Международный неврологический журнал 4(14) 2007

Рассеянный склероз относится к группе прогрессирующих инвалидизирующих заболеваний нервной системы человека, характеризующихся предилекционным поражением белого вещества головного и спинного мозга, образованием очагов демиелинизации (склеротических бляшек), разнообразием клинических симптомов и преимущественным поражением лиц молодого возраста с постепенной утратой трудоспособности, а затем и невозможностью самообслуживания. За последние годы отмечается увеличение распространенности рассеянного склероза (РС) во многих странах мира [6], включая Украину. Количество больных в 2006 году составило 18 456 человек [1], из них в Донецкой области — 820 больных [4]. Несмотря на несомненные успехи в изучении возникновения и течения рассеянного склероза, этио-логия этого тяжелого заболевания неизвестна и до кон-ца не изучены механизмы его развития, что делает невозможным его этиотропное лечение и эффективную профилактику. Распространенность данной патологии определяет необходимость поиска новых подходов к лечению рассеянного склероза для замедления прогрессирования заболевания, улучшения качества жизни и уменьшения инвалидизации больных. Вопреки применению общепринятых схем лечения, включающих современные иммуномодуляторы, иммуноглобулин в/в, кортикостероиды, плазмаферез, симптоматическую терапию, все же отмечается довольно высокий процент больных с первично- и вторично-прогрессирующими формами, что диктует необходимость поиска других подходов в лечении данного заболевания.

В последнее время наиболее перспективной является пролонгированная иммуномодулирующая терапия РС, включающая назначение препаратов интерферона β (ИФН-β1а — ребиф, ИФН-β1в — бетаферон), а также глатирамера ацетат (копаксон), которые предотвращают обострения, препятствуют трансформации заболевания во вторично-прогрессирующее течение. Как известно, в 2007 году, согласно приказу Минздрава Украины, начата безвозмездная терапия препаратами бетаферон, копаксон, ребиф больных рассеянным склерозом. Однако данная терапия не показана для лечения больных с прогрессирующими формами РС, особенно больных с высокой степенью тяжести заболевания. По ориентировочным подсчетам, только у 30 % больных с дебютом или ремиттирующим течением РС будет возможным начать терапию этими препаратами.

Вместе с тем в литературе довольно много сообщений о положительном влиянии ряда препаратов, обладающих нейропротекторным, антиоксидантным, ангио-протекторным, мембраностабилизирующим, антигипоксантным и др. действием в терапии рассеянного склероза [8].

Проанализировав данные литературы о роли ангио-протекторов в терапии рассеянного склероза, мы обратили внимание, что ранее глубоко не изучалась роль нарушения гемодинамики головного мозга при данной патологии, а назначение сосудистых препаратов было в большей степени эмпирическим, исходя из гипотезы, что одним из факторов, приводящих к усугублению патологических изменений в головном мозге, является нарушение внутримозговой гемодинамики и, как следствие, наличие различных перманентных гипоксических состояний. Вероятно, опираясь на это предположение, авторы пришли к выводу о целесообразности применения препаратов, направленных на улучшение сосудистой обеспеченности головного мозга.

Под нашим наблюдением находились 84 больных в возрасте от 18 до 50 лет с достоверным диагнозом рассеянного склероза, с первично- и вторично-прогрессирующими формами заболевания, подтвержденным критериями McDonald et al. (2005), C.M. Poser et al. (1983) [16, 19], данными анамнеза заболевания (дебюта, течения), клинической картины, оценкой вибрационной чувствительности камертоном Grafco-128 (CША), магнитно-резонансной томографией головного мозга и показателями зрительных вызванных потенциалов. Исключались другие заболевания, имитирующие РС. Тяжесть заболевания устанавливалась согласно шкале инвалидизации по Куртцке (Expanded Disebility Status Scale, EDSS, 1983). Степень тяжести заболевания в среднем составляла 4,5 ± 0,5 балла, но также встречались случаи с тяжестью заболевания 5,5–6,5 балла. Частота обострений — до 2–3 раз в год. Основной симптомокомплекс составляли: атаксия, вестибулопатия, нижний парапарез, нарушение координации, нарушение функции тазовых органов, снижение вибрационной чувствительности. Обследуемые больные распределялись по форме заболевания, характеру течения и степени активности процесса (табл. 1).

Для оценки степени поражения головного мозга демиелинизирующим процессом, активности процесса, локализации очагов 54 больным выполнялась МР-ангио-графия на аппарате Gyroscan-10 Interra, Siemens, в компьютерном режиме FLAIR.

