Журнал «Медицина неотложных состояний» 3 (42) 2012

Введение

Восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии (ИСА) является основным способом лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМспST). В настоящее время применяются два метода реперфузии: тромболитическая терапия (ТЛТ) и первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Хотя имеющиеся данные свидетельствуют о наличии преимуществ первичного ЧКВ [1], в реальной клинической практике ТЛТ остается наиболее доступным методом своевременной реперфузии.

Эффективность ТЛТ зависит от времени ее проведения. Максимальное снижение смертности отмечено при проведении тромболизиса в течение 1 часа с момента развития симптомов ИМспST, с увеличением времени до начала лечения (время «симптом — игла») влияние ТЛТ на выживаемость значительно уменьшается [2]. Проведение тромболизиса на догоспитальном этапе позволяет сократить время до начала лечения приблизительно на 1 час, что ассоциируется с достоверным снижением смертности в течение 30 дней на 17 % [3]. При сравнении догоспитальной ТЛТ и первичного ЧКВ в исследовании CAPTIM суммарная частота смерти, рецидивов ИМ и инвалидизирующих инсультов достоверно не отличалась [4], у пациентов, которым лечение проводилось в течение 2 часов после появления симптомов, отмечена выраженная тенденция к снижению смертности в группе догоспитальной ТЛТ [5].

В настоящее время возможности догоспитального проведения ТЛТ расширились благодаря появлению в клинической практике тенектеплазы. Тенектеплаза представляет собой рекомбинантный аналог тканевого активатора плазминогена, фармакокинетические свойства которого позволяют применять его в виде разового болюса, что значительно упрощает процедуру ТЛТ и позволяет рассчитывать на меньшее время реперфузии [6]. В исследовании ASSENT-2 применение тенектеплазы по влиянию на смертность и частоту геморрагических осложнений было сопоставимым с ТЛТ альтеплазой [7].

Целью нашего исследования была оценка эффективности и безопасности догоспитальной ТЛТ тенектеплазой у пациентов с ИМспST.

Материал и методы

Проведен анализ результатов догоспитальной ТЛТ тенектеплазой (Метализе, Boehringer Ingelheim) 24 пациентов с ИМспST, 18 мужчин (75 %) и 6 женщин (25 %). ТЛТ проводилась на догоспитальном этапе врачами специализированных кардиологических бригад скорой медицинской помощи (СМП) при наличии стандартных клинических и электрокардиографических критериев [8]. Тенектеплаза вводилась по общепринятой схеме с расчетом дозы по массе тела в виде однократного внутривенного болюса за 5–10 секунд. Во всех случаях проводилась сопутствующая терапия нефракционированным гепарином (НФГ) с достижением АЧТВ в 1,5–2 раза выше контрольных значений. Все пациенты получали на догоспитальном этапе нагрузочную дозу аспирина 250 мг, а после поступления в стационар — нагрузочную дозу клопидогреля 300 мг с продолжением приема этих препаратов в дальнейшем в рекомендованных поддерживающих дозах.

У всех пациентов проводилась регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) до начала ТЛТ и через 90 мин после ее проведения. В качестве электрокардиографического критерия (ЭКГ-критерия) эффективной реперфузии был принят регресс подъема сегмента ST в отведении с его максимальной выраженностью по меньшей мере на 50 % [9]. 20 больным была проведена коронароангиография (КАГ) в сроки от 5 до 28 часов (в среднем 14,5 часа), в 4 случаях КАГ не проводилась в связи с отказом пациентов. Критерием эффективной реперфузии по данным КАГ считалось наличие кровотока TIMI 2–3.

При поступлении в стационар через 12 и 24 часа у всех пациентов исследовался уровень креатинфосфокиназы (КФК) и ее МВ-фракции (МВ-КФК).

На 3-и — 4-е сутки госпитализации всем пациентам проводилась эхокардиография с оценкой фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) по методу Simpson. Критерием систолической дисфункции ЛЖ считалась величина ФВ ЛЖ менее 45 %.

Статистическая обработка данных проводилась с применением пакета SPSS 10,0. Для оценки корреляционных отношений использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмана. Корреляцию считали статистически значимой при р < 0,05.

