Международный неврологический журнал 1(1) 2005

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. В Украине заболеваемость инсультом составляет 2,5-3 случая на 1000 населения в год, смертность — 1 случай на 1000 населения в год. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10000 населения. К труду возвращается 20% лиц, перенесших инсульт.

Высокий процент инвалидизации среди лиц, перенесших инсульт, определил актуальность проблемы нейрореабилитации этой категории больных [3, 7, 11]. Инсульт относится к возрастзависимым заболеваниям и развивается на фоне патологии других органов и систем (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хронический гепатохолецистит и др.), в связи с этим в системе реабилитации больных, перенесших инсульт, используется комплексный подход, предусматривающий применение препаратов с различными механизмами действия (ноотропные, вазоактивные, нейропротекторные и др.). Особое место в этой системе занимают ноотропные и цитопротекторные препараты [5, 6].

Ноотропы стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, улучшают передачу информации между полушариями, стимулируют метаболические процессы и улучшают церебральный кровоток, обладают выраженной антигипоксической активностью. Наиболее распространенным и изученным среди ноотропных препаратов является пирацетам — 2-оксо-1-пирролидинилацетамид, циклическая производная гаммааминомасляной кислоты (ГАМК), являющейся центральным тормозным нейромедиатором [2]. Механизм действия пирролидоновых ноотропных препаратов обусловлен влиянием на метаболические, биоэнергетические процессы в нервной клетке, повышением скорости оборота информационных макромолекул и активацией синтеза белка. Пирацетам вызывает усиление синтеза фосфолипидов и белка, необходимых для процессов памяти, активирует аденилатциклазу, катализирующую превращение АДФ в АТФ, усиливает утилизацию глюкозы в мозге [8]. Пирацетам ингибирует процессы перекисного окисления липидов, позитивно вмешивается в металлолигандный гомеостаз. Также препараты группы пирролидинов взаимодействуют с глутаматной системой. Одним из ключевых моментов влияния пирролидинов на NMDA-рецепторный комплекс является их способность изменять ионные токи кальция, калия, натрия, что объясняет факт усиления малыми дозами пирацетама эффекта длительной потенциации, а следовательно, и нейрональной пластичности. Ноотропный эффект пирацетам также реализует посредством холинергических механизмов, вызывая усиление синтеза и выброса ацетилхолина, повышая чувствительность и число мускариновых рецепторов и усиливая высокоаффинный захват холина в мозге старых животных [1].

Имеются данные о взаимодействии пирацетама со стероидной системой; так, при исключении стероидного компонента полностью нивелируется когнитивный эффект пирацетама, напротив, введение альдостерона или кортикостерона увеличивает этот эффект. Пирацетам влияет на морфо-функциональное состояние эритроцитов (усиливает деформацию мембраны эритроцитов, препятствует прилипанию эритроцитов к эндотелию стенок сосудов), тромбоцитов (снижает агрегацию тромбоцитов, уровень фибриногена и фактора Вилле-Бранда), что приводит к уменьшению вязкости крови [9].

Пирацетам ускоряет восстановление движений за счет более активного включения больного, перенесшего инсульт, в выполнение заданий в ходе восстановительной терапии. Препарат повышает контроль коры большого мозга над субкортикальными структурами, имеет легкий психоанальгетический эффект. Пирацетам проявляет свойства психостимулятора с особым акцентом действия на интеллектуальную сферу больных и обладает антидепрессивной активностью, уменьшает экстрапирамидные дисфункции, повышая корковый контроль над подкорковыми образованиями у больных инсультом. Препарат повышает интенсивность альфа-ритма в пораженном полушарии и снижает интенсивность тета-ритма в здоровом. Улучшает восприятие, особенно зрительное, способность концентрировать внимание, стимулирует речевую функцию [10].

Таким образом, пирацетам обладает многокомпонентным действием: вазоактивным, антиагрегантным, метаболическим. Быстрый метаболический эффект пирацетама связан с активацией энергетического метаболизма и окислительно-восстановительных процессов. Пролонгированный эффект обусловлен повышением пластичности мозговой ткани за счет увеличения чувствительности рецепторов к нейротрансмиттерам.

