвычайно частые короткие атонические эпизоды и умственная деградация.

Ни в одном случае нарушение сознания не наступало во время статуса с частыми атоническими эпизодами. ЭЭГ пробуждения показывает частое появление диффузных всплесков спайк-волны, генерализованных из кортикальных очагов. При засыпании увеличение эпилептических разрядов переходит в неправильные диффузные спайк-волны, с некоторыми фокальными признаками во время медленной фазы сна, подобно тому, что происходит при эпилепсии с CSWS.

В период ремиссии фокальные спайки, а именно средневисочные, роландовые или мультифокальные спайки обычно сохраняются, но диффузные генерализованные спайки-волны, вероятно, уменьшаются, если вообще выявляются.

Мы никогда не наблюдали негативных миоклонусов у наших больных с CSWS в узком смысле слова, частый негативный миоклонус является главной характеристикой при этом состоянии.

Вот почему я назвал это состояние неконвульсивным эпилептическим статусом, эпилептическим негативным миоклонусом в детстве (NSENM). Частый негативный миоклонус и транзиторные неврологические дефициты важны как точки дифференциации между эпилепсией с CSWS в строгом смысле слова и NSENM.

Третий тип – это атипичная доброкачественная парциальная эпилепсия (ABPE). Эта концепция была предложена как особый тип доброкачественной эпилепсии детства с центровисочными очагами спайков.

Этот синдром начинается в возрасте 2-6‑ти лет обычно с парциальными моторными припадками и дальнейшим развитием абсакса, миоклонических припадков и, особенно, атонических припадков. Хотя об этом не говорили, эти малые припадки, включая негативный миоклонус, часто так усиливаются, что начинают вызывать неконвульсивный эпилептический статус. Общей характеристикой этих 3-4 синдромов является ESES во время сна. Соответственно, разумно включить эти 3 синдрома в качестве ESES синдрома. Но наше длительное наблюдение за ними не выявило взаимных переходов между этими 3-мя синдромами. Индекс спайк-волны — самый высокий при эпилепсии с CSWS и самый низкий при ABPE.

Каждый из этих трех синдромов имеет свои собственные характеристики. Короткий атонический эпизод , т.е. негативный миоклонус, наблюдается при NSENM и ABPE как главный симптом. Интересно, что негативный миоклонус едва ли наблюдается при эпилепсии с CSWS, которая, как считается, имеет меньше кортикального влияния. Для его проявления, вероятно, требуется кортикальный фактор, который может быть в большей мере ответственным за NSENM и ABPE, а также субкортикальный фактор, ответственный за ESES. Эти данные сделают вклад в понимание негативного миоклонуса, чья патофизиология все еще неясна.

Среди характеристик 3-х типов заслуживает внимания присутствие или отсутствие умственной регрессии. Профессор Тассинари, первым списавший эпилепсию с CSWS, определил, что индекс спайк-волн составляет более 85% , а именно, время, уходящее на диффузионные спайк-волны из общей продолжительности сна медленной волны, должно превышать 85%. Но в определении синдрома ILAE за 1989 г. этот вопрос не рассматривался.

Д-р Тассинари подчеркнул, что описание этого синдрома станет яснее, если определить, что он выше 85%.

Эта проблема была исследована у наших больных. Долгосрочное наблюдение за умственным прогнозом у 14 больных с нормальным IQ при первом визите показало, что все больные с индексом спайк-волны более 85% имели IQ ниже 85 во время наблюдения. С другой стороны, ни один из тех больных, чей индекс спайк-волны был менее 50%, не имел IQ ниже 85.

С учетом корреляции между продолжительностью ESES и умственным прогнозом ни один из больных с персистенцией ESES менее двух лет не имел IQ ниже 85, но больные с его персистенцией свыше 2‑х лет продемонстрировали регрессию IQ.

Это показывает, что умственная деградация может стать понятной при большой корреляции между индексом спайк-волны ESES и его более длительной персистенцией. Эти данные позволяют предположить, что очень важно как можно скорее подавить ESES.

Касательно прогнозов. Хотя эти 3 типа сначала обычно не купируются, а диффузные спайк-волны персистируют на протяжении более года, то появляясь, то опять исчезая, к возрасту примерно 15 лет они исчезают у всех больных. Время существования этого синдрома колебалось от возраста 4-х до 15-ти лет. Таким образом, он носил сильный характер возрастного подросткового заболевания.

Итак, прогнозы припадков и ЭЭГ могут быть хорошими. Но прогноз умственного развития не всегда хороший, исключая ABPE.

Наконец, я хотел бы сказать, что в области неконвульсивного эпилептического статуса много интересных проблем еще только предстоит решить, хотел бы еще подчеркнуть важность для диагноза предполагаемых случаев заболевания выполнения длительных записей ЭЭГ глубокого сна.

