Международный неврологический журнал 1(1) 2005

Проблема постарения населения, особенно в развитых странах, в настоящее время является одной из ведущих экономических, социальных и медицинских проблем. Значительное увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста выдвигает на одно из первых мест в современной медицине задачу эффективной диагностики и лечения различных форм возрастзависимой патологии.

Отмеченные тенденции особенно актуальны для Украины. Среди всех государств СНГ Украина является наиболее «старым» государством с весьма неблагоприятным сочетанием высоких темпов старения населения и отрицательных показателей его воспроизводства [11]. При этом доля лиц пенсионного возраста в Украине составляет 23-25% всей популяции, а согласно прогнозам демографов, к 2025 г. этот показатель превысит 30% [11]. Особенно важно подчеркнуть, что указанные тенденции в Украине сочетаются с высоким уровнем заболеваемости сердечно-сосудистой патологией и смертности от нее. Среди различных форм сердечно-сосудистых заболеваний особое место принадлежит цереброваскулярной патологии, составляющей от 30 до 50% всей кардиологической патологии.

В связи с этим, необходимо отметить то обстоятельство, что сосудистые заболевания головного мозга являются одним из наиболее характерных проявлений цереброваскулярной возрастзависимой патологии, к которой, кроме инсульта, относятся преходящие нарушения мозгового кровообращения, атеросклеротическая энцефалопатия, сосудистые деменции, т.е. нозологические формы, преимущественно встречающиеся в пожилом и старческом возрасте [10]. Помимо повышенного риска развития церебральных сосудистых катастроф, вазогенный фактор играет важнейшую роль в психиатрической патологии позднего возраста. Известно, что в старости отмечается значительный рост психических расстройств непсихотического характера. По данным российских исследователей [8], среди последних наиболее стремительными темпами возрастает число психических заболеваний именно сосудистой природы — за 5 лет (1993-1998) на 39,9%. В настоящее время заболеваемость вазогенными психическими расстройствами составляет 228,3 на 100 тыс. населения [9]. Приведенные данные позволяют говорить о приоритетности проблемы сосудистых поражений головного мозга для гериатрической неврологии и психиатрии. Одной из ведущих нозологических форм, связанных с обеими упомянутыми областями медицины, являются сосудистые деменции.

В 2000 г. в мире насчитывалось 20 млн больных с деменциями различного генеза, а по расчетам ВОЗ, к 2005 г. их количество возрастет до 35 млн [6], что позволяет говорить о термине «эпидемия деменции» в начале XXI века. Сосудистые формы составляют около 20% всех случаев деменции, еще примерно 12% приходится на долю смешанных нейродегенеративно-сосудистых вариантов, остальные случаи представлены болезнью Альцгеймера и другими, более редкими нозологиями дегенеративного характера [3, 6].

Таким образом, актуальность проблемы сосудистых деменций определяется как их распространенностью, так и социально-экономическими последствиями для общества, поскольку данное заболевание без соответствующего лечения достаточно быстро приводит к инвалидизации больных. Кроме того, продолжительность жизни при сосудистых деменциях существенно ниже, чем даже при болезни Альцгеймера — 2/3 больных сосудистыми деменциями умирает в течение 3-х лет после установления диагноза [14].

Основными этиологическими факторами развития данной формы патологии являются инсульты и дисциркуляторная энцефалопатия, а ведущими факторами риска при этом выступают артериальная гипертензия и атеросклероз сосудов мозга [3, 15]. При этом постинсультная деменция характеризуется достаточно быстрым развитием, а в результате хронического нарушения мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатии возникает, как правило, так называемая мультиинфарктная деменция (преимущественно при формировании очагов инфаркта на корковом уровне) или субкортикальная деменция (при поражении белого вещества более глубоких отделов полушарий мозга и подкорковых ядер). Важным патогенетическим механизмом развития дементных проявлений служит разобщение корковых и подкорковых структур в результате поражения соответствующих проводящих путей.

