Газета «Новости медицины и фармации» 15(221) 2007

Аллергический ринит является одним из самых распространенных заболеваний у детей и взрослых. В недавно принятых международных документах, посвященных этой проблеме, аллергический ринит определяется как воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, развивающееся под влиянием разнообразных аллергенов. Он сопровождается такими симптомами, как заложенность носа, ринорея, зуд в полости носа, приступы чихания. Дополнительная симптоматика может включать головную боль, нарушение обоняния и проявления конъюнктивита. Все это негативно отражается на различных аспектах жизни больного. Выраженные клинические симптомы аллергического ринита существенно влияют на концентрацию внимания, ограничивают физическую активность. Доказано, что у трети пациентов с аллергическим ринитом в дальнейшем развивается бронхиальная астма. С другой стороны, аллергический ринит достаточно часто ассоциируется с другими заболеваниями — бронхиальной астмой, атопическим дерматитом.

Международное исследование ISAAC показало, что аллергическими ринитами страдает 20–25 % популяции, при этом за последние 25 лет этот показатель увеличился втрое. Также согласно данным J. Ceuppens (2000), в экономически развитых странах показатели заболеваемости аллергическим ринитом в течение каждого десятилетия практически удваиваются. По данным официальной статистики эти цифры значительно меньше – до 1 %. Такие расхождения в статистических данных свидетельствуют о повсеместной гиподиагностике аллергического ринита. Часто это обусловлено нежеланием пациентов обращаться за квалифицированной медицинской помощью по поводу хронического насморка. Увеличение распространенности аллергических заболеваний по всему миру обусловлено как факторами внешней среды, так и изменением поведения и привычек людей, в связи с чем частота аллергии различна в разных странах.

В патогенезе аллергического ринита основное значение имеет реакция гиперчувствительности немедленного типа, вследствие которой происходит IgE-зависимая активация тучных клеток в слизистой оболочке полости носа, возникают зуд, чихание, водянистые выделения из носа. При повторной провокации к антителам IgE присоединяется аллерген. Этот комплекс воздействует на мембрану тучной клетки, в результате чего появляются зоны повышенной проницаемости, через которые происходит выход биологически активных веществ — гистамина, брадикинина и др.

Гистамин, синтезируемый тучными клетками, является мощным химическим медиатором, вызывающим широкий спектр эффектов при различных воспалительных и иммунных заболеваниях: сокращение гладких мышц, повышение сосудистой проницаемости, зуд, которые опосредуются Н₁-гистаминовыми рецепторами. В последнее время изучены действие гистамина на клеточном уровне, прямая или опосредованная (через медиаторы) стимуляция рецепторов на иммунокомпетентных клетках (макрофагах, Th₂-лимфоцитах) и клетках воспаления, потенцирующая воспалительный процесс.

Поскольку гистамин участвует в механизме возникновения практически всех основных симптомов аллергии, стимулируя Н₁-рецепторы, первыми противоаллергическими средствами стали антигистаминные препараты.

Первоначально эти препараты не обладали достаточной избирательностью в отношении Н₁-гистаминовых рецепторов. Некоторые из первых представителей этой группы нашли применение в лечении не аллергических, а других заболеваний благодаря наличию седативной активности. Главным фактором, ограничивающим применение этих препаратов при аллергических заболеваниях, были их центральные эффекты.

Создание неседативных антигистаминных препаратов стало возможным после открытия в 1966 г. трех подтипов гистаминовых рецепторов. Была доказана гетерогенность рецепторов гистамина в организме и выделены три их подтипа — Н₁, Н₂ и Н₃, различающиеся по строению, локализации и физиологическим эффектам, возникающим при их активации и блокаде. С этого времени начался активный период синтеза и клинического тестирования разнообразных антигистаминных препаратов.

Существует несколько классификаций антигистаминных препаратов, хотя ни одна из них не является общепринятой. Согласно одной из наиболее популярных, антигистаминные препараты по времени создания подразделяют на препараты І и ІІ поколений.

Препараты І поколения принято называть седативными (по доминирующему побочному эффекту) в отличие от неседативных препаратов ІІ поколения. В настоящее время выделяют и ІІІ поколение препаратов — активные метаболиты, обнаруживающие помимо высокой антигистаминной активности отсутствие седативного эффекта и кардиотоксического действия.

Антигистаминные препараты І поколения (седативные)

Все эти препараты хорошо растворяются в жирах и помимо Н₁-гистаминовых блокируют холинергические, мускариновые и серотониновые рецепторы. Являясь конкурентными блокаторами, они обратимо связываются с Н₁-рецепторами, что обусловливает необходимость использования довольно высоких доз.

Седативное действие обусловлено легким растворением в липидах, препараты хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер и связываются с Н₁-рецепторами головного мозга. Степень проявления седативного эффекта варьирует у различных препаратов І поколения и у разных пациентов от умеренной до выраженной и усиливается при сочетании с алкоголем и психотропными средствами. Из-за седативного эффекта большинство этих лекарств нельзя использовать в период выполнения работ, требующих внимания. Все препараты І поколения потенцируют действие седативных и снотворных лекарств, наркотических и ненаркотических анальгетиков, ингибиторов моноаминооксидазы и алкоголя. Следует отметить, что антигистаминные препараты І поколения отличаются от препаратов ІІ поколения кратковременностью воздействия, в связи с чем требуют многократного приема в сутки. Более того, многие свойства «старых» антигистаминных средств применены в области лечения некоторых патологических состояний (мигрень, нарушения сна, экстрапирамидные расстройства, тревога, укачивание и др.), не связанных с аллергией. Некоторые из них входят в состав комбинированных препаратов, применяющихся при простуде, как успокаивающие, снотворные и другие компоненты. Все вышеуказанное, а также низкая стоимость определяют широкое использование антигистаминных средств І поколения и в наши дни.

