Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1 (05) 2012

Восьмого лютого в м. Яремче у зимовій школі з остеопорозу відбувся круглий стіл за підтримки компанії «Ріхтер Гедеон», присвячений проблемі болю в спині. Проб­лемі диференційованого підходу до лікування больових синдромів у практиці лікаря-інтерніста була присвячена доповідь доктора медичних наук, професора, президента Української асоціації остеопорозу, керівника відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату Інституту геронтології НАМН України, директора Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу Владислава Володимировича Поворознюка.

Лікування больового синдрому потребує від лікаря певної ерудиції та професіоналізму, що визначає його вміння працювати, зменшувати вираженість болю та запобігати подальшому розвитку з появою на ранніх етапах функціональних змін, які згодом переходять в органічні розлади. У першу чергу пацієнти звертаються до лікаря з приводу больового синдрому, що виник унаслідок органічної патології, переважно загострення хронічних захворювань. До таких захворювань належить остеоартроз, частка якого зростає через загальносвітову тенденцію до постаріння населення. В усьому світі відзначається збільшення частоти розвитку остеоартрозу міжфалангових та колінних суглобів у жінок у постменопаузальному періоді. У США, де це захворювання називається остеоартритом, високий відсоток обмеження функціональної активності пов’язаний саме з остеоартрозом, а не з серцево-судинною патологією, зокрема ішемічною хворобою серця, артеріальною гіпертензією, бронхіальною астмою та цукровим діабетом.

В Україні також відзначається тенденція до постаріння населення, кількість людей похилого віку зростає. Так, уже зараз у нашій країні проживає 34 % населення старше 50 років та 18 % — старше 60 років. Незважаючи на прогнозоване загальне зменшення населення у 2050 році, частка людей віком понад 50 років буде збільшуватися. Відомо, що остеоартроз належить до вік-залежних захворювань. Закономірно, що його поширеність серед жителів України буде відповідно збільшуватися.

Найбільш типовою локалізацією остеоартрозу є великі суглоби, зокрема так звані вагонесучі суглоби. Для остео­артрозу вагонесучих суглобів основним фактором ризику є надмірна маса тіла. У деяких країнах (Франція та ін.) окремо виділяють остеоартроз хребта з переважним ураженням поперекового його відділу в чоловіків та шийного та грудного відділів — у жінок. При остеоартрозі виникають такі патологічні зміни, як деградація хрящової тканини, формування патологічних хрящових вузлів, маргінальних остеофітів (ендохондральна осифікація), проявів бурситу, м’язової атрофії. Потенційними для формування больового синдрому ділянками є хрящ, синовіальна мембрана, особливо за наявності синовіту, періартикулярні ушкодження, зміни в субхондральній ділянці кістки, збільшення внутрішньокісткового тиску.

У повсякденній діяльності практикуючий лікар стикається з чотирма типами больового синдрому при остео­артрозі. По-перше, це біль у вертикальному положенні при ураженні вагонесучих суглобів. При больовому синдромі, пов’язаному з періартрозом, виникає так званий синдром гусячої лапки. Надзвичайно важливими є нічні болі, виникнення яких найчастіше пов’язано з розладами кровопостачання та порушенням венозного відтоку. І, нарешті, рефлекторні болі. Наприклад, при остеоартрозі кульшового суглоба або попереково-крижового відділу хребта болі будуть виникати в колінному суглобі. Виділяють так званий блокадний біль, з яким найчастіше стикаються травматологи й ортопеди, що виникає при защемленні секвестру хряща між суглобовими поверхнями.

У 2003 році з’явилися рекомендації EULAR щодо лікування остеоартрозу колінних суглобів, у 2004 році побачили світ рекомендації щодо лікування остеоартрозу кульшових суглобів, у 2006 році — з лікування остеоартрозу міжфалангових суглобів.

У лікуванні остеоартрозу використовують не лише фармакотерапію, а й лікувальну фізкультуру, що має доведену надзвичайну позитивну дію. У фармакотерапії препаратами першої лінії вважаються ацетамінофен або парацетамол. У світі перевагу віддають локальній терапії із застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) та капсаїцину. НПЗП необхідно використовувати при відсутності реакції на ацетамінофен. Загалом у пацієнтів літнього віку НПЗП як препарати першої лінії використовуються частіше.

Серед лікарів існують протиріччя щодо призначення цитопротекторів або гастропротекторів на тлі лікування НПЗП. Безумовно, що НПЗП краще приймати одночасно з блокаторами протонної помпи. Необхідно за­уважити, що такі методи лікування, як внутрішньосуглобові ін’єкції кортикостероїдів слід проводити за схемою: не більше ніж 3 ін’єкції в один суглоб за наявності випоту (синовіту).