К препаратам с широким диапазоном влияния относится и тиотриазолин (морфолиний-3-метил-1,2,3-триазолин-5-тиоацетат), обладающий мембраностабилизирующим, противоишемическим и антиоксидантным свойствами. Тиотриазолин используется в комплексной терапии ишемической болезни сердца, атеросклероза, хронических гепатитов, цирроза печени. Препарат препятствует гибели гепатоцитов, уменьшает степень жировой инфильтрации и распространения центролобулярных некрозов печени, улучшает процессы репаративной регенерации гепатоцитов, нормализует в них липидный, углеводный, белковый и пигментный обмен. Тиотриазолин усиливает компенсаторную активность анаэробного гликолиза, активирует процессы окисления в цикле Кребса с сохранением внутриклеточного фонда АТФ. Препарат активирует антиоксидантные системы и тормозит процессы окисления липидов в ишемизированных участках миокарда, уменьшает чувствительность миокарда к катехоламинам, препятствует прогрессивному снижению сократительной функции сердца, стабилизирует и уменьшает соответственно зоны некроза и ишемии миокарда. Улучшает реологические свойства крови (активация фибринолитической системы).

Многофакторное влияние пирацетама и тиотриазолина на метаболические, биоэнергетические процессы в организме определило целесообразность проведения комплексного анализа влияния препарата Тиоцетам (состоящего из пирацетама и тиотриазолина) производства АО «Галичфарм» на функциональное состояние ЦНС у больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт.

Задачи исследования:

Дать оценку эффективности курсового приема Тиоцетам на интенсивность реабилитации больных с последствиями ОНМК на фоне дисциркуляторной атеросклеротической и гипертонической энцефалопатии.

Определить степень и выраженность действия курсового приема препарата Тиоцетам на параметры церебральной гемодинамики у больных, перенесших инсульт.

Материалы и методы исследования

Обследовано 40 больных с последствиями перенесенного ОНМК на фоне дисциркуляторной атеросклеротической и гипертонической энцефалопатии в возрасте от 50-ти до 77-ми лет в восстановительный (от 6-ти месяцев до 1-го года) и резидуальный (от 1-го года до 3-х лет) периоды. У 21-го больного очаг поражения локализировался в левом полушарии, у 19-ти пациентов — в правом. Пациенты принимали Тиоцетам в суточной дозе 3 таблетки, разделенной на три приема (одна таблетка, покрытая оболочкой, содержит 0,2 г пирацетама и 0,05 г тиотриазолина) в течение 21-го дня.

В обследованной группе больных у 33% в анамнезе имелось указание на перенесенный инфаркт миокарда; 15% пациентов страдали сахарным диабетом ІІ типа, легкой и средней степени тяжести, требовавшим в 33% случаев приема сахароснижающих средств (манинил) в средних терапевтических дозах. 64% больных страдали артериальной гипертензией, сопровождающейся умеренным повышением артериального давления (до 170/110 мм рт. ст.), что требовало дополнительно назначения гипотензивных препаратов, использовавшихся в виде монотерапии ингибиторами АПФ (лизиноприл в суточной дозе 5-10 мг).

Для оценки клинической эффективности исследуемого препарата пациентам проводились комплексное клиническое обследование с использованием лабораторных и инструментальных методов диагностики:

— объективное обследование (неврологический осмотр пациента);

— субъективная и объективная оценка динамики состояния больных до и после лечения;

— оценка моторных функций и бытовой адаптации с использованием теста Бартеля;

— исследование церебральной гемодинамики методом ультразвуковой допплерографии экстра- и интракраниальных отделов магистральных артерий головы и шеи на приборе Logidop-5 (Krazbuhler, Германия);

— нейропсихологическое обследование;

— лабораторные методы обследования: общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови.

Оценка состояния церебральной гемодинамики проводилась на основании результатов анализа показателей линейной систолической скорости кровотока (ЛССК, Ps) и пульсаторного индекса (ПИ, Pi) в каротидном (внутренняя сонная артерия — ВСА, средняя мозговая артерия — СМА) и вертебро-базилярном (позвоночная — ПА, задняя мозговая — ЗМА, базилярная артерии — БА) бассейнах.

