Международный неврологический журнал 4(14) 2007

В представленном сообщении собраны данные нескольких исследований, посвященных мигрени, в том числе представлены критерии диагностики этого заболевания. Однако следует помнить, что ввиду многообразия форм мигрени при постановке этого диагноза требуется проведение тщательной дифференциальной диагностики с рядом заболеваний, напоминающих мигренозные приступы. Для этого у пациента необходимо выяснить генетический анамнез, при подозрении на мигрень с аурой (особенно гемиплегическую, офтальмическую формы) — осмотреть кожные покровы на предмет исключения факоматозов. Также необходимо провести тщательное неврологическое и соматическое обследование, осмотр глазного дна, выполнить ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга, допплерографию, дуплексное сканирование сосудов и др.

Мигрень характеризуется как эпизодические интенсивные головные боли, как правило, но не всегда, односторонние, обычно пульсирующего характера, иногда давящие или сжимающие. На высоте приступа мигрень часто сопровождается фотофобией, фонофобией, тошнотой и рвотой. Иногда наблюдается зрительная аура в виде мерцающих огоньков, зубчатых стен в виде зигзага, шариков или маленьких точек света. Люди с мигренью тяжелой степени предпочитают лежать в темной комнате, а приступ у них может длиться до 24 часов.

Причины мигрени до сих пор четко не ясны, однако при метаанализе были выделены основные клинические признаки для диагностики мигрени. В табл. 1 представлены характерные отличительные черты головной боли при мигрени по сравнению с таковой при гипертензии. При этом основными отличительными признаками являются сопутствующие головной боли тошнота, фото- и фонофобия.

Также в этом метаанализе исследовались все возможные факторы, провоцирующие мигрень. К ним относятся стресс, прием алкоголя, перемена погоды, менструация, недоедание, недосыпание, различные запахи, в том числе запахи парфюмерии. Также исследовалась частота встречаемости этих факторов при мигренозной головной боли по сравнению с головной болью, обусловленной артериальной гипертензией. При анализе частоты встречаемости вышеперечисленных факторов какой-либо разницы не отмечалось, однако при сопоставлении влияния на возникновение головной боли шоколада, сыра и других продуктов различия были выявлены (табл. 2). У людей, страдающих мигренью, отягощен семейный анамнез, в детстве у них случались приступы тошноты и отмечалась склонность к морской болезни (табл. 2).

Критерии диагностики

В 1998 г. Международное общество головной боли опубликовало критерии диагностики различных видов головной боли. Ниже приведены характеристики мигрени.

Мигрень без ауры

А. Не менее 5 приступов головной боли длительностью 4–72 часа (нелеченых или неуспешно леченных), для которых характерны не менее 2 из 4 нижеприведенных характеристик:

1. Односторонняя локализация.
2. Пульсирующий характер боли.
3. Интенсивность болевых ощущений умеренная или тяжелая (препятствует ежедневной деятельности).
4. Усугубляется при ходьбе по ступенькам или обычной физической нагрузке.

В. Приступ головной боли сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:

1. Фонофобия или фотофобия.
2. Тошнота и/или рвота.

Мигрень с аурой

А. Не менее 2 приступов длительностью 4–72 часа, характеризующихся как минимум 3 из следующих критериев:

1. Наличие одного или более полностью обратимых симптомов ауры, указывающих на фокальную дисфункцию коры или ствола мозга.
2. Наличие по меньшей мере одного симптома ауры, развивающегося по возрастающей на протяжении более 4 мин, или 2 и более симптомов, развивающихся одновременно.
3. Ни один из симптомов ауры не длится более 60 мин; если присутствует более чем один симптом ауры, длительность приступа пропорционально увеличивается.
4. Головная боль следует за аурой через определенный промежуток времени (как минимум 60 мин) или может начаться одновременно с аурой.

В. Наличие хотя бы одного из нижеприведенных признаков ауры дает основание ставить диагноз мигрени с типичной аурой:

1. Гомонимные зрительные нарушения.
2. Унилатеральная парестезия и/или оцепенение.
3. Односторонняя слабость.
4. Афазия или неклассифицированное нарушение речи.

Что хотят больные мигренью?

Такой вопрос актуален в отношении пациента с любым заболеванием. К сожалению, он зачастую игнорируется и упускается из виду. Нельзя не упомянуть о крупном исследовании, в котором больным задавались важные вопросы и были получены не менее интересные и важные ответы.

Исследование

С 5100 участниками связывались по телефону, для обработки информации использовали компьютерную программу для выявления больных мигренью согласно критериям Международного общества головной боли.

Результаты. Было установлено, что мигрень наблюдается у 688 лиц, при этом распространенность данного заболевания среди женщин составила 18 %, среди мужчин — 6 %. Средний возраст пациентов — 43 года. Около трети больных мигренью не обращались за медицинской помощью. Половина больных мигренью не считали головную боль проявлением заболевания, другая половина пациентов принимала назначенное им лечение. Согласно полученным данным, 40 % больных считают, что врач не сможет им помочь или что визиты к врачу доставляют неудобства или обходятся слишком дорого (характерно для США).

