Международный неврологический журнал 4(14) 2007

Дизосмия — трудный раздел оториноларингологии, который долгое время оставался в стороне от глубоких научных поисков.

Восприятие запахов играет в жизни человека важную роль, обеспечивая защиту от недоброкачественных продуктов питания, токсичных газов, влияя на его настроение и работоспособность. Ученые отмечают, что в настоящее время нарушение обоняния получает большую распространенность, и в первую очередь среди людей молодого, трудоспособного возраста, причем патология не имеет тенденции к снижению. Статистические данные Национального института здоровья США показали, что в 80‑е годы прошлого столетия резко увеличилось число людей, страдающих нарушением обоняния. Это связывают с ухудшающейся экологической обстановкой. Расстройство обоняния «славится» многосторонним отрицательным влиянием на состояние внутренних органов человека, эмоциональные реакции, сексуальную сферу.

В ЛОР-клинике Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова много лет ведется изучение больных с нарушениями обоняния. Академиком РАМН Ю. Овчинниковым, а также сотрудником кафедры болезней уха, горла и носа С. Морозовой и патофизиологом А. Минором накоплен богатый опыт клинических наблюдений пациентов с дизосмией, разработаны новые принципы диагностики и лечения обонятельных расстройств. Об этом — наша беседа с академиком РАМН Юрием Овчинниковым.

— Юрий Михайлович, нарушения обоняния, оказывается, очень разнообразны. Почему?

— Обонятельные нарушения полиэтиологичны. Чаще всего мы встречаем расстройства, связанные с изменениями в полости носа, — полипы, новообразования, искривление перегородки носа, увеличение объема носовых раковин. Такие изменения механически затрудняют или препятствуют доступу пахучих веществ в обонятельную область. В целом характер обонятельных нарушений различен, но можно предположить, что поражается в основном обонятельный анализатор. Именно на долю поражения рецепторного аппарата обонятельного анализатора, по последним статистическим данным, приходится около 90 % дизосмий. Наиболее частые причины — это травма обонятельной зоны, воспалительный процесс, черепно-мозговая травма, лекарственная интоксикация, аллергическая реакция, генетическая мутация, недостаточность витаминов А и В₁₂, интоксикация солями тяжелых металлов, вирусное поражение и т.д. В этом случае снижается рецепторная чувствительность.

Национальный институт здоровья США проводил в свое время опрос больных, страдающих дизосмией: 915 респондентов связали нарушения обоняния с острым насморком на фоне ОРВИ или гриппа, 61 % — с аллергическим ринитом, 5 % — с травмой головы, 19 % — с перенесенными хирургическими вмешательствами, беременностью, длительным курением, воздействием раздражающих веществ.

В нашей стране проводились исследования на предприятиях химической промышленности, где изучались особенности воздействия промышленных факторов на функцию обонятельного анализатора. Результаты показали, что даже в минимальных дозах токсические вещества вызывают нарушения обоняния при отсутствии признаков общей интоксикации. Первая фаза нейроинтоксикации проявляется, как правило, повышением возбудимости обонятельного анализатора и вегетативными изменениями. Затем на фоне сохраняющейся активации обонятельного анализатора отмечается гипореактивность вегетативных структур, и в итоге — выраженная гипо- или аносмия. Исследования говорят о высокой распространенности гипосмии при атрофических изменениях слизистой оболочки полости носа у рабочих предприятий по электролитическому рафинированию никеля и производству красителей на основе трехокиси сурьмы, а также имеющих контакты с хромовым ангидридом.

Морфологические и электрофизиологические исследования, проведенные у нас в стране и за рубежом, показали следующее: при поражении отдельных компонентов обонятельного анализатора в процесс вовлекаются все его структуры, что обеспечивает единую целостную реакцию на внедрение инфекционного агента или на травматическое повреждение. Например, установлена способность нейротропных вирусов, в частности вируса гриппа, продвигаться из полости носа по периневральным путям в полость черепа. При гриппе очень широко распространены обонятельные нарушения, и это как раз объясняет то обстоятельство, что обонятельный анализатор — единственный анализатор центрального происхождения, который непосредственно сообщается с внешней средой и поражается при респираторном пути проникновения нейротропного вируса. Если рецепторный обонятельный слой поврежден, это неизбежно приводит к дегенеративным изменениям в обонятельных луковицах, и наоборот.