Антигистаминные препараты ІІ поколения (неседативные)

В отличие от препаратов І поколения антигистаминные препараты ІІ поколения практически не обладают седативным и холинолитическим эффектами и отличаются избирательностью действия на Н₁-рецепторы. Препараты II поколения (терфенадин, астемизол, лоратадин, цетиризин) отличаются большей длительностью действия, быстрым наступлением клинического эффекта и значительно лучшей переносимостью, но в высоких дозах также не лишены седативного действия. Практически все они (за исключением цетиризина) представляют собой пролекарства, которые оказывают фармакологическое действие только после метаболических превращений с участием изофермента CYP 3A4 системы цитохрома P450. У пациентов с нарушениями метаболизма возможно накопление исходных продуктов и проявление их токсических эффектов. Риск возникновения побочных эффектов увеличивается при сочетании антигистаминных средств II поколения с противогрибковыми препаратами (кето- и интраконазолом), макролидами (эритро- и кларитромицином), антидепрессантами (флуоксетином и пароксетином), при употреблении грейпфрутового сока, а также у пациентов с выраженными нарушениями функции печени.

Антигистаминные препараты ІІІ поколения (метаболиты)

При разработке антигистаминных средств III поколения была поставлена задача устранения недостатков препаратов II поколения при сохранении их достоинств. Принципиальное отличие этих препаратов состоит в том, что они являются активными метаболитами антигистаминных препаратов ІІ поколения. Их главная особенность — отсутствие влияния на интервал QT, отсутствие взаимодействия при совместном назначении с препаратами, метаболизирующимися в печени (противогрибковыми средствами, макролидами, антидепрессантами).

В эту же группу следовало бы включить препарат цетиризин (A. Pacliara, Швейцария), являющийся единственным активным метаболитом в списке средств II поколения и обладающий следующими свойствами:

• высокоселективный антагонист Н₁-рецепторов, не обладающий антихолинергической активностью;

• клинически эффективен в исходном виде, без предшествующего метаболизма;

• не взаимодействует с препаратами, метаболизирующимися в печени, при совместном назначении;

• отсутствует седативное действие в терапевтической дозе;

• отсутствует кардиотоксичность: не вызывает изменений интервала QT (нет накопления в крови неметаболизируемой исходной формы);

• выводится в неизмененном виде через почки (2/3 дозы) и желудочно-кишечный тракт (с желчью), период полувыведения составляет 10 часов у взрослых и 6 часов у детей;

• длительность действия достигает 24 ч, что позволяет принимать препарат 1 раз в сутки. Антигистаминный эффект препарата проявляется через 30 минут после приема внутрь, достигает максимума через 1 ч и продолжается в течение 24 часов;

• не развивается толерантность на фоне курсового лечения.

Исследование и методы

Нами наблюдались 47 детей, страдающих разными формами аллергического ринита, в терапии которых применялся Аналергин (Cetirizine, производитель — Тева), в возрасте от 6 до 18 лет (табл. 1). В возрастной группе детей до 12 лет препарат назначался по 1/2 таблетки 2 раза в сутки, с 13 лет — по 1 таблетке 1 раз в сутки. Длительность терапии — от 14 до 30 дней. Наблюдение проводилось в течение весенне-летнего сезона.

В группе детей, страдающих круглогодичным аллергическим ринитом (КАР), также наблюдались 9 больных с ассоциированными риносинуситами. В их лечении Аналергин сочетался с антибактериальными препаратами, и его прием продолжался после купирования явлений риносинусита (в среднем до 14 дней).

Оценивалась основная клиническая симптоматика аллергического ринита:

• назальная обструкция, характерное дыхание ртом, сопение, храп, гнусавость голоса, снижение обоняния;

• ринорея — водянистые выделения из носа;

• чихание, нередко приступообразное, преимущественно в утренние часы;

• зуд, чувство жжения в носу, иногда сопровождающееся зудом неба и глотки.

Переносимость препарата хорошая, побочные явления не отмечались. Нарушения приема препарата отмечались лишь в 2 случаях. Перерыв в приеме составлял не более 2 дней, что не повлекло ухудшения самочувствия больных. Сравнивались результаты ЭКГ, биохимические исследования крови до и после лечения Аналергином.

Клиническая симптоматика улучшалась на 2–5-е сутки приема препарата, улучшение состояния при назальной обструкции, чихании, ринорее отмечалось в 90 % случаев, снижение зуда отмечало более 70 % больных (динамика улучшения симптоматики представлена в табл. 2).

У 3 больных (6 %) с КАР к окончанию 30-дневного приема отмечалось незначительное улучшение.

Выводы

При использовании Аналергина в лечении аллергических ринитов нами было отмечено следующее:

• высокая эффективность и хорошая переносимость препарата;

• возможность использования Аналергина без мер предосторожности при сопутствующем назначении макролидов;

• эффективность антибактериальной терапии не страдала при назначении препарата в комплексной терапии ассоциированных риносинуситов;

• отсутствовали случаи тахифилаксии;

• отсутствовали случаи сонливости;

• соблюдался комплайенс назначений (98 %) (ценовая доступность, прием 1–2 раза в сутки);

• Аналергин не оказывает влияния на показатели ЭКГ (в частности, удлинение интервала QТ) и данные биохимических исследований.

Таким образом, препарат Аналергин, являясь активным метаболитом, отвечает требованиям к антигистаминному средству III поколения и значительно улучшает качество жизни больных аллергией.