Международный неврологический журнал 4(14) 2007

Многие дети предъявляют жалобы на головокружение. В большинстве случаев головокружение является не проявлением отоневрологической патологии, а симптомом других заболеваний. Рассматривая типичные случаи вестибулярных нарушений у детей — легкое пароксизмальное головокружение, легкую пароксизмальную кривошею, базальные мигрени, кинетоз и феномен зрительного обрыва, следует учитывать также такие факторы, как врожденные аномалии, прием наркотиков, наличие черепно-мозговых травм в анамнезе, болезни, лечение которых проводится на данный момент и в прошлом. Все это также может повлиять на нарушение равновесия [1].

В ходе исследования часто фиксировались случаи, когда головокружение у ребенка выявлялось в числе многих других симптомов. Дети с головокружением обращались в нашу лабораторию в связи с назначением педиатром ряда обследований, включая отоневрологические. Цель нашего исследования — оценить причины головокружения у детей.

Пациенты и методы

30 детей (возраст составил 6–16 лет, средний возраст — 10,2 года) с жалобами на головокружение прошли отоневрологическое обследование. Так как предварительного отбора в группу дети не проходили, педиатры выявили у них также ряд других заболеваний. Лечение получили все дети, которые в этом нуждались (например, лечение по поводу инфекций дыхательных путей). Контрольную группу составили 30 здоровых детей в возрасте 6–17 лет; средний возраст — 9,8 года). Дети из контрольной группы никогда не проходили лечение в стационаре, не лечились по поводу отоневрологических нарушений, а также регулярно проходили тестирование равновесия в школе (такое обследование проводится согласно возрасту ребенка, во время теста учитываются вес, рост, уровень зрения и состояние кожи ребенка). По шкале процентных соотношений здоровье детей определялось как нормальное.

Отоневрологическое обследование включало детальный анамнез по Claussen, обследование лор -органов, видеонистагмографию (ВНГ) и постурографию. Тестирование проводилось в течение 3 дней после визита к педиатру. Протокол сбора анамнеза по Claussen включал такие вопросы: основные синдромы, в частности наличие головной боли; случаи обмороков; тип головокружения, его продолжительность и обстоятельства, сопутствовавшие головокружению; наличие нарушений слуха (например, неполная глухота, звон в ушах); наличие нарушений со стороны черепно-мозговых нервов, травм головы и шеи в анамнезе; другие системные заболевания и прием медикаментов. Этот протокол был дополнен еще такими вопросами: к девочкам — их возраст и регулярность менструального цикла; питание; занятия спортом; уровень психоэмоциональных нагрузок в школе и дома; генетические нарушения (особенно заболевания костей и нарушение гормонального фона) у членов семьи.

ВНГ проводилась на оборудовании компании Synapsys (Марсель, Франция). Оценивались: спонтанный нистагм при закрытых глазах, оптокинетический нистагм, направление взгляда, нистагм положения, кривошея и установочный нистагм. Тепловой тест по Brunings (водой 30 и 44 °C) проводился для выявления односторонней слабости лабиринта или одностороннего превалирования вестибулярных реакций (обоих нарушений вместе).

Постурография проводилась при помощи подвижной платформы Freyss (Synapsys). Это обследование состояло из 4 последовательных этапов: движение платформы вперед-назад с открытыми и закрытыми глазами, движение платформы из стороны в сторону с закрытыми и открытыми глазами. Определялись 4 параметра: 1) максимальная амплитуда, 2) средняя амплитуда отклонения платформы, 3) средняя скорость колебаний платформы, 4) средняя скорость головы. Последний параметр измерялся при помощи специального детектора, зафиксированного на голове пациента.

Помимо отоневрологического обследования, педиатры также собрали информацию об общем физическом состоянии пациентов, данные дополнительных обследований. Чаще всего проводились анализы крови, мочи, спирография, гастроскопия, радиологическое исследование шейного отдела позвоночника, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головного мозга, неврологическое, офтальмологическое и психиатрическое обследования.

