Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1 (05) 2012

Введение

Как известно, патогенетические механизмы воспалительных заболеваний суставов тесно связаны с изменениями эритроцитарно-тромбоцитарного звеньев реологических свойств крови [4, 9, 15] на фоне гипервязкого синдрома [2, 12]. Разработка метода анализа формы осесимметричных капель позволила впервые оценить вязкоэластичные и релаксационные характеристики сыворотки крови у пациентов, страдающих различными болезнями опорно-двигательного аппарата [1, 5, 16]. Дальнейшее внедрение в клиническую практику метода осциллирующей капли дало возможность определять отдельно вязкие и упругие поверхностные параметры сыворотки крови [6, 7].

Клиническая значимость нарушений адсорбционно-реологических свойств сыворотки крови (АРСК) при ревматоидном (РА) и реактивном хламидийиндуцированном артрите (РеА) не выяснена, не установлены дифференциально-диагностические отличия и факторы, определяющие физико-химическое состояние этой биологической жидкости, требует изучения связь АРСК у такой категории больных с изменениями параметров эритроцитарно-тромбоцитарного звена реологии крови. Перечисленные аспекты стали целью и задачами данной работы.

Материал и методы

Под наблюдением находились 49 больных РА в возрасте от 21 до 63 лет и 59 больных РеА в возрасте 17–55 лет. Среди пациентов, страдающих РА, было 33 % мужчин и 67 % женщин. Длительность заболевания составила в среднем 10,0 ± 0,9 года. Активность РА I степени констатирована в 25 % случаев, II степени — в 49 %, III — в 26 %. I стадия РА установлена у 16 % обследованных, II — у 47 %, III — у 24 %, IV — у 13 %. Серопозитивный вариант заболевания отмечен у 90 % больных. У 11 % от общего числа пациентов обнаружен дигитальный артериит, у 19 % — периферические ревматоидные узлы, у 5 % — синдром Шегрена, у 4 % — сетчатое ливедо, у 8 % — увеит, у 1 % — тиреоидит, у 42 % — поражение мышц, у 16 % — лимфоузлов, у 46 % — миокарда, у 44 % — эндокарда и клапанов сердца, у 5 % — серозных оболочек (плеврит, перикардит), у 7 % — легких (интерстициальный фиброз, фиброзирующий альвеолит, ревматоидные узлы), у 11 % — почек (интерстициальный нефрит, гломерулонефрит, амилоидоз), у 32 % — печени (гепатит, гепатодистрофия), у 11 % — центральной нервной системы (дисциркуляторная энцефалопатия, астеновегетативный, пирамидный и кортиконуклеарный синдромы, синдром корковой и мозжечковой атаксии), у 18 % — периферической нервной системы (мононейропатия, радикулярный и туннельный синдромы).

Среди обследованных больных с РеА было 53 % мужчин и 47 % женщин. Длительность заболевания составляла от 1 месяца до 28 лет. I степень активности патологического процесса констатирована в 31 % наблюдений, II — в 42 %, III — в 27 %. Хламидии в мазках из урогениталий и повышенный уровень антител к хламидиям в сыворотке крови обнаружены соответственно у 90 % от числа больных РеА, полиартрит — у 81 %, сакроилеит — у 29 %, тендовагиниты — у 39 %, энтезопатии — у 22 %, спондилопатии — у 32 %, поражение урогениталий — у 95 %, глаз (увеит, конъюнктивит) — у 37 %, кожи, ее придатков и слизистых оболочек (псориазоподобная сыпь, кератодермия ладоней и подошв, ониходистрофия, эрозии полости рта, цирцинарный и ксеротический баланит, кольцевидный баланопостит) — у 19 %, сердца (миокардит, миокардиодистрофия, аортальные и митральные пороки сердца) — у 58 %, почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит) — у 42 %.