Анализ влияния курсового приема препарата Тиоцетам на психоэмоциональную деятельность больных, перенесших инсульт, проводился на основании нейропсихологического обследования с использованием следующих тестов:

— тест запоминания 10ти слов;

— шкала оценки тревожности Спилберга-Ханина;

— шкала Гамильтона для оценки депрессии;

— геронтологическая шкала депрессивности.

Все полученные данные обработаны с использованием пакетов прикладных программ «Microsoft^® Excel 97», «Statistica^® for Windows 5,0». Результаты считались достоверными при p<0,05.

Влияние курсового приема Тиоцетама на интенсивность реабилитации больных с последствиями инсульта на фоне дисциркуляторной атеросклеротической и гипертонической энцефалопатии

В группе больных с остаточными явлениями инсульта до курсового лечения препаратом Тиоцетам был проведен анализ жалоб и данных неврологического осмотра.

Установлено, что 76% больных предъявляло жалобы на головные боли, 81% на постоянное или периодическое несистемное головокружение, 90% на шум в голове, у 93% отмечено снижение памяти на текущие события. Согласно данным клинико-неврологического осмотра, у 24% установлена IV степень гемипареза, у 35% — III степень гемипареза, у 18 % — ІІ степень гемипареза, у 23% — І cтепень гемипареза. У 55% были обнаружены различные варианты нарушения чувствительности по проводниковому типу. 93% больных имели разной степени выраженности нарушения черепно-мозговой иннервации, у 88% — констатированы патологические рефлексы орального автоматизма, у 90% — патологические стопные знаки (симптомы Бабинского, Штрюмпелля, Чаддока).

Комплексная оценка моторики у больных, перенесших ишемический инсульт, производилась на основании индекса активности повседневной жизни Бартеля. Среднее значение этого индекса у обследованных больных основной группы до лечения препаратом Тиоцетам равнялся 81,19±4,67.

Анализ динамики субъективного состояния больных после курсового приема препарата Тиоцетам свидетельствует об уменьшении количества и снижении интенсивности жалоб у больных. Так, у 33% — прекратились головные боли, у 42% — уменьшилась их интенсивность; у 24% — прекратилось головокружение, у 50% больных выраженность и длительность приступов головокружения снизилась. Субъективно 75% больных отмечают улучшение памяти на текущие события. Следует отметить также некоторый регресс органической неврологической симптоматики — у 45% больных уменьшилась степень выраженности симптомов орального автоматизма, у 24% снизилась степень гемипареза на 1 балл и у 33% снизился тонус в паретичных конечностях.

Отмечается статистически достоверное увеличение значения индекса активностей повседневной жизни Бартела с 81,19±4,67 до 90,05±3,32 (p<0,01), что свидетельствует об улучшении двигательных функций, улучшении социальной и бытовой адаптации пациента.

Учитывая различную степень эффективности реабилитационных мероприятий у больных с локализацией ишемического очага в правом (ЛИО в ПП) и левом (ЛИО в ЛП) полушариях, был проведен сравнительный анализ динамики среднего значения индекса Бартеля у больных с учетом полушарной локализации ишемического очага [6]. У больных с ЛИО в ПП среднее значение индекса Бартеля до курсового приема препарата Тиоцетам составляло 76,0±7,88, после лечения Тиоцетамом — 85,00±6,32 (p<0,05), для больных с ЛИО в ЛП индекс Бартеля до и после курсового приема Тиоцетама соответственно составлял 85,91±5,26 и 92,73±2,56 (p<0,01). Эти данные отражают представление о более выраженном нарушении моторных функций и бытовой адаптации у больных с ЛИО в ПП, однако курсовой прием Тиоцетама в равной степени достоверно увеличивает значение индекса повседневных жизненных активностей Бартеля как у больных с ЛИО в ПП, так и у больных с ЛИО в ЛП.

Таким образом, анализ субъективных и объективных неврологических данных у больных с остаточными явлениями ишемического инсульта после курсового приема Тио­це­тама, свидетельствует о положительном клинико-реабилитационном эффекте этого препарата.