Клинически проявления сосудистой деменции характеризуются двумя основными группами симптомов: когнитивными и очаговыми неврологическими нарушениями. Типичные когнитивные расстройства проявляются в виде ослабления памяти, дефектов внимания, психомоторной заторможенности, иногда в сочетании с различными формами афазии. Неврологические симптомы определяются пирамидным, псевдобульбарным, мозжечковым синдромами. Часто наблюдаются сопутствующие аффективные расстройства в виде депрессий различной степени выраженности [6, 7, 13, 15].

Для клинического течения сосудистых деменций характерно чередование периодов прогрессирования и стабилизации состояния. Именно последнее обстоятельство в сочетании с наличием неврологической симптоматики является основным дифференциально-диагностическим критерием, позволяющим отделить сосудистые формы деменции от болезни Альцгеймера. Для последней, как известно, типично неуклонно прогрессирующее, прогредиентное течение заболевания с доминированием когнитивных, аффективных, а позднее — и психотических проявлений.

Своевременная комплексная фармакотерапия служит залогом успеха лечебной стратегии при сосудистых деменциях, так как именно на начальных стадиях заболевания шансы на эффективную коррекцию клинической симптоматики и существенное торможение развития тяжелых нарушений функций мозга значительно выше.

В фармакотерапии сосудистых деменций можно выделить три принципиальных составляющих:

1) антигипертензивная терапия;

2) антикоагулянтная и антитромботическая терапия;

3) ноотропная и вазотропная терапия.

Первые две из упомянутых составляющих направлены на борьбу с факторами риска развития ишемии мозга и формирования очаговых инфарктов — повышенным артериальным давлением и образованием тромбов. Схемы применения соответствующих средств достаточно хорошо разработаны [6, 15, 16]. Вместе с тем, методология использования препаратов нейрометаболического и вазотропного типа действия при сосудистых деменциях еще далека от совершенства. И, в первую очередь, это связано с отсутствием четких критериев выбора соответствующих средств, с недостаточной информированностью практических врачей об особенностях действия различных ноотропных и вазотропных средств. В результате пациенты с сосудистыми деменциями нередко получают одновременно несколько лекарственных препаратов, что способствует нежелательной (и необязательной) полипрагмазии, ухудшению комплайенса в процессе лечения и его существенному удорожанию. С другой стороны, ноотропы являются единственными средствами реальной патогенетической терапии возникающих при сосудистых деменциях нейрометаболических нарушений в ткани головного мозга, а значит, — и когнитивных нарушений. В то же время вазотропы с избирательным воздействием на мозговую гемодинамику позволяют оптимизировать кровоснабжение головного мозга и предотвратить и/или затормозить ишемизацию его отдельных регионов и центров. Поэтому в идеале оптимальным инструментом фармакотерапии сосудистых деменций является лекарственное средство, сочетающее ноотропные и вазотропные свойства и позволяющее минимизировать перечень назначаемых препаратов упомянутого типа действия в рамках комплексной терапии.

Одним из наиболее эффективных средств подобного рода, обладающим комплексным, сбалансированным ноотропным и вазотропным действием, является препарат Инстенон производства компании Никомед (Австрия).

Главное отличие Инстенона от других препаратов ноотропного и вазотропного ряда и основа его клинической эффективности — это поликомпонентность состава. Инстенон состоит из трех компонентов различного механизма действия, одновременно и однонаправленно оказывающих выраженное интегральное влияние как на процессы, лежащие в основе старения мозга, так и на ведущие механизмы патогенеза сосудистых деменций [1, 2, 4]. В состав Инстенона входят этамиван, гексобендин и этофиллин.

