Международный неврологический журнал 4(14) 2007

Гемангиома (от греч. haima — кровь и angeon — сосуд) — доброкачественная опухоль, развивающаяся из сосудистой стенки, представляет собой конгломерат тонкостенных сосудов. По локализации опухоли можно разделить на 3 группы: гемангиомы покровных тканей (кожа, подкожная клетчатка, слизистые оболочки), опорно-двигательного аппарата (мышцы, сухожилия, кости) и паренхиматозных органов [3, 5].

Гистохимическое исследование свидетельствует, что гемангиомы не содержат опухолевых клеток и клеток с повышенной митотической активностью, однако до сих пор не ясен механизм возникновения и роста этих образований [4, 6].

Гемангиомы развиваются в любом возрасте, в том числе и у детей. Чаще опухоль встречается у женщин. По общемировым данным, частота возникновения в популяции около 11 % [1, 8]. Излюбленным местом для развития гемангиомы кости являются тела позвонков и плоские кости свода черепа, где имеются широкие сосудистые каналы. Особенно предрасположены нижние грудные и все поясничные позвонки, а в черепе — лобные и височные кости [1, 3, 4]. Распространенность гемангиом позвонков неизвестна, так как эти процессы обнаруживаются в основном случайно, при исследовании позвоночника. По различным данным, от 4 до 10 % всех первичных опухолей позвоночника — гемангиомы. Один позвонок поражается в 2/3 случаев, реже в процесс вовлечены два-три и больше тел позвонков. Поражение же более 5 позвонков встречается крайне редко [1–3].

Подавляющее большинство гемангиом позвонков протекают бессимптомно и случайно выявляются при обследованиях (рентгенографии, КТ, МРТ). Только 0,9–1,2 % этих гемангиом сопровождаются клинической симптоматикой [3, 4, 6, 7]. Патологический процесс связан с развитием многочисленных кровяных пазух различной величины, сообщающихся с костными капиллярами. Являясь доброкачественным образованием, гемангиома не метастазирует и не проявляет тенденцию к быстрому росту, однако, увеличиваясь, она раздвигает и теснит костные элементы, вызывая их остеокластическое рассасывание с небольшими реактивными явлениями и формируя костные балки. При этом нарушается целостность и опорная функция тела позвонка, что может приводить к появлению локальных болей или даже к перелому позвонка, при этом межпозвонковые диски, как правило, остаются интактными. Возможно сдавление спинного мозга и корешков непосредственно телом опухли [1, 5, 9]. Не исключена малигнизация гемангиомы [3].

Рентгенологическая картина гемангиомы позвонков патогномонична [4, 8]. Вместо нормальной структуры выступают вертикально идущие, а подчас и единичные горизонтальные, поперечные, грубые колонки и трабекулы, особенно около краев. Нередко видны отдельные округлые или овальные кольцевидные просветления, окаймленные плотной костной границей. Изменена и форма тела позвонка — боковые поверхности не вогнуты, а под давлением центрально сидящей опухоли вертикальны и даже выпуклы, так что тело приобретает вид бочонка (симптом вздутия тела позвонка). При постановке диагноза важно и то, что межпозвонковые диски остаются нормальными. Часто в процесс вовлекаются и дужки, которые на снимках выглядят утолщенными и подвергаются тем же структурным изменениям, что и тело позвонка. Этот переход гемангиомы на соседние кости не трактуется как признак злокачественного инфильтративного роста.

Хирургическое лечение может быть успешным, но не лишено опасности из-за угрозы сильного кровотечения. По этой же причине крайне нежелательны биопсия и прокол, которые при поражении позвонка могут осложниться тяжелой гематомиелией. Для лечения гемангиом позвонков используется малоинвазивная методика чрескожной вертебропластики, однако при возникновении компрессии спинного мозга и его корешков необходимо проведение операции с декомпрессией нервных структур [1, 2, 5].