В таблице 1 представлены результаты динамики показателей психоэмоциональной деятельности у больных ишмическим инсультом до и после приема препарата Тиоцетам.

Как следует из представленных данных, для больных, перенесших инсульт, характерны следующие изменения психоэмоционального статуса: снижение памяти на текущие события (которое больные, как правило, высказывают активно), наблюдается повышенный уровень депрессивности, определяемый по различным шкалам. Как правило, он соответствует критериям легкой и умеренной степени депрессии, может быть охарактеризован как реактивная депрессивная реакция, наиболее выраженный компонент депрессии при этом — моторная и идеаторная заторможенность, колебания веса тела, нарушения мышления (обычно в виде возникновения чувства виновности), нарушения сна.

На фоне курсового приема препарата Тиоцетам отмечаются статистически достоверные изменения психоэмоционального статуса больных, характеризующиеся улучшением мнестических функций по данным динамики теста запоминания 10-ти слов (до лечения 66,6±3,71% после 71,6±4,41%), снижением уровня депрессивности, выраженного баллами геронтологической шкалы депрессивности с 12,89±1,90 до 10,11±1,61. У больных ишемическим инсультом наблюдается снижение уровня депрессивности с 17,58±1,87 до 11,42±1,09, оцененого суммарным баллом шкалы депрессии Гамильтона. Кластерный анализ динамики показателей шкалы Гамильтона свидетельствует о статистически достоверном снижении балльного значения всех кластеров: кластера тревожности с 2,63±0,38 до 4,49±1,93, кластера заторможенности с 7,16±0,63 до 6,21±0,60, характеризующего апатический компонент депрессии, кластера нарушений идеаторной сферы с 2,36±0,48 до 0,84±0,29, кластера динамики веса тела с 0,79±0,19 до 0,32±0,11, кластера, характеризующего состояние функции сна, с 2,47±0,43 до 1,37±0,33. Кроме кластера, характеризующего суточную ритмику депрессивного состояния, отмечается статистически недостоверное снижение балльного значения этого кластера с 1,00±0,22 до 0,68±0,15. Под влиянием Тиоцетама у больных, перенесших инсульт, отмечается положительная динамика суммарного балла шкалы тревожности Спилберга-Ханина.

Результаты анализа динамики показателей психоэмоциональной деятельности у больных, перенесших инсульт, под влиянием курсового приема препарата Тиоцетам с учетом полушарной локализации очага поражения показали наличие полушарных особенностей влияния этого препарата (таблица 2).

Как следует из таблицы 2, у больных с ЛИО в ЛП отмечается более низкий фоновый уровень памяти, оцененный по результатам теста запоминания 10-ти слов (63,00±5,19) по сравнению с больными с локализацией очага в правом полушарии (69,2±5,23); вероятно, эти данные отражают наличие определенного компонента сенсорной (амнестической) афазии у больных с ЛИО в ЛП больных. Под влиянием курсового приема препарата Тиоцетам констатируется статистически достоверное повышение этого показателя, причем как у больных с ЛИО в ЛП, так и для больных с ЛИО в ПП практически в равной степени (соответсвенно 68,00±6,57 и 74,10±6,08).

Анализ уровня депресивности у больных ишемическим инсультом с учетом полушарной локализации ишемического очага показал, что у больных с ЛИО в ПП отмечается более высокий уровень депрессивности как по данным геронтологической шкалы депрессивности, так по шкале депрессивности Гамильтона (14,20±2,62 и 20,40±2,95) по сравнению с больными с ЛИО в ЛП (соответственно 11,25±2,84 и 14,44±1,83), что соответствует данным других исследователей о различиях психоэмоционального состояния у больных с ЛИО в правом и левом полушариях головного мозга: больные с ЛИО в ПП более депрессивны, более резистентны к реабилитационным мероприятиям. На фоне курсового приема Тиоцетама у больных с ЛИО в ПП статистически достоверно редуцируется уровень депрессивности, оцененный как по геронтологической шкале депрессивности, так и по шкале Гамильтона (соответственно 11,60±2,29 и 11,80±1,51), по сравнению с больными с ЛИО в ЛП, где редукция уровня депрессивности является статистически недостоверной (соответственно 10,56±2,38 и 11,00±1,68). Кластерный анализ шкалы Гамильтона у больных с ЛИО в ПП также показывает статистически достоверное снижение балльного значения всех кластеров по сравнению с больными с ЛИО в ЛП (статистически достоверно снижаются значения кластера тревожности и кластера, характеризующего нарушения идеаторной сферы). Для больных с ЛИО в ПП также характерно более высокое, чем у больных с ЛИО в ЛП, фоновое значение уровня тревожности, оцененное по шкале Спилберга-Ханина по сравнению (соответственно 50,10±2,28 и 45,11±3,30). Под влиянием курсового приема препарата Тиоцетам отмечается редукция значения этого показателя у больных с ЛИО в ПП, тогда как у больных с ЛИО в ЛП значение этого параметра психоэмоционального состояния остается практически без изменений (сответственно 46,50±2,71 и 45,00±2,58).