Как очень уместно заметил профессор Такассари: «Его могут попробовать на вкус врачи с хорошим нюхом и острым интересом к ЭЭГ во время сна, особенно глубокого сна у детей».

Сейчас я буду говорить о «множественных независимых очагах спайков» (MISF) на ЭЭГ и эпилепсии, особо остановлюсь на «на тяжелой эпилепсии MISF» как новой эпилептической энцефалопатии, открывающей перспективы развития клинической эпилептологии.

ЭЭГ картина MISF характеризуется эпилептиформными разрядами (спайки, острые волны или то и другое), которые исходят, по крайней мере, из трех несоприкасающихся положений электрода с минимум одним очагом в каждом полушарии.

MISF при детской эпилепсии наблюдаются довольно часто. Большинство из них клинически сопровождаются фокальными припадками, а именно, парциальной эпилепсией с MISF. Однако SE-MISF дает генерализованные припадки, которые чрезвычайно плохо купируются. Это и составляет ее полное отличие от парциальной эпилепсии, при которой наблюдаются множественные независимые очаги спайков.

После первого сообщения д-ров Норейга-Санчеса и Марканда в 1976 г. появилось еще несколько работ, включая работу д-ра Блюма. Но в них не рассматривалась концепция специфического и определенного эпилептического синдрома. Его клиническая значимость еще полностью не признана даже в области эпилептологии.

С другой стороны, в 1990-х годах я заметил, что группа эпилептических больных с MISF на ЭЭГ и клинически генерализованными малыми припадками, особенно с тоническими спазмами, напоминающие таковые при LGS, составляет специфический клинико-электрический синдром. Все больные не поддавались лечению ни одним из имеющихся тогда способов.

Я назвал этот клинико-электрический синдром «тяжелой эпилепсией со множественными независимыми очагами спайков» (SE-MISF). И недавно был предложен термин «синдром Марканда-Блюма-Охтахара».

Я определил SE-MISF как эпилепсию с «тремя или более независимыми очагами спайков в обоих полушариях» на ЭЭГ и «генерализованными малыми припадками».

Этот тип эпилепсии характеризуется генерализованными припадками в основном моноприпадного типа, высокой частотой припадков и трудноизлечимостью, частым сочетанием с задержкой умственного развития и диффузными церебральными поражениями различных неспецифических этиологий пренатального, перинатального и постнатального происхождения.

Их психомоторный прогноз был очень плохим.

Среди больных с MISF можно выделить две клинические группы.

Одна группа тяжелой эпилепсии обычно с генерализованными припадками, т.е. группа SE-MISF, другая — более легкого типа в основном с парциальными припадками, т.е. «парциальной эпилепсии с MISF». Но симптомы в последней группе изменчивые, поэтому эта группа не образует особого эпилептического синдрома.

Также важно дифференцировать эти две группы больных с MISF по клиническим проявлениям припадка.

Хочу подчеркнуть, что в клиническом течении перехода из одной группы в другую не происходит.

Что касается лечения, то генерализованные малые припадки обычно очень резистентны к лечению антиэпилептическими препаратами. Более или менее эффективны вальпроат, бензодиазепины, вигабатрин, ламотридин, фенотоин или зонизамид.

Для большинства больных с SE-MISF прогноз в случае припадков очень плохой.

Примечательно, что у 11 (61%) из 18 больных с SE-MISF была возрастзависимая эпилептическая энцефалопатия до появления этого синдрома. Этот факт говорит о том, что этот синдром имеет тесную связь с возрастзависимыми эпилептическими энцефалопатиями при отсутствии перехода между разными формами парциальной эпилепсии.

Спайки, преимущественно возникающие из правого полушария, снижают десятки пространственных задач, а спайки из левого полушария — десятки вербальных.

Эти факты говорят о том, что термин «доброкачественная» следует употреблять очень осторожно. Говорят, что эпилептические разряды и связанные TCI могут быть подавлены эпилептическими припадками, что физиологическая польза от подавления TCI лекарством намного превышает вред обычно обратимого когнитивного нарушения, вызванного побочными эффектами лекарства.

В основном, эпилепсия — это функциональное заболевание. Соответственно, ее диагноз и лечение невозможны без ЭЭГ. Несмотря на нынешнюю популярность нейровизиализации в области неврологии, ЭЭГ сохраняет свою важность и независимость в диагностике, лечении и исследовании эпилепсии. Глубокое понимание ЭЭГ также очень важно для учреждения новых эпилептических синдромов.

Хочу подчеркнуть необходимость хорошей подготовки в чтении ЭЭГ для врачей, специализирующихся по эпилепсии.