Пациентам выполняли рентгенологическое исследование периферических суставов, крестцовоподвздошных сочленией и позвоночника (Multix-Compact-Siеmens, Германия), ультразвуковое исследование периферических суставов (Envisor-Philips, Нидерланды) и двухэнергетическую рентгеновскую остеоденситометрию (QDR-4500-Delphi-Hologic, США). С помощью ротационного вискозиметра Low Shear-30 (Швейцария) исследовали объемную вязкость сыворотки крови (h). Межфазную тензиореометрию проводили с использованием компьютерных аппаратов ADSA-Toronto (Италия — Германия — Канада, используется метод анализа формы осесимметричных капель) и PAT2-Sinterface (Германия, используется метод осциллирующей капли). Изучали модуль вязкоэластичности (e), поверхностную упругость (r), поверхностную вязкость (m), время релаксации (t), угол наклона (l) и фазовый угол (j) тензиограмм [5, 8, 11]. Параллельно, используя анализатор «АКР-2» (Россия), определяли индексы агрегации эритроцитов (W) и тромбоцитов (Q), а также индекс деформируемости эритроцитов (X), отражающие не сывороточное, а эритроцитарно-тромбоцитарное звено реологических свойств крови. В качестве контроля обследованы 52 практически здоровых человека.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, регрессионного, непараметрического, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica StatSoft, США). Оценивали средние значения (M), стандартные ошибки (SD), коэффициенты корреляции (r), критерии регрессии (R), дисперсии (D), Стьюдента (t), Уилкоксона — Рао (WR), Макнемара — Фишера (c²) и достоверность статистических показателей (p).

Результаты

Показатели АРСК у больных артритами и у здоровых людей представлены в табл. 1. РА сопровождается достоверным увеличением (на 62 %) параметров h (t = 9,05; p < 0,001) и на 9 % t (t = 2,16; p = 0,033). В свою очередь для РеА также характерно повышение h (на 69 %, t = 11,56; p < 0,001), но на фоне уже уменьшения на 9 % t (t = 2,22; p = 0,029). Кроме того, при РА возрастает на 12 % e (t = 2,34; p = 0,021). В целом изменения значений h и t (> M + SD здоровых людей) соответственно обнаруживаются у 80 и 31 % больных РА, а h, e и t (больше или меньше M ± SD) при РеА — у 97, 24 и 29 % от числа обследованных. РА и РеА отличаются между собой по частоте увеличения h (c² = 7,85; p = 0,005), хотя основные различия физико-химических АРСК касаются разнонаправленности изменений релаксации крови. Необходимо отметить, что средние значения e у больных РА на 15 % меньше (t = 3,29; p = 0,001), чем при РеА, а t на 20 % больше (t = 4,27; p < 0,001).

На интегральное состояние АРСК при РА оказывают влияние степень активности и стадия заболевания (соответственно WR = 2,99; p = 0,014 и WR = 2,37; p = 0,038), а при РеА — возраст больных (WR = 1,86; p = 0,002) и активность патологического процесса (WR = 1,98; p = 0,044), о чем свидетельствует ANOVA/MANOVA. По данным однофакторного дисперсионного анализа, возраст больных РеА определяет значения l (D = 2,27; p = 0,013), а регрессионный анализ указывает на прямую зависимость от активности заболевания показателей t (R = +2,17; p = 0,034) и обратную e (R = –4,69; p < 0,001). АРСК у больных РА не зависит от серологического и суставно-висцерального вариантов болезни, а у пациентов, страдающих РеА, — от наличия хламидий в урогениталиях, параметров противохламидийных антител, тяжести периферического артрита, сакроилеита, тендовагинитов, энтезопатий, спондилопатии и поражений глаз. По данным ANOVA, при РеА выраженность офтальмопатий оказывает воздействие на параметры h (D = 3,78; p = 0,034), тендовагинитов — на e (D = 2,53; p = 0,021), поражений урогениталий — на t (D = 2,09; p = 0,036), крестцово-подвздошных сочленений — на m (D = 2,44; p = 0,046).

При обоих заболеваниях суставов существуют корреляционные связи между отдельными параметрами АРСК, хотя характер их разнится. Так, в случаях РА констатируются прямые взаимоотношения e с r (r = +0,817; p < 0,001), t (r = +0,371; p = 0,009) и j (r = +0,604; p < 0,001), r — c μ (r = +0,431; p = 0,002), t (r = +0,656; p < 0,001) и j (r = +0,407; p = 0,004), μ — только с j (t = +0,604; p < 0,001). Для РеА характерны обратные корреляции h с e (r = –0,337; p = 0,031), а прямые e — с μ (r = +0,340; p = 0,030) и t (r = +0,329; p = 0,036).