Результаты

В табл. 1 представлены данные анамнеза и дополнительных исследований, проведенных с целью установления точного диагноза. Менингит, энцефалит, следы ототоксических препаратов у детей выявлены не были. У 4 пациентов в младенчестве были приступы лихорадки. У одного из пациентов на этом фоне развилась эпилепсия через несколько лет. 3 пациента прошли лечение от респираторных инфекций во время исследования.

Обследование у отоларинголога

Патологии со стороны ушей, в том числе отита среднего уха с выпотом, выявлено не было. У 9 детей диагностирован ринофарингит, у одного из них — с сопутствующей ангиной. Врожденной патологии ЛОР-органов выявлено не было.

Видеонистагмография

У 18 из 30 детей патологии при проведении ВНГ выявлено не было. У остальных 12 детей были выявлены те или иные изменения. В табл. 2 приведены все изменения, выявленные на ВНГ, а также сопутствующие нарушения. Как говорилось выше, на ВНГ выявлено только 4 вида патологических изменений при проведении тестов позиционного, цервикального нистагма и теплового теста: нистагм положения, цервикальный нистагм, отклонения в результатах исследования направления взгляда и движения глаз, отклонения квадратных волн.

Постурография

При постурографии выявлено несколько отклонений от нормы (табл. 3). Максимальная амплитуда была выше нормы (в сравнении со здоровыми детьми) при движении платформы из стороны в сторону, а также вперед-назад при закрытых глазах. Также было выявлено статистически значимое отклонение в скорости платформы. Этот показатель был ниже, чем в группе здоровых детей, практически на каждом этапе обследования.

Обсуждение

Отоневрологическое обследование детей — довольно сложный процесс, при котором часто возникают технические трудности. Duwel и Westhofen [2] рекомендовали применять видеоокулографию в качестве метода выбора при обследовании детей. Мы применяли ВНГ и отметили такие трудности в проведении обследования, как фиксация зрительно-моторных реакций. Вследствие незрелости контроля движений глаз, изменений концентрации внимания, гримасничанья и физической активности качество записей пострадало. По этому вопросу наше мнение совпадает с мнением Сyr [3] и Weeks [4], которые утверждали, что синусоидальное тестирование, калибровка, оптокинетика и установочный нистагм — параметры, которые сложно исследовать и контролировать при обследовании детей. Claussen и Claussen [5] сравнивали тепловое тестирование у детей 6–10 и 11–15 лет. Ими было отмечено, что ротаторное тестирование легче проводить с детьми младшего возраста, получая более точные результаты для клинической и статистической оценки. Melagrana и др. [6] отмечают более низкие показатели реакции при тепловом тестировании и более широкий спектр результатов в пределах нормы у детей в сравнении со взрослыми. Muckelbauer и Haid [7] выявили различия между многими параметрами у детей от 5 до 14 лет. Принимая во внимание все вышеизложенное, мы, однако, не столкнулись с проблемой интерпретации реакций при тестировании от теплового воздействия до битермальной стимуляции: у каждого ребенка имели место ясные симметричные реакции.

В целом по результатам ВНГ какие-либо патологические изменения у детей, которые жаловались на головокружение, выявлены лишь в отдельных случаях. После исключения артефактов (повторение теста на зрительно-моторные реакции несколько раз) только у 40 % детей выявлены небольшие изменения. Наиболее встречаемые из них — нистагм положения и цервикальный нистагм. В случаях когда показатели функции вестибулярного аппарата отклонялись от нормы, мы принимали во внимание показания полученных анализов. Это дало нам возможность выявить связь между патологическими изменениями на ВНГ и наличием спондилеза. Sahlstrand, Petruson [8] и Asaka [9] наблюдали тесную взаимосвязь между идиопатическим сколиозом позвоночника и отклонением от нормы показателей при электронистагмографии. Однако в их исследовании доминировал нистагм положения и спонтанный нистагм, в то время как в нашем цервикальный тест четко указывал на цервикальную патологию.

