Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1 (05) 2012

Бисфосфонаты (БФ) являются одними из наиболее эффективных средств при лечении и профилактике остеопороза. Во многих крупных клинических испытаниях продемонстрирована высокая эффективность БФ в снижении риска вертебральных и внепозвоночных переломов, увеличении минеральной плотности костной ткани у больных с остеопорозом. Знания об их эффективности базируются на высококачественных рандомизированных контролируемых испытаниях с оценкой частоты переломов в качестве конечной точки [7, 8, 14, 19, 27]. Преимущества бисфосфонатов также распространяются на другие нарушения метаболизма костной ткани, так как БФ с успехом применяются в лечении болезни Педжета, метастатического поражения костей, миеломной болезни, глюкокортикоид-индуцированного остеопороза и многих других форм вторичного остеопороза. Недавнее исследование продемонстрировало, что в период между 2001 и 2008 годами 144 670 низкоэнергетических переломов у женщин Соединенных Штатов Америки были предупреждены благодаря приему БФ [31].

Сейчас бисфосфонаты являются препаратами первого выбора в лечении остеопороза [1, 3, 4]. Их достоинства заключаются в выборочном действии на костную ткань, самой мощной способности повышать минеральную плотность костной ткани (МПКТ) среди всех известных на сегодня антирезорбтивных средств и незначительной частоте побочных эффектов, риск которых существенно меньше по сравнению с преимуществами препаратов [2].

Терапия бисфосфонатами сопровождается рядом побочных эффектов, наиболее известными и наиболее изученными из которых являются расстройства желудочно-кишечного тракта. Их частота снижается при урежении приема бисфосфонатов (преимущества имеют препараты, которые принимают 1 раз в неделю и 1 раз в месяц), а также при соблюдении правил приема, общих для всех бисфосфонатов [1]. Внутривенное введение бисфосфонатов (золедроновая кислота) может вызывать острую реакцию в виде гриппоподобного синдрома с лихорадкой, миалгиями, артралгиями. Обычно эти симптомы проходят в течение нескольких дней. Высокие дозы бисфосфонатов, вводимые внутривенно, могут вызвать нарушение функции почек, поэтому внутривенное введение бисфосфонатов противопоказано при тяжелой почечной недостаточности и требует контроля при снижении скорости клубочковой фильтрации у пациентов. Использование бисфосфонатов для внутривенного введения (прежде всего золедроновой кислоты в высоких дозах) связывалось со случаями остеонекроза челюсти. Однако такие случаи чаще регистрировались при применении бисфосфонатов в случае лечения злокачественных заболеваний, а также после экстракции зубов во время инфузий препарата [1, 2, 29]. Повышенный риск аритмий также чаще регистрируется при применении золедроновой кислоты [8].

Одновременно, начиная с 2005 года, на медицинских конгрессах разного уровня прозвучал ряд докладов, а также были опубликованы описания и наблюдения необычных, низкоэнергетических, с атипичной локализацией (подвертельные и диафизарные) переломов бедренной кости, которые возникают у пациентов, принимающих алендронат в течение 5–10 лет [16, 26]. Среди этих пациентов были и такие, у которых не определялся остеопороз по денситометрическим критериям. Было высказано мнение о том, что эти атипичные переломы могут быть связаны с длительным приемом бисфосфонатов, вследствие негативного влияния последних на костный метаболизм. Было высказано также мнение о возможном механизме, связанном с нарушением нормального ремоделирования кости вследствие длительной блокады костной резорбции и недостаточным «ремонтом» возникающих микропереломов (микротрещин). Преобладающая сегодня гипотеза о патофизиологии атипичных переломов бедренной кости указывает, что жесткое и длительное подавление резорбции костной ткани приводит к накоплению в кости микроповреждений и развитию несостоятельности костной ткани в месте максимальной нагрузки, а именно в подвертельных или диафизарных отделах бедра [9, 23, 25, 26, 30].

В 2008 году A.S. Neviaser и соавт. [23] опубликовали наблюдение 70 случаев возникновения низкоэнергетических переломов, 36 % из которых имели место у пациентов, принимавших алендронат в среднем 6,9 года. После анализа ученые пришли к выводу, что именно алендронат был причиной возникновения атипичных переломов бедренной кости. В этом же году было опубликовано еще одно сообщение, в котором проводилось сравнение 41 случая атипичного перелома бедренной кости с 82 типичными (межвертельными) переломами [21]. Авторы также пришли к выводу, что возникновение атипичных (подвертельных) переломов бедра было связано с долговременным приемом бисфосфонатов. Одновременно о случаях атипичных переломов костей (прежде всего бедренной кости) заявило еще несколько исследователей, что вызвало заинтересованность и обеспокоенность возможным новым побочным эффектом бисфосфонатов.

