Международный неврологический журнал 4(14) 2007

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) — синдром прогрессирующего многоочагового поражения головного мозга, проявляющийся клиническими неврологическими, нейропсихологическими или психическими нарушениями. ДЭ обусловлена хронической сосудистой мозговой недостаточностью или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения [16]. Факторами риска сосудистой деменции являются возраст, гипертензия, диабет, курение, кардиоваскулярные заболевания, гипертрофия левого желудочка, аритмия сердца, ортостатическая гипотензия, апноэ во сне, гиперфибриногенемия и высокое содержание С-реактивного белка в крови [20]. В соответствии с отечественной классификацией ДЭ относят к медленно прогрессирующим нарушениям кровоснабжения мозга. Ее развитию обычно предшествуют начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга. Различают три стадии хронической ДЭ: I — компенсированная, II — субкомпенсированная, III — декомпенсированная. Е.М. Бурцев [4] дополнительно разделял II стадию на А и Б. Клиническая картина ДЭ характеризуется прогрессирующими когнитивными нарушениями [1, 2, 6, 8, 17, 18].

Лечение ДЭ направлено на нормализацию мозгового кровообращения, коррекцию нарушений обмена в мозговой ткани, гемореологических и гемокоагуляционных изменений. Речь идет о воздействии на различные звенья патогенеза с помощью активаторов энергетического метаболизма, ноотропных средств, антигипоксантов, вазодилататоров и других лечебных средств. Но единого подхода к назначению тех или иных препаратов не выработано [19]. Так, для коррекции когнитивных нарушений применяют кавинтон, инстенон, актовегин, мемоплант, церебролизин, энцефабол, семакс и др. Во внебольничных учреждениях наиболее часто применяются препараты группы пирацетама [3, 13–15].

Целью исследования явилось уточнение критериев диагностики когнитивных нарушений при ДЭ I–II стадий по результатам нейропсихологического тестирования больных, установление взаимосвязи между очаговой неврологической симптоматикой, когнитивными нарушениями и результатами спектрального анализа ЭЭГ, а также изучение эффективности препарата Луцетам (пирацетам) в коррекции когнитивных расстройств.

Материалы и методы

Мы обследовали 193 пациента обоих полов, которые находились на амбулаторном лечении в 2001–2005 гг. 102 больных в возрасте 35–60 лет с ДЭ I стадии составили 1-ю группу. Во 2-ю группу вошли 43 больных в возрасте 30–60 лет с ДЭ II стадии. Диагноз ДЭ устанавливался по классификации Е.В. Шмидта [16]. Средний возраст больных 1-й группы составил 42,4 ± 1,5 года, а 2-й группы — 51,3 ± 2,5 года.

В контрольную группу вошли 48 человек без жалоб на нарушения памяти и внимания, не страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом. В этой группе также были лица обоих полов, средний возраст которых составил 44,2 ± 1,6 года.

По этиологии заболевания больные распределились следующим образом: артериальная гипертензия — 49 %, остеохондроз шейного отдела позвоночника — 46 %, церебральный атеросклероз — 3 %, сахарный диабет — 2 %.

Проводили клиническое неврологическое обследование, в процессе которого обращали внимание на жалобы и анамнез, наличие органической микросимптоматики и умеренных неврологических синдромов, свидетельствующих о признаках недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярном или каротидном бассейнах. Для оценки неврологического статуса в целом использовали шкалу Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой, приведенную в публикации Е.И. Гусева и соавт. [5].

Исследование личности проводили с помощью модифицированной формы опросника FPI [11]. Испытуемому предлагали бланк с 114 вопросами и ответами по 12 шкалам: невротичности, спонтанной агрессивности, депрессивности, раздражительности, общительности, уравновешенности, реактивной агрессивности, застенчивости, открытости, экстраверсии/интраверсии, эмоциональной лабильности, маскулинизма — феминизма. Оценка в диапазоне 1–3 балла определялась как низкая, 4–6 баллов — средняя, 7–9 баллов — высокая.

Кроме того, использовались опросник Т.А. Немчина для оценки нервно-психического напряжения (НПН) [10], шкала субдепрессии В. Зунга, для измерения степени снижения настроения, адаптированная Т.Н. Балашовой [11].