1/5 всех больных посещали врача ранее, но за последний год не обращались за медицинской помощью. Преимущественно это было связано с тем, что назначенное лечение оказывало положительный эффект или же головные боли были неинтенсивными. Но приблизительно половина лиц с мигренью считали, что врач не сможет им помочь в лечении мигрени или же не обратит должного внимания на беспокоящую их головную боль.

В основном пациенты были удовлетворены назначенным лечением (рис. 1). У 70 % лиц с мигренью, которые не были удовлетворены результатами лечения, это было связано скорее с неэффективностью лечения, нежели с побочными эффектами (рис. 2). При опросе большинство людей ответили, что ожидают купирования боли в значительной степени в течение одного часа, более половины пациентов ожидают, что головная боль купируется в течение 30 мин.

Что ожидают пациенты от лечения?

Естественно, они хотят, чтобы боль прошла немедленно и не возобновлялась (рис. 3), чтобы не беспокоили симптомы, характерные для мигрени, например тошнота. В основном пациенты предпочитают принимать таблетки или быстрорастворимые таблетки и не хотят, чтобы им назначали препараты, вводимые подкожно или интраназально.

Что ожидают пациенты от своих докторов?

На вопрос о том, что ожидают пациенты от своих докторов, получена масса разнообразных ответов. Но все они свидетельствуют о том, что пациент видит свои отношения с врачом как партнерские (рис. 4). Пациенты хотят получать от врача адекватные ответы на свои вопросы, знать как можно больше о своем заболевании с целью его контроля и предупреждения мигренозных приступов, а также знать, как лечить эти приступы.

Результаты исследований, посвященных мигрени

У людей, страдающих мигренью, отмечается ряд симптомов. Боль является основным симптомом, но у многих пациентов наблюдаются тошнота и другие симптомы, например фотофобия, фонофобия. Далее описаны результаты клинических исследований, а также данные, которые предположительно могут быть получены в других исследованиях и обзорах.

Боль

Выраженность боли обычно оценивается по простой схеме — пациенты сами описывают характер боли: невыраженная, умеренная или интенсивная головная боль или ее отсутствие. В исследование были включены больные с умеренной и интенсивной головной болью, поскольку в случае отсутствия головной боли или при легкой степени ее выраженности сложно оценить результаты лечения.

Интенсивность головной боли оценивалась до начала лечения, через 0,5; 1; 1,5 часа после приема препарата, в случае необходимости — в более поздний срок, однако спустя 2 часа после приема препарата важность показаний была незначительной, поскольку головная боль проходила сама по себе. Наблюдались следующие исходы.

Ответ на лечение. Когда головная боль, изначально умеренная или выраженная, становится невыраженной или полностью прекращается, говорят об адекватной реакции организма. Этот критерий можно оценить в любое время, однако, как правило, принимались во внимание данные, полученные через 2 часа после приема препарата.

Купирование боли. В случае, если умеренная или выраженная головная боль прекращается, говорят о том, что боль купирована. Купирование боли можно оценить в любое время, однако, как правило, оценку проводят через 2 часа после приема препарата.

Продолжительный ответ. О продолжительном ответе на лечение говорят, если у пациента ответ на прием препарата наступил в течение 2 часов, состояние при этом не ухудшилось и к тому же пациент на протяжении 2–24 часов не принимал никаких других препаратов для купирования головной боли.

Купирование головной боли на продолжительное время. О купировании головной боли на продолжительное время говорят, если у пациента в течение 2 часов головная боль была купирована и не было рецидивов боли, при том что на протяжении 2–24 часов пациент не принимал никаких других препаратов от головной боли.

Другие исходы. С мигренью ассоциируются тошнота, фотофобия или фонофобия. Но не у каждого больного мигренью отмечаются подобные симптомы. Немаловажно знать, у скольких пациентов, имеющих данные симптомы, они исчезли в течение 2 часов.

Нарушение функционального состояния оценивали по шкале, состоящей из 4 пунктов: 0 баллов — нарушение функционального состояния не отмечается, 3 балла — пациенты прикованы к постели. Немаловажно знать, у скольких пациентов с нарушением функционального состояния оно восстанавливается в течение 2 часов.

Иногда принимают во внимание другие показатели, однако основными являются вышеперечисленные.

Лечение мигрени

Лечение мигрени разностороннее. Конечно, при наличии симптомов этого заболевания первое, что мы делаем, — стараемся их купировать, что нередко очень трудно. Для тех пациентов, у кого приступы мигрени нечастые, естественно желание полностью устранить головную боль и ассоциированные с ней симптомы. Для тех же, у кого приступы мигрени случаются часто, важным является проведение профилактических мероприятий с целью сократить количество приступов. Решающим фактором может стать возможность выбора, который позволит найти более подходящее для каждого конкретного больного мигренью лечение.