Профіль токсичності НПЗП досить високий, тому коли необхідно призначити НПЗП, слід враховувати і такий важливий фактор, як вплив на суглобовий хрящ. Відомо, що кожний НПЗП впливає не лише на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, а й на хрящову тканину. Тому при призначенні НПЗП слід обирати препарат із хондронейтральною дією, інакше можна отримати протилежний лікувальному ефект, коли призначений препарат усуває больовий синдром, але при цьому посилює руйнування суглобового хряща.

Препарат Аертал (ацеклофенак) на сьогодні має достатню доказову базу щодо позитивного впливу на хрящову тканину. Його застосування знижує ймовірність деградації суглобового хряща за рахунок запальних процесів. Нині накопичено достатню доказову базу стосовно позитивного впливу ацеклофенаку на хрящову тканину.

Надзвичайно поширеною патологією в сучасному суспільстві є біль у спині, який викликають багато факторів. Перш за все це дегенеративні захворювання хребта, протрузія та пролапс міжхребцевого диска, спондилолістез. Також до патологічних станів, що призводять до появи больових синдромів у спині, зараховують деформації тіл хребців: передню й задню клиноподібну деформацію — при остеопорозі, а також двоввігнуту деформацію тіл хребців, що спостерігаються при остеопорозі та остеомаляції. Біль у спині також виникає при так званих red flags — патологічних станах, що потребують особливої уваги. Йдеться про переломи, пухлини, інфекції, синдром кінського хвоста.

На сьогодні, незважаючи на стрімкий розвиток візуалізаційних методів і покращення оснащення клінік, встановити причину появи больового синдрому в багатьох випадках надзвичайно складно. Це доводять результати дослідження, проведеного Bigos, який показав, що без больових синдромів у спині вже у 15-річних дітей пролапс міжхребцевих дисків спостерігається в 15 % випадків, однак він зрідка має клінічні ознаки болю в спині; у 30-річних осіб ця цифра зростає і становить в середньому 30 %, у 40-річних пролапс міжхребцевого диска діагностується вже в 40 % осіб і в 55 % виявляються виражені рентгенологічні зміни хребта.

У лікуванні болю в спині препаратами першої лінії є НПЗП. У сучасних рекомендаціях йдеться про переваги застосування саме ацеклофенаку в лікуванні болю в спині.

Рекомендації EULAR у лікуванні анкілозивного спондилоартриту теж виводять на перший план НПЗП. Рекомендації ASAS при анкілозивному спондилоартриті також визначають НПЗП як засоби першої лінії у хворих зі скаргами на біль і скутість.

До найбільш ефективних НПЗП при остеоартрозі, подагрі, анкілозивному спондилоартриті зараховують ацеклофенак.

Ацеклофенак (Аертал) синтезовано в 1982 році. У 1986 році проведено перше його клінічне дослідження, а в 1992 році ацеклофенак був схвалений до застосування в Іспанії, 1997 року — у країнах Євросоюзу. На фармацевтичному ринку України ацеклофенак з’явився в 2009 році. Загалом на сьогодні препарат застосовується в 60 країнах світу. Ацеклофенак належить до класу НПЗП та є похідним фенілоцтової кислоти. Чинить аналгезивну, протизапальну та антипіретичну дію, що пов’язана з неселективним пригніченням ЦОГ-1 і ЦОГ-2. Ацеклофенак у добовій дозі 200 мг показаний до застосування при захворюваннях опорно-рухового апарату, таких як ревматоїдний, подагричний і псоріатичний артрит, анкілозивний спондилоартрит, остеоартроз, а також при болю у спині.

Аертал (ацеклофенак) характеризується високою біодоступністю з досягненням максимальної концентрації в плазмі крові через 3 години. Ацеклофенак добре проникає в порожнину суглоба, концентрація його в синовіальній рідині є дещо нижчою, ніж у плазмі крові, однак достатньою для забезпечення терапевтичного ефекту. У численних дослідженнях показана здатність Аерталу (ацеклофенак) активувати рецептори антагоністів інтерлейкіну-1 в хондроцитах, пригнічувати активність металопротеїназ, що сприяє виділенню протеогліканів. Отримані дані свідчать про наявність хондромодифікуючої дії препарату.