В нашей клинике причинами дизосмии у наблюдаемых больных чаще всего были грипп и ОРВИ, вдыхание раздражающих веществ, черепно-мозговая травма, реже — психоэмоциональное напряжение, длительное употребление алкоголя, курение. В некоторых случаях нарушение обоняния отмечалось на фоне хронических синуситов. Наиболее типичным симптомом заболевания являлось снижение остроты обоняния без нарушения дифференциации пахучих веществ. Изучение анамнеза позволило нам заключить, что в подавляющем большинстве случаев нарушение обоняния наступило впервые либо острота обоняния непродолжительно снижалась на фоне затруднения носового дыхания, при простудах, ОРВИ, гриппе. Причем нарушение обоняния сочеталось с исчезновением у больного всей гаммы вкусовых ощущений, но восприятие сладкого, соленого и горького вкуса сохранялось. Это говорит о том, что при дизосмии нарушается обонятельная рецепция запаха пищи.

— Какие методы диагностики применяются при дизосмии и насколько трудно ее выявить?

— Существенная роль в диагностике обонятельных нарушений отводится результатам риноскопии с тщательным изучением состояния обонятельной зоны, оценке носового дыхания. Исследования показали, что только у 6 % больных имеет место незначительное затруднение дыхания за счет отечно-полипозных изменений при аллергической риносинусопатии, еще у нескольких человек — за счет искривления перегородки носа.

Всем больным мы выполняем рентгенологическое исследование околоносовых пазух, КТ. Для того чтобы предварительно оценить функции обонятельного анализатора, мы используем субъективный химический метод с наборами пахучих веществ. Они включают запахи ольфакторного действия (хозяйственного мыла, розового масла, кофе, трубочного табака, корня валерианы, дегтя, скипидара), а также запахи ольфакто-тригеминального действия (ментола, ацетона, камфорного масла, этилового спирта, раствора йода, раствора аммиака). Испытуемый вдыхает пахучее вещество поочередно, правой и левой половиной носа, без энергичного «принюхивания», с интервалом в 30 секунд. Если риноскопически выявляются увеличение объема носовых раковин, инфильтрация и отечность слизистой оболочки полости носа, то исследование обоняния проводим до и после анемизации полости носа. Словом, диагостировать дизосмию позволяли в совокупности жалобы больного, данные анамнеза, результаты риноскопии и ольфактометрии, рентгенографии.

Практическая оториноларингология нуждается в дальнейшей разработке доступных, легко выполнимых методов диагностики, и прежде всего ольфактометрии, с помощью которой можно получить достоверную информацию и обосновать следующие положения: объективно подтвердить жалобы пациента, осуществить мониторинг медикаментозного лечения и оценить результаты хирургического вмешательства, определить случаи симуляции заболевания, выявить уровень возможной максимальной реабилитации обонятельных нарушений.

В клинике болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова обследовано около 1000 больных дизосмией в возрасте от 15 до 70 лет. Среди пациентов преобладают женщины. На наш взгляд, это связано не с особенностями этиологии и патогенеза дизосмии, а с обращаемостью в лечебные учреждения. У 216 больных давность заболевания составила свыше одного года, что полностью соответствует хронической форме дизосмии. Мы полагаем, что поздняя обращаемость обусловлена прежде всего низкой информированностью населения о современных возможностях диагностики и лечения обонятельных расстройств. А также тем, что эти возможности недостаточно применяются в практике оториноларингологов и невропатологов.

После проведенного анализа полученных в результате риноскопии, рентгенографии и ольфактометрии данных мы сочли целесообразным разработать классификацию клинических форм нарушения обоняния, позволяющую, с нашей точки зрения, дифференцированно подойти к оценке результатов обследования больных. Эта классификация помогла выделить три формы дизосмии: перцептивную, кондуктивную и смешанную. Нарушение остроты обоняния возможно при всех трех формах по типу аносмии (отсутствие восприятия и распознавания запахов) либо гипосмии (снижение способности воспринимать и адекватно распознавать пахучие вещества). Нарушения могут проявляться и по типу алиосмии, когда пахучие вещества воспринимаются как один из запахов окружающей среды, например какосмии (гнилостный, фекальный запах); возможны расстройства обоняния в виде торкосмии (химический, горький запах, запах гари, металла) или паросмии — специфической трансформации узнавания запахов. Фантосмия проявляется обонятельными галлюцинациями.