Состояние когнитивных процессов изучали с помощью методики заучивания десяти слов А. Лурия для исследования памяти [9], таблицы Крепелина для определения утомляемости и работоспособности, корректурной пробы для исследования внимания, теста рисования часов для изучения состояния оптико-пространственной функции. Степень нарушения когнитивных функций в целом оценивалась с помощью шкалы количественной оценки нарушений психических функций, приведенной в публикации И.Ф. Рощиной и Г.А. Жарикова [12].

Запись ЭЭГ осуществляли по общепринятой методике на компьютерном комплексе «Нейрон-Спектр-2» фирмы «Нейрософт» (Иваново).

Для коррекции имевшихся у больных когнитивных нарушений был выбран препарат Луцетам (пирацетам) фармацевтического завода «Эгис» (Венгрия). Он назначался больным в дозе 2,4 г в сут. в 2 приема (по 1,2 г утром и днем) в течение 60 дней. После курса лечения повторно проводили полное обследование с помощью указанных выше методик.

Результаты

При неврологическом осмотре у больных с ДЭ I стадии выявлялась микроочаговая симптоматика в виде нарушений черепной иннервации (ослабление конвергенции, горизонтальный нистагм, сглаженность носогубных складок, девиация кончика языка, гипестезия лица). Реже выявлялись симптомы орального автоматизма, легкие координаторные нарушения (элементы динамической атаксии).

У больных с ДЭ II стадии неврологическая симптоматика была более отчетливой. Разнообразными были поражения черепных нервов. Нистагм отмечался у 87,1 % больных. Недостаточность конвергенции выявлена у 84,6 % пациентов. Девиация языка и асимметрия носогубных складок обнаруживались более чем у половины пациентов. Умеренная статическая и динамическая атаксия выявлена у 79,1 %, анизорефлексия сухожильных рефлексов у 87,1 %, гемигипестезия у 34,8 %, негрубый псевдобульбарный синдром у 38,3 % и кохлео-вестибулярный синдром у 15,3 % больных. В результате оценки неврологического дефицита у больных с ДЭ по методике Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой [5] было отмечено, что I стадия заболевания характеризовалась 24 баллами, II стадия — 20 баллами (норма — 26 баллов).

При нейропсихологическом исследовании у больных с ДЭ I–II стадии выявили достоверное снижение объема кратковременной памяти по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). При этом жалобы пациентов на снижение памяти означали не столько уменьшение соответствующего абсолютного показателя, сколько его снижение по сравнению с исходным уровнем. Так, количество слов, запоминаемых при первом предъявлении, уменьшалось в пределах одной стадии заболевания по мере увеличения возраста, а также утяжеления стадии ДЭ (р < 0,05). Если лицам контрольной группы для запоминания 10 слов потребовалось в среднем 2 предъявления с сохранением тенденции к повышению или удержанию показателя на высоком уровне, то у больных с ДЭ количество предъявлений, необходимых для запоминания 10 слов, возрастало в 1,68–1,78 раза при I стадии заболевания, в 2,08–2,44 раза при II стадии (р < 0,05). Максимум запоминания приходился на 8–9-е предъявления, после чего мог наблюдаться незначительный спад показателей, он расценивался как признак начинающегося утомления. Кроме того, у больных имело место увеличение количества ошибок, лишних слов, созвучных предъявляемым. Если в контрольной группе исследуемые пытались создать логические группы слов, обобщить их по какому-либо признаку, то больные с ДЭ пытались запомнить слова по звучанию, чаще всего воспроизводя три первые и три последние слова.

У больных с ДЭ были достоверно сниженными показатели внимания по сравнению с контрольной группой: при I стадии на 27,95–34,87 %, а при II стадии — на 44,74–50,89 % (р < 0,05).

При исследовании утомляемости по методике Крепелина различий коэффициента утомляемости у больных с ДЭ и контрольной группы выявлено не было. Во всех случаях он был равен 1 ± 0,09. Однако кривые утомляемости имеют значительные отличия: в контрольной группе количество правильных ответов в строке превышает 14 при 1 ошибке. У больных с ДЭ I стадии количество правильных ответов снижается до 12 в строке, а количество ошибок возрастает в 2,5 раза (р < 0,05). У больных с ДЭ II стадии наблюдается дальнейшее снижение количества правильных ответов, процент ошибок составляет от 15 до 30 % (р < 0,05).