К лучевой энергии гемангиома чувствительна. Хорошие результаты дает рентгенотерапия, причем эффект наступает не сразу, а после длительного периода лечения [2]. Склонностью к рецидивам эта опухоль не обладает, конечный прогноз чаще благоприятный.

Учитывая, что гемангиома позвонка, как правило, является находкой при визуализационных методах исследования и предположить ее наличие при симптомах поражения спинного мозга сложно, приводим собственный клинический пример.

Больная С., 14 лет, поступила в неврологическое отделение ОДКБ с жалобами на слабость в ногах, нарушение походки, онемение туловища и ног. Больна в течение 1 месяца, когда после очередного занятия в кружке спортивных танцев появилось онемение пальцев ног (накануне перенесла ОРВИ). К врачу не обратились. Через 2 недели девочка вновь перенесла ОРВИ, после чего онемение распространилось до уровня пупка, затем появилась слабость в ногах, нарушение походки. Поступила в клинику с предположением о миелите, полиневрите, нарушении спинального кровообращения.

Неврологический статус при поступлении: глазные щели D > S. Зрачки D = S. Горизонтальный нистагм. Движения глазных яблок в полном объеме. Сглажена правая носогубная складка. Мышечная сила в руках сохранена. Мышечный тонус в руках удовлетворительный, в ногах — повышен. Рефлексы с рук высокие, S = D. Брюшные — не вызываются. Коленные, ахилловы — высокие, S > D. Патологические стопные знаки с двух сторон. Симптомы натяжения отрицательные. Остистые отростки позвонков при перкуссии безболезненные. Снижена вибрационная чувствительность в ногах до 5–6 секунд (камертон С128). Гипестезия по проводниковому типу с уровня Th5. Походка спастико-паретическая.

Осмотр окулиста: на глазном дне патологических изменений не выявлено.

С целью дифференциальной диагностики миелита и объемного процесса спинного мозга больной было проведено МРТ-исследование. На серии МР-томограмм (рис. 1, 2) в сагиттальной, аксиальной проекциях в режиме Т2, Т1, FFE: в теле Th7 определяется очаг 12 х 12 х 15 мм, в дужках данного позвонка определяется изменение МРС с неравномерно повышенным МРС в Т2 В/И, изоинтенсивный на Т1 В/И, при спиральной компьютерной томографии (СКТ) — пониженной плотности, трабекулярной структуры, соответствующей гемангиоме. Тело, дужки, остистый и поперечные отростки Th4 представлены образованием с неравномерно повышенным МРС в Т2 В/И, изоинтенсивным на Т1 В/И, при СКТ (рис. 3) — пониженной плотности, трабекулярной структуры, соответствующей гемангиоме. Определяется увеличение сагиттального размера тела позвонка, увеличение в размерах остистого и поперечных отростков, а также значительное утолщение дужек, их распространение в просвет позвоночного канала до 8 мм со стенозом позвоночного канала, деформацией дурального мешка, утолщением оболочек спинного мозга, компрессией спинного мозга и корешков на данном уровне.

Таким образом, был установлен диагноз: гемангиомы Th4-, Th7-позвонков со стенозом позвоночного канала, компрессией спинного мозга и корешков на уровне Th4, с нижним спастическим парапарезом, нарушением болевой и вибрационной чувствительности.

Ребенок был осмотрен нейрохирургом и направлен для дальнейшего лечения в Украинский институт нейрохирургии имени академика А.П. Ромоданова.

Мы приводим описание данного клинического случая, поскольку быстро проявившаяся симптоматика поперечного поражения спинного мозга имитировала миелополиневрит, нарушение спинального кровообращения. Наличие гемангиомы и стенозирования позвоночного канала не предполагалось. Таким образом, при наличии симптоматики поперечного поражения спинного мозга необходимо учитывать возможность развития гемангиомы позвонка и компрессию спинного мозга вследствие ее увеличения.