Результаты

Средний возраст больных составил 51,7 ± 8,5 го­да. Первичный инфаркт миокарда имел место у 22 (92 %) больных. В 11 случаях (45,8 %) был диагностирован ИМ передней локализации, в 13 — нижний ИМ, причем у 6 пациентов отмечены электрокардио­графические признаки инфарцирования правого желудочка. В одном случае причиной развития ИМ был поздний тромбоз стента с лекарственным покрытием, установленного за 4 года до развития индексного события.

Время «симптом — игла» варьировало от 50 до 290 мин, в среднем оно составило 113 мин. 14 пациентам (58 %) ТЛТ была проведена в течение 2 часов от появления симптомов.

Течение ИМ у 19 (79 %) пациентов было не­осложненным, в 2 случаях (оба пациента — с нижней локализацией ИМ) зарегистрирована преходящая атриовентрикулярная блокада 2-й степени типа Мобитц 1 без гемодинамических нарушений и без показаний к проведению электрокардиостимуляции. Пароксизмальные желудочковые нарушения ритма сердца были отмечены у 3 пациентов в первые сутки ИМ и во всех случаях потребовали проведения электрической кардиоверсии. У 3 пациентов течение ИМ осложнилось развитием острой сердечной недостаточности (ОСН), соответствующей III классу по Killip. Умерли 2 пациента, у обоих течение ИМ осложнилось развитием ОСН и фибрилляции желудочков в первые сутки.

ЭКГ-критерии эффективной реперфузии были зарегистрированы у 14 пациентов (58 %), в 10 случаях признаков реперфузии на ЭКГ отмечено не было. При проведении КАГ однососудистое поражение выявлено у 13 (65 %) пациентов, 2–3-сосудистое — у 7 (35 %), у 2 из них имело место поражение ствола левой коронарной артерии. По данным КАГ кровоток TIMI 3 по ИСА выявлен у 13 пациентов (65 %), TIMI 2 — у 1 (5 %), TIMI 0 — у 6 (30 %). У 5 пациентов с кровотоком TIMI 0 время «симптом-игла» составило менее 2 часов. У 13 (93 %) пациентов с кровотоком TIMI 2–3 был выявлен резидуальный стеноз более 70 %.

При сопоставлении результатов КАГ с динамикой элевации сегмента ST получены следующие данные: сочетание косвенных ЭКГ-критериев реперфузии и кровотока TIMI 3 отмечено в 10 случаях (50 %), в 1 случае (5 %) не было отмечено ни ЭКГ-, ни ангиографических критериев реперфузии, у 3 пациентов (15 %), несмотря на наличие ЭКГ-критериев реперфузии, кровоток по ИСА соответствовал TIMI 0, в 6 (30 %) случаях ЭКГ-критерии реперфузии отсутствовали, а по данным КАГ кровоток в ИСА соответствовал TIMI 2–3.

Чрескожное коронарное вмешательство проведено у 18 пациентов (90 % от прошедших КАГ, 75 % от всей группы). В одном случае, с учетом характера поражения коронарного русла и стабильного клинического статуса, пациенту рекомендована консультация кардиохирурга, в одном случае значимого поражения коронарных артерий выявлено не было. У 7 пациентов (35 %), у которых ЭКГ-критерии реперфузии отсутствовали, ЧКВ рассматривалось как «спасительное» и проводилось в сроки от 5 до 7 часов после ТЛТ.

Систолическая дисфункция ЛЖ по данным ЭхоКГ была выявлена у 5 пациентов (21 %).

В 4 случаях (17 %) результаты динамического контроля ЭКГ и маркеров повреждения миокарда соответствовали критериям «прерванного» ИМ (быстрый регресс подъема сегмента ST на ЭКГ и менее чем 2-кратное повышение КФК) [10]. У всех этих пациентов ТЛТ была проведена в сроки менее 2 часов от появления симптомов с наличием ангиографических признаков реперфузии.

Для оценки связи ранней (до 2 часов) ТЛТ с последующим течением ИМ, состоянием систолической функции ЛЖ, наличием ЭКГ и ангиографических критериев реперфузии проведен корреляционный анализ по Спирману (табл. 1). Выявлена средней силы достоверная положительная корреляция между ранней ТЛТ и прерванным течением ИМ (r = 0,38, p = 0,034), а также между ранней ТЛТ и неосложненным течением ИМ (r = 0,40, p = 0,027).

Несмотря на проведение активной антитромботической терапии, ни в одном случае не было отмечено геморрагических осложнений.