Сравнение показателей НПН и субдепрессии показало рост их с увеличением возраста и стадии дисциркуляторной энцефалопатии. В контрольной группе степень НПН оценивалась как слабая — 43,92 ± 1,53, у больных с ДЭ показатель располагался в диапазоне умеренного (или интенсивного) напряжения — соответственно 53,08 ± 1,12 и 73,91 ± 1,96 (р < 0,01). В контрольной группе не было отмечено признаков снижения настроения. Показатель по опроснику В. Зунга составлял 43,93 ± 1,06. Показатели больных с ДЭ I стадии укладывались в диапазон незначительного, но отчетливо выраженного снижения настроения — 53,08 ± 1,12 (р < 0,05), у больных с ДЭ II стадии было выявлено достоверное наличие субдепрессии — 73,91 + 1,96 (р < 0,05). Кроме того, отмечалась прямая корреляция показателей внимания с уровнем НПН и депрессии. У больных с ДЭ с показателем внимания ниже 0,83 величины, характеризующие состояние НПН и субдепрессии, превышали 60 баллов.

При рассмотрении личностных характеристик оказалось, что соответствующие оценки шкал в контрольной группе варьировали от 4 до 6 баллов (в среднем 5,03 ± 0,54), а у больных с ДЭ отмечалось их повышение до уровня высоких (7 и более) по шкалам невротичности, депрессивности, застенчивости, эмоциональной лабильности. Оценки по шкалам общительности, уравновешенности, экстраверсии/интраверсии и маскулинизма — феминизма, наоборот, были сниженными (3 балла и менее).

По результатам шкалы количественной оценки нарушений психических функций [12] у больных с ДЭ I стадии выявлены незначительные повышения показателей динамических параметров деятельности, речи и оптико-пространственной деятельности. Во II стадии ДЭ достоверно повышались показатели регуляторных и операционных составляющих психической деятельности.

У больных с ДЭ II стадии показатель теста с рисованием часов был снижен на треть в сравнении с пациентами 1-й группы. Основными ошибками при выполнении этого задания были неправильное расположение цифр циферблата и неодинаковое расстояние между цифрами.

При анализе ЭЭГ учитывали наличие или отсутствие α-ритма, его частоту и амплитуду, а также зональное распределение и симметричность (табл. 1). Многие ЭЭГ у больных с ДЭ I стадии были представлены низкоамплитудными кривыми (в 59 % случаев регистрировался α-ритм частотой 10–13 Гц, а в 41 % случаев отмечалось его замедление). Правильное зональное распределение наблюдалось лишь в 31,5 % записей. У больных с ДЭ II стадии количество низкоамплитудных ЭЭГ растет, увеличивается процент асимметричных кривых и плоских ЭЭГ. Еще более нарушается зональное распределение ритмов в сторону сглаживания.

Рассматривали также особенности ЭЭГ в соответствии с типами по Е.А. Жирмунской [7]. Как известно, автор выделяла следующие 4 типа: 1-й — нормальный, 2-й — достаточно регулярный α-ритм с одновременным появлением нерегулярной θ- и Δ-активности, 3-й — дезорганизованный с преобладанием нерегулярной β- и α-активности; 4-й — вариант с нерегулярной медленной активностью. Распределение этих типов у больных в нашем исследовании представлено в табл. 2.

Проведенное исследование качественных и количественных характеристик ритмических составляющих ЭЭГ позволило подтвердить имеющиеся сведения об общей тенденции изменений биоэлектрической активности. От I ко II стадии ДЭ происходит значимое снижение амплитудных и пространственных характеристик α-ритма. Мощность α-ритма постепенно замещается мощностью β-ритма, который также теряет свою характерную для нормы локализацию. Дезорганизованный тип ЭЭГ с включением колебаний θ-диапазона преобладает у больных с II стадией ДЭ.

В дополнение к изложенным выше особенностям ЭЭГ следует отметить изменение и функции когерентности (КОГ) в α-диапазоне доминантного полушария (табл. 3, риc. 1). Анализ КОГ показал, что при сохраняющемся сходстве спектрограмм в α-диапазоне в затылочно-теменных и лобно-центральных отведениях (соответственно 0,65 ± 0,12 и 0,42 ± 0,11) показатель когерентности удаленных точек доминантного полушария у пациентов I группы достоверно выше.

Общие результаты лечения Луцетамом в нашей выборке пациентов были следующие: полное улучшение (по всем показателям) было отмечено у 64 % больных, улучшение памяти — у 18 %, улучшение внимания — у 10 %, отсутствие положительных сдвигов — у 8 %.

