Журнал «Медицина неотложных состояний» 3 (42) 2012

Каждый гипнотический препарат имеет свои преимущества и недостатки, и выбор анестетика осуществляется индивидуально, в зависимости от состояния пациента и характера хирургического вмешательства. Как в зарубежной, так в отечественной литературе ведущее место в последние годы для проведения внутривенной анестезии занимает пропофол [1, 2]. Но это не отменяет места тиопентала натрия в анестезиологии, который является хорошей альтернативой во многих ситуациях.

На сегодняшний день использование BIS­мони­торинга дает возможность изучить влияние анестетика на уровень сознания пациента и оценить эффективность проводимой анестезии [3–5].

Цель работы: оценить адекватность анестезии препаратами тиопентал натрия и пропофол и влияние этих препаратов на высшие психические функции в раннем послеоперационном периоде.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе отделения анестезиологии и интенсивной терапии № 1 КУ «Областная клиническая больница им. И.И. Мечникова» (г. Днепропетровск). После получения разрешения локального этического комитета и письменного согласия пациентов в исследование были включены 35 человек, которые подлежали оперативным вмешательствам на органах желудочно­кишечного тракта: фенестрация кисты печени — 2, холецистэктомия — 8, пластика вентральной грыжи — 7, холецистэктомия и холедохолитотомия — 4, гемиколэктомия — 2, билиодигестивный анастомоз — 3, панкреатодуоденальная резекция — 2, пластика пищеводного отверстия — 1, дренирование желчных путей — 2, закрытие стомы — 1, резекция желудка — 1.

Пациенты были разделены на две группы: в первой анестезия проводилась пропофолом (20 пациентов), а во второй — тиопенталом натрия (15 пациентов). Все анестезии проходили под контролем BIS­мониторинга (BIS VISTA).

Предоперационный осмотр был проведен за день до оперативного вмешательства. Обследование включало регистрацию демографических данных, сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, а также лабораторное и инструментальное исследования. Для премедикации были назначены феназепам на ночь 0,003–0,005 г (3–5 мг); сибазон 0,5% 2 мл, атропин 0,1% 0,01 мл/кг, морфин 1% 1 мл или промедол 2% 1 мл за 40 минут до начала операции. Для вводного наркоза в первой группе использовались: сибазон 0,5% 2 мл, фентанил 3 мкг/кг, пипекуроний 0,06 мг/кг, пропофол, а во второй вместо пропофола — ГОМК 10 мл, тиопентал натрия 1%. Для поддержания анестезии вводился тиопентал натрия или пропофол инфузионно и скорость инфузии регулировали в зависимости от значений BIS, фентанил вводился по схеме 10 мкг/кг за первый час операции, 5 мкг/кг — за второй час операции и 3 мкг/кг в последующем.

Восстановление сознания больного после операции определялось спонтанным открыванием глаз, полным восстановлением рефлексов и выполнением таких команд, как «покажите язык», «сожмите мне руку», «поднимите голову».

Для оценки состояния высших психических функций (память, внимание и мышление) пациенты проходили тестирование за день до оперативного вмешательства, через сутки и на седьмой день после операции.

Данные в тексте представлены в виде среднего арифметического для параметрических данных и в виде медианы [нижний и верхний квартили] для непараметрических данных. Статистический анализ проводился при помощи программы Statistica 6.

Результаты и их обсуждение

Характеристика больных приведена в табл. 1.

Использование BIS­мониторинга дало нам возможность регистрировать состояние сознания у исследуемых больных и в дальнейшем посчитать временной индекс (отношение длительности повышения/снижения показателей к общей длительности операции) поверхностной анестезии (значение BIS выше 60) и переуглубления уровня сознания (значение BIS ниже 40).

В среднем в первой группе временной индекс поверхностной анестезии составил 3,6 [0,00–7,27] %, а во второй группе — 4,2 [1,1–7,1] %, тогда как временной индекс чрезмерно глубокой анестезии в первой группе составил 14,7 [7,2–26,6] %, а во второй группе — 15,8 [7,2–27,5] %. Как видно, показатели в двух группах не сильно отличаются. Это свидетельствует о том, что управляемость анестезии у тиопентала натрия и пропофола одинаковая, несмотря на различия в длительности действия этих препаратов.

С другой стороны, скорость восстановления сознания после окончания операции в первой группе составляла в среднем 6,2 мин, а во второй группе — 22,06 мин, что достоверно выше (p < 0,0001). Такое явление связано с особенностями фармакокинетики тиопентала натрия.

Для оценки состояния высших психических функций было подсчитано количество правильных ответов (набранные баллы) для оценки состояния памяти и количество ошибок для оценки внимания и мышления. Результаты отображаются на рис. 1 в виде среднего арифметического значения для обеих групп.

В обеих группах наблюдалось нарушение состояния высших психических функций на втором и на третьем этапе исследования по сравнению с исходным уровнем до операции. В первой группе по сравнению с первым тестированием состояние памяти, мышления и внимания при втором тестировании ухудшалось соответственно на 6,81 % (р = 0,0051), 22,37 % (р = 0,0498) и 65,35 % (р = 0,0006), а на третьем этапе — на 2,35 % (р = 0,0431), 8,16 % (р > 0,05) и 54,82 % (р = 0,0033). Во второй группе ухудшение составило на втором этапе соответственно 11,25 % (p = 0,0025), 16,93 % (p = 0,0268) и 29,11 % (p = 0,0265), а на третьем этапе — 2,75 % (p > 0,05), 2,81 % (p = 0,0455) и 16,36 % (p > 0,05). Как видно, нарушения состояния высших психических функций в обеих группах больше наблюдались на первые сутки после операции, имелась тенденция к их восстановлению к седьмым суткам.

При сравнении двух групп достоверные отличия были только на третьем этапе исследования мышления (седьмой день) (p = 0,0301) и на втором этапе исследования внимания (первые сутки) (p = 0,0274).

Таким образом, нами выявлено, что действие тиопентала натрия и пропофола на состояние высших психических функции при адекватном имеющемся уровне сознания во время проведения анестезии сильно не отличается.

Выводы

1. C использованием BIS­мониторинга не выявлено различий между тиопенталом натрия и пропофолом во влиянии на уровень сознания, управляемость анестезии, состояние высших психических функций в раннем послеоперационном периоде.

2. Тиопентал натрия удлиняет время восстановления сознания после окончания операции.