Этамиван действует на ЦНС как выраженный нейростимулятор, оказывая мощное активирующее действие на структуры лимбико-ретикулярного комплекса — зоны головного мозга, принимающей непосредственное участие в формировании памяти, регуляции вегетативных функций и эмоциональной сферы, и др., т.е. являющегося своеобразным «компьютером» подкорковых структур, обеспечивающим взаимосвязь коры и нижележащих отделов мозга. В силу своей сложной многозвеньевой организации лимбико-ретикулярный комплекс особо чувствителен к повреждающим факторам, в т.ч. ишемии и гипоксии и, таким образом, становится одной из первых мишеней, поражающихся при инсульте, атеросклеротической энцефалопатии. Как уже упоминалось, именно разобщение корково-подкорковых взаимосвязей служит важным звеном развития когнитивных нарушений при сосудистых деменциях. Более того, с нарушениями функционирования лимбико-ретикулярного комплекса непосредственно связывают и клинические проявления депрессивного расстройства при данной форме патологии [13]. В этих условиях активация ретикулярной формации ствола мозга под воздействием этамивана является важнейшим механизмом нормализации межнейронных взаимосвязей коры и подкорковых структур, т.е. может рассматриваться как компонент патогенетической терапии при сосудистых деменциях, направленный на минимизацию поражения высших нервных центров и соответственно развития неврологического дефекта и психических нарушений.

Гексобендин обладает специфическим нейрометаболическим эффектом, активируя процессы анаэробного гликолиза и активизации пентозных циклов. В условиях ишемии и гипоксии, когда нарушаются аэробные реакции в нейронах и угнетаются процессы окислительного фосфорилирования, именно анаэробный гликолиз становится «спасительным мостиком», обеспечивающим сохранность нейромедиаторных процессов, предотвращение повреждения клеточных мембран и нарушения механизмов синаптической передачи, и в итоге — профилактику неврологического дефекта. Гексобендин также нормализует ауторегуляцию мозгового и кардиального кровотока, что достигается влиянием лактата и пирувата — продуктов анаэробного гликолиза — на рецепторный аппарат артериол и капилляров. В итоге, гексобендин обеспечивает реализацию нейрометаболического эффекта Инстенона и воздействует на важный механизм развития микроинфарктов мозга — способствует восстановлению ауторегуляции тонуса сосудов мелкого калибра.

Этофиллин обладает рядом фармакологических эффектов, характерных для ксантиновых производных, в частности, увеличивает минутный объем сердца и активизирует окислительно-восстановительные реакции в миокарде, причем без изменения системного артериального давления. В итоге увеличивается перфузионное давление в сосудах краевой зоны ишемии. Тем самым ограничивается возможность распространения ишемического очага и прогрессирования неврологического дефицита. Этофиллин также активирует ряд нервных центров в различных отделах мозга (сосудодвигательный, дыхательный, ядер блуждающего нерва и др.). Таким образом, этофиллин обладает сочетанным вазотропным, нейрометаболическим и нейропротекторным действием, выгодно дополняющим эффекты других компонентов Инстенона.

В итоге, для Инстенона характерен следующий уникальный спектр фармакологических свойств:

1) нейрометаболическое действие;

2) нейропротекторное действие;

3) нейростимулирующее действие;

4) вазотропное действие;

5) вегеторегуляторное действие.

Все вышеперечисленное позволяет характеризовать Инстенон как препарат, обладающий интегративным нормализующим действием при различных патологических состояниях. В то же время выявляется четкая селективность отдельных сторон его действия. Инстенон избирательно влияет на мозговое кровообращение в рамках той или иной формы церебрально-сосудистой недостаточности, не изменяя артериальное давление и частоту сердечных сокращений, не вызывая «стил-эффекта» (феномена обкрадывания), избирательно нормализует синаптическую проводимость при очаговых поражениях мозга и т.д.

Как следствие, Инстенон не имеет аналогов в современном спектре ноотропных препаратов и широко используется как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении самых разнообразных форм неврологической, психиатрической и ряда других форм патологии.