Остановимся на изменении отдельных показателей когнитивных функций в процессе лечения более подробно. В результате лечения Луцетамом происходило обратное развитие нарушений процесса запоминания с приближением к контролю у больных с ДЭ I стадии и положительными сдвигами у больных с ДЭ II стадии. При этом было отмечено, что указанное действие Луцетама на память и внимание практически не зависело от возраста пациентов. Хотя у лиц молодого возраста все показатели были несколько выше, чем у пациентов старшей возрастной группы, различия между возрастными группами оказались недостоверными Положительную направленность имели и показатели утомляемости: после лечения у всех больных с ДЭ происходило сглаживание имевшихся нарушений с уменьшением количества ошибочных ответов и сокращением времени выполнения задания.

Отмеченным нейропсихологическим сдвигам соответствовали и изменения ЭЭГ (рис. 2).

Анализ индекса мощности в значимых диапазонах ЭЭГ показал, что в результате лечения Луцетамом происходит относительная нормализация спектра ЭЭГ, что особенно заметно было у больных молодого возраста. У больных зрелого возраста с ДЭ II стадии повышалась мощность медленной активности, что, возможно, связано с субкомпенсацией нейрорегуляторных механизмов. Выраженную положительную динамику у больных с ДЭ I и II стадии отражает индекс мощности в α-диапазоне. Уменьшилось число асимметричных и десинхронизированных ЭЭГ.

При лечении Луцетамом случаев плохой переносимости препарата не отмечено.

Обсуждение

В результате проведенного исследования выявлено, что расстройства кратковременной памяти и внимания при ДЭ I стадии протекают по типу псевдомнестических нарушений, сочетаясь с повышением нервно-психического напряжения и снижением настроения, что особенно выражено у больных зрелого возраста. При ДЭ II стадии снижается объем кратковременной памяти, усугубляется расстройство внимания и утомляемость, что сопровождается изменением личностных характеристик в направлении повышения раздражительности, застенчивости и депрессивности, снижением уравновешенности, общительности и социальной активности. Указанные особенности позволяют диагностировать синдром легких когнитивных нарушений.

При исследовании ЭЭГ была выявлена общая тенденция изменений биоэлектрической активности от I ко II стадии ДЭ со значимым снижением амплитудных и пространственных характеристик α-ритма. Мощность α-ритма постепенно замещается мощностью β-ритма, при этом изменяется локализация обоих диапазонов биоэлектрической активности. Кроме того, у больных с ДЭ II стадии был выявлен дезорганизованный тип ЭЭГ с преобладанием колебаний θ-диапазона.

При ДЭ II стадии происходит формирование умеренных когнитивных нарушений в виде снижения скорости, продуктивности, неравномерной эффективности выполнения нейропсихологических тестов. Модально-неспецифические мнестические нарушения с первичными расстройствами кратковременной памяти (снижение объема запоминания, компенсирующееся при семантической организации материала) сочетаются c утомляемостью. Это свидетельствует о поражении срединных неспецифических структур мозга на уровне нижних отделов ствола мозга. Снижение показателей теста рисования часов свидетельствует о нарушении оптико-пространственного анализа и синтеза, и как следствие — нарушении конструктивных форм мышления. Оптико-пространственная агнозия связана преимущественно с поражением верхней части «широкой зрительной сферы». У части больных выявлены элементы апрактоагнозии. При исследовании выявлены нарушения временной организации двигательных актов в виде динамической апраксии. Эмоциональная неустойчивость сочетается с умеренным нарушением личностных характеристик.

В результате лечения больных с ДЭ Луцетамом происходит обратное развитие имевшихся изменений спектра ЭЭГ с уменьшением числа асимметричных и десинхронизированных ЭЭГ. Это свидетельствует о том, что Луцетам воздействует на интеграционные механизмы головного мозга через нормализацию функций как коры полушарий мозга, так и систем неспецифической ее активации.

Таким образом, лечение Луцетамом приводит к достоверному улучшению когнитивных функций в случаях легких и умеренных когнитивных нарушений в структуре ДЭ, чему соответствуют положительные сдвиги и на ЭЭГ. В заключение можно подчеркнуть, что Луцетам хорошо переносится и может быть рекомендован для лечения когнитивных нарушений у больных с ДЭ во внебольничных условиях.