Анализ МР-томограмм мы проводили с помощью МРТ-критериев F. Fazekas еt al. (1988) в модификации С.К. Евтушенко, И.Н. Деревянко [6, 18]. Изучив топическое расположение очагов, мы выявили несоответствие между количеством очагов и тяжестью заболевания (табл. 2), что дало основание для более полного обследования больных с целью выявления дополнительных факторов, влияющих на тяжесть РС. Как видно из табл. 2, наиболее частым являлось расположение очагов демиелинизации в перивентрикулярных зонах — до 75 %, в полушариях головного мозга — до 12,9 %, в то время как субкортикально — только 3,1 %, в стволе мозга — 2,2 %.

Для оценки активности заболевания исследование выполнялось с в/в контрастированием магневистом или омнисканом. У 75 (89,3 %) пациентов было выявлено накопление контраста в очагах или по их периферии, что говорило об активности процесса. Параллельно с выявлением активности, величины и локализации бляшки (при анализе МР-ангиограмм) нами фиксировалось сочетанное наличие аномалий преимущественно прецере-бральных сосудов (рис. 1, 2), в связи с чем мы решили провести целенаправленное изучение самих сосудов и мозговой гемодинамики.

Именно это послужило основанием для дальнейшего изучения мозговой гемодинамики с помощью ДС и УЗДГ. Для изучения хода сосудов, состояния сосудистой стенки, просвета, кровотока по интра- и экстрацеребральным сосудам больным выполнялось цветное дуплексное сканировние на сканере Sоnoline Elegre advanced, Siemens. Кровоток измерялся в трех точках: проксимальном по отношению к извитости участке артерии, в месте наиболее выраженной ангуляции и в дистальном по отношению к извитости сегменте, а также в дистальном учаске неизмененной контрлатеральной артерии. Для оценки гемодинамики использовались следующие показатели: пиковая систолическая скорость (V_ps, см/с), конечная диастолическая скорость (V_ed, см/с), индекс резистентности (R_i) в вышеперечисленных участках артерии. Для изучения гемодинамики по интрацеребральным сосудам проводилось транскраниальное цветное дуплексное сканирование с помощью секторного датчика на частоте 2,5 МГц, использовались стандартные транстемпоральный и субокципитальный доступы. Пиковая систолическая и конечная диастолическая скорость измерялись в средней и задней мозговых артериях (табл. 3).

Из полученных данных видно, что пиковая систолическая скорость в месте наибольшей извитости значительно превосходит этот же показатель в проксимальном по отношению к извитости участке и ниже в дистальном по отношению к извитости участке, при одностороннем поражении артерии выражен коэффициент асимметрии.

Кроме того, у 23 пациентов был выявлен некритический стеноз до 35–40 % просвета сосуда, несмотря на молодой возраст обследованных больных. Небезынтересным являлся тот факт, что у 42 % (35,2 чел.) была выявлена экстравазальная компрессия позвоночных артерий. У этих больных основной жалобой было головокружение, которое до обследования расценивалось исключительно как проявление рассеянного склероза.

Для количественной оценки кровотока по прецере-бральным и интрацеребральным сосудам больным выполнялась ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга и шеи на аппарате Logidop-4, фирма Kranzbuliler (Германия), и учитывались следующие показатели: максимальная систолическая частота, конечная диастоличе-ская частота, рассчитывался коэффициент резистентно-сти. При наличии асимметрии кровотока высчитывался коэффициент асимметрии. Качественными характеристиками кровотока являлись: форма допплерограммы (нормальная, измененная), распределение частот в спектре, направление кровотока (антеградное, ретроградное, двуна-правленное), звуковые эффекты (высокий, грубый, вибрирующий). Нарушение мозговой гемодинамики у больных РС, сочетающимся с аномалиями прецеребральных сосудов, выявленное с помощью УЗДГ, проявлялось в виде снижения линейной скорости кровотока в интрацеребральных сосудах (до 72,0 ± 9,4 см/с в СМА, до 52,9 ± 3,3 см/с в ПМА) (рис. 3) при нормальных показателях в экстрацеребральных, двунаправленного кровотока по ВСА, асимметрии кровотока до 40–50 % с повышением максимальной систолической частоты в экстрацеребральных сегментах и снижением в интрацеребральных, а также в виде затруднения венозного оттока из полости черепа.

Структурно-функциональные изменения прецере-бральных сосудов, выявленные с помощью МР-ангиографии, УЗДГ и ДС, чаще были в виде S- или С-образной извитости ВСА, гипо- или аплазий позвоночных артерий, патологической извитости позвоночных артерий, а также различных сочетаний. Анализируя полученные данные, мы обратили внимание на несоответствие данных, полученных с помощью разных методов обследования (табл. 4).