Но прежде всего необходимо определить, что считать атипичным подвертельным переломом бедра. Подвертельные переломы определены как переломы, происходящие в зоне, расположенной дистальнее (от 2,5 до 5 см) малого вертела. Однако эта анатомическая классификация имеет несколько вариаций. Подвертельные переломы, возникающие на фоне длительной терапии БФ, как оказалось, характеризуются определенными особенностями [16].

В качестве дефиниции для атипичных переломов была избрана такая, с которой можно было бы сравнивать результаты всех последующих исследований. Целевая группа экспертов Американского общества по костным и минеральным исследованиям (American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR)) определила главные и неглавные признаки полных и неполных атипичных бедренных переломов. Основные (главные) характеристики включают их местоположение в субтрохантерной области (подвертельные) и в теле (диафизарные) бедренной кости, наличие поперечной или короткой наклонной ориентации перелома (30°), минимальную связь с травмой или отсутствие таковой, острый выступ при полном переломе и отсутствие дробления (неоскольчатые переломы). Неглавные особенности атипичных переломов включают их взаимосвязь с утолщением кортикального слоя кости, периостальную реакцию, продромальные боли (иногда в течение 1 месяца в паховой области и поясничном отделе позвоночника), билатеральность, отсроченное заживление, коморбидность с другими заболеваниями и сопутствующим использованием других лекарственных средств, включая бисфосфонаты и другие антирезорбтивные средства, глюкокортикоиды и ингибиторы протонной помпы [12, 18, 20]. Типичная рентгенограмма подобного перелома представлена на рис. 1.

Характерные отличия от типичных подвертельных переломов позволили выделить этот тип переломов в отдельную группу и гипотетически связать с приемом бисфосфонатов. В отличие от атипичных типичные подвертельные переломы характеризуются спиральной линией перелома, истончением коркового вещества диафиза, что является причиной хрупкости кости, частым наличием осколков, а также возникновением на фоне травмы.

Подвертельные переломы — довольно редкий тип перелома бедра, возникающий, как правило, в результате высокоэнергетических травм, патологического перелома в пожилом возрасте или в результате остеопороза при низкоэнергетической травме [24]. И хотя частота подвертельных переломов намного ниже, чем других переломов бедренной кости, на них приходится около 3 % всех переломов бедренной кости у пожилых людей [25]. Подвертельные переломы чаще встречаются у женщин, а средний возраст их возникновения превышает 80 лет. F. Leung и соавт. в 2010 году [22] опубликовали ретроспективный анализ, целью которого было документирование частоты низкотравматических подвертельных/диафизарных переломов бедра в Гонконге за 5-летний период. В общей сложности было выявлено 88 случаев подвертельных и 66 — диафизарных бедренных переломов, что составило соответственно 3,9 и 2,9 % всех зарегистрированных переломов на фоне остеопороза.

Мысль о связи между длительным применением бисфосфонатов (алендронат) и необычными диафизарными переломами бедренной кости впервые была высказана в 2005 году C.V. Odvina и соавт.  [25], сообщившими о девяти пациентах с остеопорозом или остеопенией, леченных алендронатом в течение 3–8 лет, у которых были зарегистрированы низкоэнергетические переломы бедренной кости. Атипичные переломы бедра были установлены у 5 пациентов, их характеристика представлена в табл. 1. Необходимо добавить, что у всех пациентов наблюдалось замедление заживления переломов. Следует отметить, что у некоторых пациентов была диагностирована остеопения, а у двоих остеопороз был патогенетически связан с приемом глюкокортикоидов.

Впоследствии были описаны и другие случаи возникновения атипичных переломов бедренной кости при использовании памидроната, ибандроната, ризедроната и золедроната [12, 20]. Средняя продолжительность приема бисфосфонатов составила около 7 лет (от 1 до 16 лет), большинство пациентов имели односторонние переломы.

В исследовании O.S. Neviaser и соавт. (2008) [23] представлены данные ретроспективного 5-летнего изучения низкоэнергетических подвертельных и диафизарных переломов бедренной кости, которые поступали в Центр травмы США. Рентгенограммы были оценены экспертами для выявления симптомов, которые позволили бы отнести данные переломы к группе подвертельных и диафизарных. Таким образом было отобрано 70 пациентов, 25 из которых получали лечение алендронатом. 19 пациентов из 25 (76 %) имели типичные рентгенологические признаки атипичного перелома по сравнению с 1 пациентом из 45 тех, кто не использовал алендронат (отношение шансов = 139, 95% ДИ 19–939, р < 0,0001). Средняя длительность приема алендроната составляла 6,2 года. Исследователи сделали вывод, что атипичные подвертельные переломы могут быть потенциально связаны с приемом бисфосфонатов.