— В вашей клинике применяется новый метод диагностики — объективной ольфактометрии. В чем он заключается?

— Такой метод основан на регистрации реакции зрачка на световой сигнал при различном обонятельном воздействии запахами ольфакторного и смешанного влияния. Выполняется при использовании компьютерного автоматизированного комплекса. Применив метод объективной ольфактометрии (иначе говоря — тест), мы сопоставили полученное графическое изображение (пупиллограмму) с пупиллограммой, полученной в ответ на световой сигнал после обонятельной стимуляции пахучими веществами ольфакторного и смешанного действия. Компьютер помогает провести анализ диагностически информативных признаков пупиллограммы: времени латентного периода сужения и расширения зрачка; времени сужения и расширения зрачка; общего времени реакции зрачка, амплитуды сужения и расширения зрачка; коэффициентов скорости, времени и амплитуды.

Регистрация реакции зрачка на световую вспышку происходит бесконтактным методом на автоматизированном пупиллографическом комплексе, работающем в режиме реального времени. Обследуемый устанавливает голову на лобно-подбородочной основе и фиксирует взгляд на точке красного цвета слабой яркости. При этом глаз пациента засвечивают невидимым инфракрасным пучком света с помощью специального устройства-осветителя. Изображение зрачка передается с помощью проекционной системы на плоскость фотоприемника. Исследование проводится в изолированной темной комнате в установленное время суток, натощак. В течение суток до исследования исключается прием кофе, чая, спиртных напитков. Количественный и качественный анализ состава раздражающих веществ мы определяем с учетом того, относятся они к пахучим веществам ольфакторного или смешанного действия или нет. Таким образом, исследование проходит в три этапа: регистрация фонового уровня параметров зрачковой реакции на световую вспышку, регистрация зрачковой реакции после обонятельного воздействия, сопоставление полученных результатов.

— Расскажите о методах лечения дизосмии.

— В нашей клинике был проведен сравнительный анализ медикаментозного лечения и комплекса лечебных мероприятий, включающего, помимо лекарственных средств, лазеротерапию и способы воздействия на биологически активные точки. Критерием эффективности служили результаты многопланового клинико-лабораторного обследования, которое проводилось до начала лечения и после его завершения, непосредственно и в отдаленные сроки до 3 лет. Результаты лечения оценивались по следующим уровням: «значительное улучшение», «улучшение», «без перемен» (ухудшения в процессе лечения и после него зарегистрировано не было).

Мы считаем, что в терапии перцептивной и смешанной дизосмии вполне обосновано использование препаратов антигипоксантной направленности. Было проведено сопоставление эффективности новых лекарственных препаратов — антигипоксантов в ходе открытого клинического испытания. Выбор препаратов мы определяли их основными свойствами, то есть высоким терапевтическим эффектом, хорошей переносимостью, практически полным отсутствием противопоказаний и побочных реакций (по опыту использования в ЛОР-клинике для лечения больных с нейросенсорной тугоухостью). Кроме того, эти препараты широко применяются, существует доступная методика их использования, в том числе в амбулаторных условиях.

Также мы включали в план медикаментозной терапии (по показаниям) традиционные лекарственные средства: гипосенсибилизирующие, мочегонные, седативные. В комплекс лечебных мероприятий, помимо медикаментозной терапии, входила рефлексотерапия, активно применяемая в оториноларингологической практике и хорошо влияющая на клинический результат. Рефлексотерапию осуществляли методом акупунктуры на корпоральные, аурикулярные и локальные точки на лице. Курс состоял из 10 ежедневных процедур, затем этот курс повторялся.

Мы стали применять при лечении обонятельных нарушений и лазерное излучение. Оно обладает вазоактивным, тромболитическим, иммуномодулирующим воздействием, улучшает обменные процессы в тканях.

В целом наши наблюдения позволили сделать вывод о том, что наиболее обоснованным является комплексное лечение больных острой и подострой дизосмией, с применением антигипоксантных препаратов, вводимых внутривенно капельно. Сочетание с классической акупунктурой оказалось более действенным при перцептивной дизосмии, сочетание с эндоназальным воздействием на обонятельную область гелий-неонового лазера — при смешанной дизосмии.

«Медицинская газета», № 3, 2007