Следующей проблемой была интерпретация нистагма положения, который был выявлен у 30 % пациентов. Многие исследователи размышляют на тему, является ли нистагм положения физиологическим для маленьких детей и, следовательно, может ли он наблюдаться у 20 % детей без симптомов [10]. В литературе нистагм положения часто связывают с легким пароксизмальным позиционным головокружением. Нужно отметить, что мы не применяли прием Hallpike в нашем исследовании, так как нашим пациентам не хватало концентрации и силы держать глаза открытыми при смене положения. Uneri и Turkdogan [11] зафиксировали легкий пароксизмальный нистагм положения в сочетании со спонтанным нистагмом у 59 % детей с головокружением. Этот факт, по их мнению, подтверждал наличие периферических патологических изменений вестибулярных функций. Zhang и Zhao [12] выявили периферические патологические изменения вестибулярных функций у 95 % детей младше 13 лет; в этих случаях подозревалось наличие таких отклонений, как легкое пароксизмальное позиционное головокружение или болезнь Меньера. Мигрень выступала как маркер неспецифического вестибулярного нарушения у детей, особенно в случаях, когда нистагм положения сопровождался патологическими результатами тестирования траектории взгляда/движения глаз и смещением равновесия, а также в случаях, когда типичное эпизодическое головокружение сопровождалось головными болями, купирующимися эрготамином [13–15]. По нашим данным, только у одного ребенка наблюдались типичные симптомы — наследственный характер мигрени, сопровождаемой нистагмом положения и невозможностью исследовать направление взгляда и движение глаз. Предполагаемый диагноз — вестибулярная мигрень.

Наиболее часто причиной головокружения и нарушения равновесия у детей предполагают отит среднего уха [16–18]. В группе исследуемых нами детей мы не выявили его при стандартном обследовании. Мы также не наблюдали симптомов, которые бы обосновывали проведение тимпанометрии для подтверждения диагноза.

Постурография не дала каких-либо специфических результатов при тестировании детей с головокружениями. Увеличение максимальной амплитуды в сравнении с нормой могло быть спровоцировано потерей концентрации, небольшая невнимательность могла вызвать значительные отклонения колебаний платформы. Однако остальные параметры: средняя амплитуда отклонений колебаний платформы, средняя скорость колебаний платформы и скорость движения головы — были в норме. Foudriat и др. [19] утверждают, что даже 3-летний ребенок может сохранять статическую позу при изменяющихся внешних условиях, а ребенок 6 лет может сохранять статическую позу и без визуального контроля. В ходе нашего исследования выявился парадоксальный факт: скорость платформы была меньше у пациентов с головокружением, что свидетельствовало о хорошей способности сохранять равновесие на движущейся платформе. Все остальные показатели в группе наших пациентов свидетельствуют о том, что нарушений со стороны вестибулярного аппарата у них не было.

Мы задались вопросом, почему головокружения часто сопровождались респираторными нарушениями и гастритами. Более того, также возник вопрос, почему во время отоневрологического обследования в большинстве случаев не выявлялись симптомы нарушения функции вестибулярного аппарата. Вероятно, здесь должна рассматриваться возможность психогенного головокружения, которое выявил Lin и др. [20] у 13 % пациентов, предъявляющих жалобы на головокружения на протяжении не менее 12 лет. В исследовании Lin патологии при электронистагмографии выявлялись редко. Мы согласны с тем, что для лечения детей с голово-кружениями следует обращать внимание не только на параметры, связанные с деятельностью органов, но также на жалобы функционального характера [21]. Такие жалобы могут быть следствием посттравматического синдрома (даже некоторое расстройство сна), депрессии, невроза, диеты, побочных эффектов от приема антибиотиков, кортикостероидов и других лекарственных средств (у детей из нашей группы — препаратов, которые они принимали по поводу гастрита, бронхиальной астмы и пр.) [22].

Заключение

У большинства детей из исследуемой нами группы головокружение носило симптоматический характер. Наиболее часто заболеваниями, сопровождаемыми головокружением, выступали гастриты и респираторные инфекции. Менее чем у половины тестируемых при проведении ВНГ были выявлены объективные признаки вестибулярных нарушений. Нистагм положения и цервикальный нистагм наблюдались наиболее часто.

Причиной головокружения у детей исследуемой группы могли выступать такие патологические факторы, как предшествовавшие травмы головы, заболевания позвоночника, гормональный дисбаланс, недостаток микро- и макроэлементов в питании, побочные эффекты препаратов, назначенных для лечения других заболеваний. Психогенные причины головокружений у детей встречались часто.