Таким образом, под влиянием курсового приема препарата Тиоцетам у больных, перенесших инсульт, наблюдается выраженная положительная динамика психоэмоционального состояния; при этом у больных с ЛИО в ПП, по сравнению с больными с ЛИО в ЛП, происходит более выраженная редукция уровня депрессии и тревожности под влиянием приема Тиоцетама на фоне одинаковой степени активизации мнестических функций.

Влияние курсового приема Тиоцетама на состояние церебральной гемодинамики у больных, перенесших инсульт

Учитывая, что основной причиной развития ишемического инсульта является нарушение кровообращения в магистральных артериях головы [4], важным было оценить влияние курсового приема препарата Тиоцетам на основные гемодинамические показатели экстра- и интракраниальных отделов церебральных сосудов.

Данные о динамике гемодинамических показателей в сосудах каротидного и вертебро-базилярного бассейнов пораженной и интактной сторон под влиянием курсового приема препарата Тиоцетам представлены в таблице 3.

Под влиянием курсового приема препарата Тиоцетам выявлено статистически достоверное снижение пульсаторного индеска в контрлатеральной очагу поражения СМА с 1,43±0,24 до 0,99±0,07. Отмечается статистически достоверное увеличение ЛССК в контрлатеральной очагу поражения ВСА с 65,76±4,83 см/с до 77,2±9,61 см/с и в БА (41,57±3,29, 47,13±3,17). Тиоцетам вызывает менее выраженное уменьшение пульсаторного индекса в ипсилатеральной очагу поражения ВСА (до лечения — 1,79±0,23, после — 1,51±0,12), ЗМА (до лечения — 1,15±0,09, после — 1,06±0,06) и увеличение значения этого индекса для ипсилатеральной очагу поражения ПА (до лечения — 1,13±0,06, после — 1,21±0,11).

Анализ изменения показателей гемодинамики в сосудах каротидного и вертебро-базилярного бассейнов под влиянием приема Тиоцетама у лиц, перенесших инсульт, с учетом полушарной локализации очага ишемии показал наличие полушарных особенностей этого влияния.

В таблице 4 представлены данные динамики гемодинамических показателей в сосудах каротидного вертебро-базилярного бассейнов у больных с локализацией очага ишемии в правом полушарии.

Согласно этим данным, у больных с ЛИО в ПП отмечено снижение фоновых значений ЛССК в сосудах каротидного бассейна ипсилатеральной очагу поражения стороны по сравнению с уровнем ЛССК в сосудах каротидного бассейна интактного полушария, на фоне некоторого увеличения показателей ЛССК в сосудах ВББ правого полушария по сравнению со значениями ЛССК в сосудах ВББ слева.

Под влиянием курсового приема препарата Тиоцетам отмечается увеличение значения ЛССК в базилярной артерии с 39,71±3,96 см/с до 44,60±4,09 см/с и снижение значения ПИ для контрлатеральной очагу поражения внутренней сонной артерии.

У больных ишемическим инсультом Тиоцетам вызывает также некоторое увеличение ЛССК в правой ВСА, СМА. Под влиянием Тиоцетама снижается показатель ПИ во всех сосудах каротидного и вертебро-базилярного бассейнов, кроме БА, в которой отмечено незначительное увеличение ПИ.