Обсуждение результатов

Как видно из табл. 2, при РА отмечается влияние h на Ω (D = 6,89; p = 0,002), j — на Q (D = 2,75; p = 0,043), t — на X (D = 1,97; p = 0,048). У больных РеА Ω и X тесно связаны с μ (соответственно D = 5,15; p = 0,027 и D = 1,94; p = 0,044). Таким образом, диморфизм РА и РеА проявляется различиями зависимых отношений эритроцитарно-тромбоцитарного звена реологических свойств крови от АРСК. Нами установлено, что при РА значения h > 3,3 мПа ґ сек (> M + 2SD таких больных) и μ > 21 мН/м у больных РеА могут свидетельствовать о развитии гипервязкого синдрома, обусловленного изменениями эритроцитарно-тромбоцитарного звена реологических свойств крови. Гипотетически, сказанное диктует необходимость назначения таким пациентам антиагрегантных средств (пентоксифиллин, дипиридамол и пр.), а также полиферментных смесей системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим).

Можно предположить, что нарушения АРСК в определенной степени участвуют в патогенетических построениях отдельных клинических признаков РА и РеА, на что указывает влияние вязкоэластичности сыворотки на характер периферического артрита при РА (D = 3,62; p = 0,047) и патологию урогениталий при РеА (D = 4,57; p = 0,011), а релаксационных свойств данной биологической жидкости — на возникновение системных проявлений РА (D = 3,13; p = 0,038) и на тяжесть урогенитальной патологии в случаях РеА (D = 5,41; p = 0,003).

Известно, что фазовый сдвиг между амплитудами колебаний равен углу между реальной и мнимой компонентами вязкости. Амплитудные значения поверхностного натяжения отстают от амплитуды колебаний площади, а зависимости, представляемые кривыми упругости и вязкости, являются линейными функциями логарифма частоты [7]. Значения АРСК чрезвычайно чувствительны к уровню в сыворотке крови поверхностно-активных веществ.

При разбавлении сыворотки крови больных РА и РеА физиологическим раствором в соотношении 2 : 1 параметры r и m снижаются на 10 %. Подчеркнем, что уменьшение концентрации сурфактантов в крови вызывает значительное угнетение упругости при частоте 1 радиан/с и слабое при 0,1 радиан/с. Следовательно, изменения концентраций поверхностно-активных веществ в сыворотке крови по-разному влияют на r и m [8]. При РА и РеА нарушения АРСК в значительной степени могут определять состояние гемодинамики, а увеличение вискозных свойств крови приводить к снижению объемного кровотока и увеличению периферического сосудистого сопротивления. Подчеркнем, что гипервязкий синдром при воспалительных заболеваниях суставов определяется молекулярным составом и конфигурацией сывороточных белков [13, 17]. При высокой степени активности патологического процесса наблюдается наибольшее снижение текучих свойств крови, а значит, и гемореологических нарушений в сосудах различного калибра [10]. Увеличение h при неизмененной кессоновской вязкости указывает на то, что нарушения АРСК в основном наблюдаются в сосудах микроциркуляторного русла [3, 14]. В то же время повышение вискозных свойств крови является интегральным показателем гиперагрегационного синдрома. У больных РА и РеА может происходить усиление спонтанной аргегации эритроцитов и отмечается высокая гидродинамическая прочность агрегатов как основных факторов синдрома повышенной вязкости.

Выводы

1. РА и РеА протекают с изменениями вязких и релаксационных свойств сыворотки крови, причем второй физико-химический параметр в этих группах больных имеет разную (соответственно увеличенную и уменьшенную) направленность.

2. Оба заболевания суставов отличаются также между собой более высокими значениями времени релаксации сыворотки крови при РА и превалированием показателя модуля вязкоэластичности при РеА, параметры которых коррелируют между собой, с поверхностной вязкостью и упругостью, зависят от клинических признаков течения заболеваний, уровней сывороточных сурфактантов и поверхностно-неактивных веществ.

3. АРСК влияют на характер эритроцитарно-тромбоцитарного звена реологических характеристик цельной крови, что в случаях высоких значений объемной и поверхностной вискозности сыворотки диктует необходимость применения в комплексном лечении больных антиагрегантов и средств системной энзимотерапии.

4. Исследование АРСК при РА и РеА будет полезным для прогнозирования течения патологического процесса, разработки наиболее оптимальных методов индивидуальной патогенетической терапии и контроля эффективности проводимых лечебных мероприятий.