Дополнительная терапия

Было представлено несколько систематических обзоров, посвященных дополнительным методам лечения мигрени или мигренеподобной головной боли, в основном с целью профилактики и предупреждения приступов (табл. 3).

Важно отметить, что нет доказательной базы эффективности большинства дополнительных методов терапии. Что нам известно о гомеопатии и иглоукалывании? В крупных исследованиях с объективным дизайном показаны отрицательные результаты этих методов лечения. Они являются лишь напрасной тратой времени и денег.

Существует доказательная база эффективности некоторых растительных препаратов, однако нет абсолютной уверенности в их эффективности.

Лечение острых приступов мигрени

Для возможности сравнения различных методов лечения нам необходимо сопоставить результаты различных исследований, посвященных им. Дизайн исследования мигрени был стандартизирован. В нем принимали участие пациенты с диагностированной мигренью умеренной или выраженной интенсивности согласно шкале IHS. Оценка боли (или других симптомов) проводилась согласно стандартным критериям в течение 2 часов от начала приступа.

При исследовании многих известных препаратов такие критерии не учитывались. Другие же изучались в небольших исследованиях или при ограниченном количестве участников. Краткие характеристики исследований некоторых препаратов представлены в табл. 4. Для изучения некоторых препаратов, особенно группы триптанов, проводились крупные исследования, которые соответствовали многим параметрам. Почти во всех исследованиях выделяли группу плацебо, что позволяло дать оценку относительной эффективности данных препаратов. В некоторых обзорах показано относительное сходство результатов исследований некоторых препаратов, в частности суматриптана и ризатриптана.

При исследовании большинства препаратов группы триптанов было доказано, что они купируют головную боль в течение 2 часов. Однако существуют систематические обзоры, в которых показано, что головная боль сохраняется значительно дольше и ответ на лечение наступает не сразу.

Исследование STEP

Существует много стратегий лечения острых приступов мигрени. Все они основаны на определенной доказательной базе.

Например, на начальной стадии приступа может быть использован анальгетик, в случае неэффективности — триптан. Это пошаговая стратегия во время приступа.

Второй способ лечения заключается в обязательном учете интенсивности приступа, в соответствии с чем назначается лечение: при малой интенсивности терапия может включать анальгетик, при более тяжелой степени — триптан. Это стратифицированный подход.

Согласно большинству рандомизированных контролированных исследований, при стратифицированном подходе достигаются наилучшие результаты.

Обсуждение. В большинстве руководств отдается предпочтение применению во время собственно приступа или при нескольких приступах пошаговой стратегии, которая включает несколько этапов. Из-за длительности воздействия препарата или неэффективности терапии многие пациенты разочаровались и начали искать новые формы лечения.

Начать подходящее лечение сразу — самый оптимальный выбор. При этом положительный эффект наступает достаточно быстро и нет так называемых препятствующих факторов для врача и пациента. Это как раз то, чего ожидают от доказательной медицины.

Использование таблиц по относительной эффективности

«Доказательная медицина является основой для сознательного, точного и разумного выбора метода лечения у каждого конкретного пациента. Она непременно основывается на современных достижениях и доказательствах» (David L. Sackett еt al.).

Исследования, подобные STEP, призваны помочь нам понять, что относительная эффективность — это та составляющая, которая помогает нам принять решение, какое лекарство выписать какому пациенту. Немаловажно также учитывать предпочтения пациента и врача, стоимость лечения, а также возможные побочные эффекты.

Обсуждение и выводы

Мигрень — это заболевание, для которого разработана хорошая доказательная база. Однако большинство доказательств относительно эпидемиологии, диагностики и лечения получено сравнительно недавно. На сайте Bandolier предоставлен обзор исследования, посвященного применению ибупрофена для лечения мигрени. В новом рандомизированном стандартизированном исследовании проводилось изучение эффектов ибупрофена в дозах 200 и 400 мг у 700 пациентов с мигренью при ответе на прием препарата в течение 2 часов 7,4 (4,5–22).

Результат можно оценить согласно таблицам относительной эффективности. Существует много эффективных подходов к лечению. Некоторые из них более эффективны, некоторые более дешевы, некоторые подходят только определенным больным. Доказательная база по мигрени — это всего лишь инструмент для более точной диагностики и выбора лучшей стратегии лечения. Нет обязательных правил, определяющих, кому, что и когда назначать.

Наконец, важно отметить, что использование доказательной базы в любой области медицины, даже самой узкой, должно быть разумным, а также с полным осознанием того, что полученные данные не могут приниматься как аксиома у каждого конкретного пациента, в любой ситуации и без исключений. Мы надеемся, что читатели, специалисты и неспециалисты, поймут главную цель: важно дать возможность людям больше узнать для того, чтобы улучшить подходы к лечению мигрени.

Подготовила Наталия Куприненко