У постмаркетинговому дослідженні за участю 10 тис. хворих (SAMM, Huskisson et al., 2000) оцінювали ефективність та профіль безпеки двох НПЗП: ацеклофенаку по 100 мг на добу та диклофенаку в дозі 75 мг 2 рази на добу. Ацеклофенак приймали 7750 пацієнтів, диклофенак — 2250 хворих. Період спостереження — 12 місяців. Стан пацієнтів оцінювався на 1, 6 та 12-й місяць лікування. 12-місячний період лікування успішно завершили 28 % хворих із групи ацеклофенаку і 27 % пацієнтів групи диклофенаку. Під час спостереження відзначено високий профіль безпеки обох препаратів, побічні ефекти, що виникали, були легкими, суттєво не впливали на стан пацієнта і не потребували припинення лікування. Побічні ефекти в обох групах частіше виникали в пацієнтів старшої вікової групи переважно жіночої статі. У групі Аерталу (ацеклофенак) час­тота виникнення побічних ефектів становила 22 %, у групі диклофенаку — 27 %. При цьому найчастіше реєструвались розлади з боку шлунково-кишкового тракту, у тому числі в 11 % хворих, які вживали ацеклофенак. Скарги на диспептичні прояви, біль у животі та діарею частіше реєструвалися в групі диклофенаку.

Отримані результати дослідження дозволили зробити висновок, що використання ацеклофенаку супроводжується меншою частотою розвитку шлунково-кишкових розладів порівняно з диклофенаком. Імовірно, це пов’язано з тим, що на тлі терапії ацеклофенаком стимулюється утворення гексозаміну у слизовій оболонці шлунка, не змінюється локальний кровотік у стінці шлунка.

Переваги клінічного застосування ацеклофенаку були також продемонстровані в проведеному на клінічних базах Німеччини, Австрії, Бельгії та Греції мультицентровому дослідженні за участю 23 тис. пацієнтів із больовим синдромом, пов’язаним із запальним та дегенеративним ураженням суглобів.

Ефективність, переносимість та безпечність Аерталу (ацеклофенак) у пацієнтів із болем у спині вивчали на базі відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату Інституту геронтології АМН України під керівництвом професора В.В. Поворознюка. Отримані в цьому дослідженні результати дозволили зробити висновок про те, що використання препарату Аертал (ацеклофенак) у лікуванні болю в спині призводить до зменшення вираженості больового синдрому. За весь період спостереження не виявлено суттєвих побічних ефектів.
Таким чином, представник класу НПЗП ацеклофенак є препаратом першої лінії в лікуванні захворювань опорно-рухового апарату. Він не лише має виражений аналгетичний та протизапальний ефект, а й позитивно впливає на хрящ, що дає можливість безпечно застосовувати його в пацієнтів із дегенеративними захворюваннями суглобів.

Далі професор В.В. Поворознюк зупинився на питанні застосування міорелаксантів у лікуванні болю в спині. Дані мультицентрового дослідження, проведеного в США, показали, що 24 % пацієнтів використовують НПЗП з міорелаксантами, тоді як лікування НПЗП — 35 %. Такі самі дані щодо застосування НПЗП і міорелаксантів отримані і в Україні. Міорелаксанти ефективні в лікуванні гострого та хронічного неспецифічного болю в спині. Але ймовірність появи побічних ефектів, а саме сонливості та запаморочення, вимагає обережності при їх призначенні.

Нині на фармацевтичному ринку України наявні три міорелаксанти: баклофен, тизанідин і толперизону гідрохлорид (Мідокалм). Показано, що небензодіазепінові міорелаксанти, зокрема толперизону гідрохлорид, ефективні в лікуванні гострого болю в спині, особливо за наявності міоспазму. Бензодіазепінові міорелаксанти не варто рекомендувати в лікуванні болю в спині через високу ймовірність виникнення психічної та фізичної залежності. Результати власних досліджень показали, що в жінок у постменопаузальному періоді з клімактеричними розладами спостерігалось суттєве покращення загального стану, значне зниження інтенсивності больового синдрому, а також зменшення вираженості психосоматичних розладів на фоні застосування Мідокалму.

Загалом результати численних досліджень і власний досвід переконливо свідчать про доцільність застосування небензодіазепінових міорелаксантів як засобів першого ряду в лікуванні болю в спині, у тому числі і в людей, діяльність яких потребує концентрації уваги. Призначення толперизону гідрохлориду в дозі 450 мг на добу не супроводжується розвитком сонливості й запаморочення, а висока ефективність цього препарату дозволяє широко використовувати його в клінічній практиці.

Підготувала Галина Бут