Учитывая благоприятное влияние Инстенона практически на все звенья патогенеза сосудистых деменций, представляется достаточно обоснованным применение Инстенона в качестве одного из ведущих компонентов комплексной терапии, а в ряде случаев, и монотерапии данной формы патологии.

Клинический опыт применения Инстенона при сосудистых деменциях легкой и средней степени тяжести вполне оправдал ожидания, возлагавшиеся на этот препарат [3, 5, 9, 12, 15]. Важнейшими клинико-фармакологическими эффектами Инстенона в данном случае следует назвать:

1) редукцию когнитивного дефицита (улучшение краткосрочной памяти, концентрации внимания, ориентации, способности к обучению, пространственного анализа и синтеза);

2) уменьшение дефектов речи;

3) психоэнергизирующее действие (редукцию астенических проявлений, эмоциональной лабильности, повышение настроения и витального тонуса);

4) антидепрессивное действие;

5) ослабление проявлений цереброваскулярной недостаточности (уменьшение головных болей, головокружения, шума в ушах);

6) влияние на очаговую неврологическую симптоматику (частичная редукция постинсультных остаточных неврологических проявлений, улучшение координации движений, восстановление чувствительности).

Таким образом, Инстенон является единственным препаратом из всего перечня лекарственных средств, применяемых при лечении сосудистых деменций, который обладает достоверным клиническим эффектом в отношении всего комплекса симптомов данного заболевания. Важно при этом еще раз подчеркнуть, что вышеперечисленные эффекты не являются симптоматическими, а отображают влияние Инстенона на ведущие патогенетические механизмы развития сосудистых деменций. Именно в этом заключается уникальность рассматриваемого препарата с точки зрения возможностей его применения при данном показании.

Также следует упомянуть о том, что более выраженное действие Инстенона отмечалось у пациентов с легкой степенью заболевания [5], что подчеркивает необходимость его назначения (как и любого средства фармакотерапии деменции) на максимально ранних стадиях развития патологического процесса.

Необходимо также отметить возможность применения Инстенона при лечении сосудистых деменций в виде монотерапии при отсутствии психотической симптоматики. При этом в качестве критериев выбора монотерапии Инстеноном следует назвать:

1) ранние стадии заболевания;

2) отсутствие выраженной артериальной гипертензии и нарушений свертывающей системы крови;

3) преобладание когнитивных и астенических симптомов по сравнению с явлениями неврологического дефицита.

В то же время высокий уровень безопасности и минимальный потенциал межлекарственного взаимодействия у Инстенона, практическое отсутствие при его применении аллергических реакций позволяют при необходимости широко сочетать его с препаратами антигипертензивной, антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии. При этом сопутствующее назначение других ноотропных и вазотропных средств представляется нецелесообразным.

Все вышеупомянутое позволяет рекомендовать Инстенон в качестве эффективного инструмента фармакотерапии сосудистых деменций как в стационаре, так и в амбулаторной практике. Разнообразие лекарственных и дозовых форм Инстенона на отечественном фармацевтическом рынке (таблетки, таблетки форте, ампулы) дает возможность оптимизировать выбор курсовой стратегии лечения и ее адаптацию к нуждам конкретного пациента.

В итоге, на сегодняшний день Инстенон можно рассматривать как одно из наиболее адекватных средств для лечения сосудистых деменций. Вместе с тем, несмотря на достаточно убедительный опыт применения этого препарата, он далеко еще не может считаться всеобъемлющим. Уточнения и дальнейшей разработки заслуживают проблемы назначения Инстенона при смешанных формах деменций, сравнительной эффективности при различной локализации очаговых поражений, терапевтической стратегии в зависимости от наличия сопутствующей патологии и т.д. Тем не менее, уже сейчас имеющиеся данные свидетельствуют о целесообразности широкого внедрения Инстенона в современный арсенал средств коррекции когнитивных и неврологических нарушений сосудистого генеза.