Методом УЗДГ аномалии прецеребральных сосудов были выявлены у 40 %, ДС — у 60 %, МР-ангиографии — у 61,1 % больных рассеянным склерозом (табл. 4). Таким образом, наиболее информативным методом исследования прецеребральных сосудов является МР-ангиография.

У большинства больных с сочетанной патологией прецеребральных сосудов (извитость обеих ВСА, извитость ВСА и обеих позвоночных артерий, извитость ВСА и гипо- или аплазии позвоночных артерий) заболевание имело первично-прогрессирующий характер с частыми обострениями и быстрым нарастанием неврологического дефицита. Средняя степень тяжести у данной категории больных составляла 4,5–5,5 балла по EDSS. Анализируя данные клинического осмотра, инструментальных методов обследования, мы пришли к выводу, что тяжесть заболевания усугубляется нарушением кровоснабжения и оксигенации головного мозга с постепенным формированием сосудисто-мозговой недостаточности, ухудшением компенсаторных возможностей мозга.

Всем больным в период обострения проводилась современная терапия, направленная на его купирование. В качестве базисной терапии применялись пульс-терапия (солу-медрол 500–1000 мг/кап. № 3–5), плазмаферез — 1,5 объема плазмы за каждый сеанс № 3–5. Купирование обострения характеризовалось уменьшением головокружения, шаткости, однако улучшение самочувствия не сочеталось с существенным уменьшением неврологического дефицита, что и послужило основанием, исходя из полученных данных о нарушении мозгового кровообращения, для назначения современного ангиопротектора — трентала (пентоксифиллина). Терапевтическое действие трентала заключается в том, что он является мощным ангиопротектором, периферическим вазодилататором, снижает агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, улучшает микроциркуляцию, в высоких дозах уменьшает периферическое сосудистое сопротивление. Вместе с тем в литературе имеются единичные сообщения о его внетерапевтическом, но положительном действии, в частности иммуномодулирующем [9, 10], что и послужило основанием патогенетической обоснованности применения трентала. Назначение препарата было следующим: трентал 5,0 в/в кап. на 200,0 физраствора е/д № 10, с по-следующим переходом на прием препарата per os 300 мг/сут. в течение месяца.

Согласно нашим наблюдениям, у больных более быстро регрессировали неврологические симптомы в виде уменьшения атаксии, степени парезов, нарушений чувствительности и др., что подтверждалось уменьшением тяжести состояния по шкале EDSS — степень поражения функциональных систем уменьшилась на 1,0 ± 0,5 балла по сравнению с исходным (4,5–6,5 балла). Больным, получавшим трентал, проводилось повторное дуплексное сканирование, в результате которого выявлено, что конфигурация прецеребральных сосудов существенно не изменилась, но с помощью УЗДГ было подтверждено улучшение мозгового кровообращения в виде увеличения пиковой систолической скорости, уменьшения индекса резистентности в интрацеребральных сосудах, уменьшения венозного застоя в сосудах головного мозга (табл. 5).

Помимо вышеперечисленных эффектов, мы обратили внимание, что у больных, получавших трентал, уменьшилась частота обострений до 1 раза в год, что дало нам основание для исследования влияния трентала на активность воспалительного процесса. В связи с этим 20 больным, получавшим трентал, было выполнено исследование динамики про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови до лечения и после иммуноферментным методом с использованием стандартного набора реактивов Amerson International pic (Великобритания). Оценка результатов проводилась на ридере PR 2100SANOFI Diagnostic Pasteur (Франция, 1998). Как показывает табл. 6, до лечения нами зафиксировано достоверное повышение уровня провоспалительных (ФНО-α, ИЛ-1) цитокинов и низкий уровень противовоспалительного цитокина (ИЛ-4) в сравнении со здоровыми лицами. После месячного (в/в и перорального) приема трентала больным было выполнено повторное исследование данных показателей, которое выявило изменение иммунного статуса в виде повышения уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4 и снижения уровня ФНО-α и ИЛ-2.

Таким образом, полученные результаты показывают, что для подбора наиболее оптимальных схем лечения больных РС необходимо учитывать данные клинического осмотра, фазу и течение болезни, данные инструментальных обследований, включавших обязательное исследование мозговой гемодинамики с помощью УЗДГ, ДС, МРТ в сосудистом режиме, что обеспечит своевременное рациональное лечение и наиболее полный эффект от проводимой терапии, которая предполагает проведение не только иммуномодулирующей, но и ангиопротекторной терапии в виде курсов трентала до 3–4 раз в год, который существенно влияет на интрацеребральную гемодинамику, что сказывается на течении заболевания, особенно его прогрессирующих форм.