Данные об изменении гемодинамических параметров в сосудах каротидного и вертебро-базилярного бассейнов у больных, перенесших инсульт, при ЛИО в ЛП представлены в таблице 5. Обращают на себя внимание более высокие фоновые значения ЛССК в обеих СМА и ЗМА у пациентов с ЛИО в ЛП по сравнению с уровнем ЛССК у больных с ЛИО в ПП.

Динамика гемодинамических показателей в сосудах каротидного и вертебро-базилярного бассейнов у больных с ЛИО в ЛП под влиянием приема тиоцетама свидетельствует о статистически достоверном увеличении значения ЛССК в контрлатеральной очагу поражения ВСА с 64,55±5,83 см/с до 80,39±13,52 см/с и уменьшении значения пульсаторного индекса в этой же артерии с 2,05±0,41 до 1,59±0,19. У больных, перенесших инсульт, Тиоцетам несколько снижает ЛССК в ипсилатеральной очагу поражения ВСА, увеличивает ЛССК в ипсилатеральной очагу поражения позвоночной артерии и базилярной артерии.

Под влиянием курсового приема препарата Тиоцетам у больных с ЛИО в ЛП отмечается некоторое снижение показателей ПИ в правой СМА, левой ЗМА, и увеличение ЛССК в ипсилатеральной очагу поражения СМА, контрлатеральной очагу поражения ПА.

Исходя из всего вышесказанного, можно отметить, что курсовой прием Тиоцетама вызывает статистически достоверные положительные изменения гемодинамики в отдельных сосудах каротидного бассейна как у больных с локализацией очага поражения в правом полушарии, так и у больных с ЛИО в ЛП.

Курсовой прием Тиоцетама только у больных с ЛИО в ПП положительно влияет на динамику гемодинамических показателей в сосудах ВББ, что в определенной степени свидетельствует о полушарных особенностях мобилизации гемодинамического резерва ВББ при наличии очага поражения в бассейне кровоснабжения СМА.

В заключение следует отметить, что анализ влияния препарата Тиоцетам на общее состояние психоэмоциональных показателей и церебральную гемодинамику у больных, перенесших инсульт, свидетельствует о том, что Тиоцетам улучшает общее самочувствие, уменьшает выраженность жалоб, повышает двигательную активность, оказывает положительное влияние на эмоциональную и мнестическую функцию, улучшает церебральное кровообращение, преимущественно в сосудах каротидного бассейна. Следует отметить, что комбинация в одной таблетке двух цитопротекторов более эффективна и важна для реабилитации больных пожилого возраста, так как для комплексной реабилитации инсульта требуются препараты, сочетающие в себе ноотропные, вазоактивные, антиоксидантные, цитопротекторные свойства.

Выводы:

1. У больных, перенесших инсульт в бассейне средней мозговой артерии на фоне дисциркуляторной атеросклеротической и гипертонической энцефалопатии, курсовой прием Тиоцетама улучшает субъективное состояние, повышает двигательную активность (по данным динамики значения индекса активностей повседневной жизни Бартела), снижает мышечный тонус.

2. Курсовой прием Тиоцетама у больных, перенесших инсульт на фоне дисциркуляторной атеросклеротической и гипертонической энцефалопатии, оказывает корригирующее влияние на психоэмоциональную деятельность, улучшает мнестические функции, активизирует логопедическую реабилитацию, значительно снижает уровень депрессивности и тревожности, причем в большей степени у больных с локализацией очага поражения в правой гемисфере.

3. У больных с локализацией очага поражения в правом и левом полушариях головного мозга курсовой прием препарата Тиоцетам вызывает улучшение состояния церебральной гемодинамики в сосудах каротидного бассейна, у больных с локализацией очага поражения в правом полушарии отмечается положительное влияние курсового приема препарата Тиоцетам и на гемодинамику в вертебро-базиллярном бассейне.

4. Комплексный анализ влияния Тиоцетама на психоэмоциональное состояние, память, двигательную активность, церебральную гемодинамику дает основание рекомендовать применение этого препарата в комплексной реабилитации больных, перенесших инсульт.