В недавнем исследовании A. Giusti и соавт. (2010) [17] проанализированы 26 публикаций клинических случаев возникновения атипичных переломов бедренной кости и тематические обзоры. Во всех описанных случаях возникновения атипичных подвертельных переломов имело место длительное применение алендроната.

F. Leung с соавт. (2009) [22] ретроспективно оценили всех пациентов с диафизарными бедренными переломами костей за период 2003–2008 гг. и выделили 10 пациентов, которые сообщили о длительном применении бисфосфонатов. У всех пациентов костный обмен характеризовался низким уровнем, также были значительно снижены маркеры формирования костной ткани. Однако авторы акцентировали внимание на крайне низком проценте общего числа бедренных диафизарных и подвертельных переломов, связанных с приемом бисфосфонатов.

Еще в одном контролируемом исследовании, объединившем 6 исследований, изучалась ассоциация подвертельных переломов с приемом бисфосфонатов [24]. При обобщении данных оказалось, что частота подвертельных переломов была выше, чем переломов других локализаций, у женщин, принимающих пероральные бисфосфонаты. Однако неизвестно, предшествовала ли травма возникновению переломов или нет. Это исследование также содержит ограничения в виде отсутствия рентгенологического контроля, клинической оценки и информации о типе и длительности использования бисфосфонатов. Таким образом, несмотря на полученные результаты, четко связать возникновение переломов с приемом бисфосфонатов оказалось невозможным.

В 2010 году было опубликовано еще одно исследование D.M. Black и соавт. (2010) [9], в котором указано на низкую частоту возникновения атипичных переломов (подвертельных или диафизарных) у женщин с анамнезом приема бисфосфонатов около 10 лет. Авторами были проанализированы данные о 284 переломах бедренной кости у 14 195 женщин, которые принимали участие в рандомизированных исследованиях FIT, FLEX, HORIZON (табл. 2). В общей сложности 12 переломов у 10 пациентов были классифицированы как атипичные, происходящие в подвертельной или диафизарной области бедра; совокупное их значение составило 2,3 на 10 000 пациенто-лет. По сравнению с плацебо относительный риск переломов составил 1,03 (95% ДИ 0,06–16,46) при использовании алендроната в иследовании FIT; 1,50 (95% ДИ 0,25–9,00) при использовании золедроновой кислоты в HORIZON-PFT. Хотя увеличение риска не было значимым, доверительные интервалы были широкими.

Данное исследование, как и предыдущие, в которых пытались установить связь между приемом бисфосфонатов и возникновением атипичных переломов бедра, имело некоторые ограничения: во-первых, отсутствие рентгенологического анализа переломов, во-вторых, интерпретация этого анализа была ограничена небольшим количеством событий и большими доверительными интервалами.

J. Bilezikian и соавт. (2009) [6] сообщили о возникновении подвертельных переломов в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании ризедроната III фазы при постменопаузальном остеопорозе у 15 000 женщин. В ходе испытания до 3 лет средняя частота возникновения подвертельных переломов составляла 0,14 % при приеме 2,5 мг ризедроната в день (n = 4998); 0,13 % при приеме 5 мг ризедроната (n = 5395); 0,17 % — в группе плацебо. В активном контролируемом исследовании ризедроната в разных дозировках (35 мг один раз в неделю, 75 мг в течение двух последовательных дней в месяц, 150 мг один раз в месяц) случаев подвертельных переломов не было зарегистрировано вообще.

Отчеты, связывающие долгосрочное использование бисфосфонатов с риском развития атипичных переломов бедренной кости, принудили руководство Американского общества по костным и минеральным исследованиям (ASBMR) назначить Целевую группу экспертов для рассмотрения ключевых вопросов, связанных с этой проблемой. Мультидисциплинарная экспертная группа рассмотрела все имеющиеся на данный момент опубликованные работы, касающиеся атипичных переломов бедренной кости, и доклинические исследования, которые могли бы прояснить их возможный патогенез. В июне 2008 года FDA запросило информацию у всех производителей бисфосфонатов в отношении потенциальных сигналов возникновения атипичных переломов бедра у женщин с остеопорозом, лечение которых осуществлялось данными лекарственными средствами. Оказалось, что повышенный риск переломов у женщин, использующих бисфосфонаты, полностью отсутствовал. Полученные данные показали, что среди пациенток, принимавших бисфосфонаты, атипичные переломы бедра встречались с такой же частотой, как и среди остальных женщин, страдающих остеопорозом и не принимающих данные препараты.