Обсуждение

Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности догоспитальной ТЛТ тенектеплазой. ЭКГ-критерии эффективной реперфузии отмечены в 68 % случаев, а ангиографические критерии — у 73 % пациентов, которым проводилась КАГ. Это даже несколько превышает частоту достижения реперфузии при применении тенектеплазы, выявленную в ранее проведенных крупных рандомизированных исследованиях [11, 12]. Различие может быть обусловлено как более поздними сроками проведения КАГ в нашем исследовании, так и большей вероятностью достижения реперфузии при сочетании тромболитика с двойной антитромбоцитарной терапией. В связи с этим интересным представляется сходство полученных нами результатов с частотой выявления кровотока TIMI 3 в исследовании CLARITY-TIMI 28 [13] (65 и 67,8 % соответственно), в котором ТЛТ (в 47,8 % случаев — тенектеплазой) проводилась на фоне дополнительного применения клопидогреля, а кровоток в ИСА также оценивался в поздние сроки.

В то же время у 5 из 6 пациентов, у которых ангио­графические критерии реперфузии отсутствовали, ТЛТ была проведена именно в ранние сроки (до 2 часов). Надо отметить, что имеющиеся литературные данные свидетельствуют об отсутствии достоверной зависимости между временем проведения ТЛТ и вероятностью достижения реперфузии при применении фибринспецифических тромболитических препаратов и, соответственно, не дают оснований рассчитывать на большую частоту реперфузии при раннем проведении ТЛТ [14–16]. В качестве причины более частого выявления окклюзии ИСА после ранней ТЛТ нельзя исключить ее повторное закрытие после лизиса свежего тромба, хотя клинические проявления ретромбоза не были отмечены ни в одном случае. Эти данные, наряду с высокой частотой обнаружения значимого резидуального стеноза у пациентов с кровотоком TIMI 2–3 и низкой информативностью ЭКГ-критериев реперфузии, служат, по нашему мнению, серьезным аргументом в пользу рутинного проведения КАГ в течение 24 часов после ТЛТ.

ТЛТ была проведена с временем «симптом-игла» менее 2 часов более чем у половины пациентов. Лишь в одном случае в этой группе было отмечено осложненное течение ИМ. Возможность предупреждения осложнений ИМ при раннем проведении ТЛТ подтверждается результатами корреляционного анализа.

Прерванное течение ИМ, когда, несмотря на кратковременную окклюзию коронарной артерии, клинически значимый некроз миокарда не развивается, ассоциируется со снижением смертности в отдаленном периоде на 30 % [17]. Критерии такого варианта ИМ были выявлены нами у 17 % пациентов. С учетом представлений о патофизиологии «прерванного» ИМ [10] и имеющихся литературных данных о частоте его выявления в зависимости от сроков реперфузии [17] наличие значимой корреляции такого благоприятного результата ТЛТ со временем ее проведения вполне объяснимо.

Догоспитальная ТЛТ у обследованных нами пациентов проводилась силами специализированных кардиологических бригад СМП. Время от появления симптомов до начала ТЛТ оказалось идентичным тому, которое было отмечено в Шведском регистре интенсивной кардиологической помощи RIKS-HIA при проведении догоспитальной ТЛТ парамедиками (113 мин) [18], и менее продолжительным по сравнению с временем «симптом — игла», зарегистрированным европейскими исследователями при проведении догоспитального тромболизиса бригадами, укомплектованными врачами (120–130 мин) [4, 19]. Такое соотношение временных интервалов отражает в том числе наличие организационных условий для проведения ТЛТ на догоспитальном этапе в крупных городах нашей страны.

В настоящее время авторитетные профессиональные ассоциации уделяют большое внимание вопросу сокращения времени до начала лечения у пациентов с ИМспST, в частности посредством более широкого применения ТЛТ на догоспитальном этапе [20]. Эффективность и безопасность применения удобной формы тромболитического препарата специализированными кардиологическими бригадами СМП, показанные в нашем исследовании, свидетельствуют о реальной возможности использования преимуществ догоспитальной ТЛТ в условиях существующей системы организации неотложной кардиологической помощи.

Заключение

Результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности догоспитальной ТЛТ тенектеплазой и о реальной возможности ее использования в условиях существующей системы организации неотложной кардиологической помощи.