Доклинические данные, в которых оценивались влияние бисфосфонатов на уровень в крови поперечных соединений коллагена и продукция его созревания, накопление микроповреждений, процессы минерализации, ремоделирования, васкуляризации и ангиогенеза, характеризуют биологические причины потенциальной взаимосвязи этих переломов с долгосрочным использованием бисфосфонатов [15]. Предполагается, что данные механизмы работают в тандеме [28]. Органическая матрица кости, состоящая главным образом из коллагена, определяет ее эластичность и прочность. Использование бисфосфонатов может негативно влиять на процесс созревания коллагена [11]. Бисфосфонаты могут также влиять на распределение плотности костной минерализации (BMDD). Чем более разнородным является BMDD, тем ниже риск возникновения новых трещин и формирования переломов. Применение бисфосфонатов приводит к увеличению общей минерализации кости и к ее большей однородности, снижая показатель BMDD [10], увеличивая таким образом риск трещин и микропереломов. Наконец, бисфосфонаты имеют различное воздействие на разные виды переломов. При острых переломах длинных трубчатых костей бисфосфонаты, как правило, неэффективны, так как данные переломы заживают через эндохондральное окостенение.

Например, C.V. Odvina и соавт. [25] cообщили, что при гистоморфометрии губчатой кости пациентов, которые принимали алендронат (3–8 лет) и имели спонтанные невертебральные переломы, было выявлено существенное угнетение формирования кости с уменьшением или полным отсутствием остеобластических поверхностей. Остеокластические поверхности были также малы, а количество лакун резорбции снизилось наполовину.

У пациентов, которые длительно принимали алендронат (в течение 8 лет), а затем имели подвертельные/диафизарныепереломы, биопсия костной ткани продемонстрировала, как ожидалось, значительное снижение уровня показателей костеобразования, однако они не коррелировали со снижением активности костной резорбции. Наоборот, количество остеокластов было увеличено в образцах бедренной кости, не было найдено также участков гиперминерализации. Эти данные позволяют предположить, что в основе возникновения переломов лежит дисбаланс между формированием и резорбцией костной ткани, а не чрезмерное подавление костеобразования [32].

Таким образом, гистоморфометрические исследования привели к противоречивым результатам, а патоморфологическая основа возникновения атипичного перелома так и не определена.

Впервые вопрос о связи длительного приема бисфосфонатов и атипичных переломов был рассмотрен в 2009 году. Первая работа, на которую ссылается в своем сообщении FDA [5], продемонстрировала приблизительно одинаковую частоту подвертельных переломов костей в национальной датской когорте в зависимости от приема алендроната. Исследователи пришли к выводу, что переломы в обеих группах следует рассматривать как последствия остеопороза, а не медикаментозного влияния. Второе исследование продемонстрировало частоту возникновения подвертельных переломов на фоне приема алендроната в шведской популяции — 1/1000 в год, что было в 46 раз выше, чем у нелеченных данными препаратами пациентов. Однако после долгих статистических сопоставлений с общей частотой переломов и темпами их роста ученые пришли к выводу, что это приемлемый риск [7, 30]. И действительно, с поправкой на возраст частота переломов бедра в США неуклонно снижалась за период с 1995 по 2005 год, что совпало со временем выведения бисфосфонатов на рынок. В обоих исследованиях предположили, что чаще подвертельные переломы случались у пациентов, принимающих глюкокортикоиды.

Несмотря на первые полученные ответы, вопрос о том, имеют ли атипичные подвертельные переломы бедренной кости причинную связь с терапией бисфосфонатами, продолжает широко обсуждаться в мире, но пока еще окончательно не решен. Мнение о том, что бисфофонаты повышают риск атипичных подвертельных переломов бедра, базируется на описаниях клинических случаев и ретроспективном анализе историй болезни пациентов с атипичными подвертельными/диафизарными переломами. В целом эти данные подчеркнули масштаб проблемы, тем не менее они являются недостаточным доказательством того, что длительный прием бисфосфонатов ассоциирован с возникновением этих переломов.

Последствия долгосрочного подавления активной резорбции костной ткани включают повышенную минерализацию костей, изменения в составе минеральной матрицы и увеличение микроповреждений, которые могут снижать прочность костей. Хотя эти положения и выглядят правдоподобными, однако они не являются прямым доказательством. Двусторонние переломы, возникающие у многих пациентов, подтверждают подозрение о стрессовом механизме возникновения травмы и наличии дополнительных (кроме приема лекарственных средств) механизмов, модулирующих костный метаболизм. Микротрещины, неадекватная минерализация и нарушения обмена коллагена являются главными патофизиологическими кандидатами. Многие эксперты считают, что длительное подавление костного ремоделирования алендронатом может быть связано с новой формой недостаточности костного обмена и являться причиной перелома бедренной кости [16]. Исследования не продемонстрировали, что весь класс бисфосфонатов производит аналогичный результат, но пациенты, которые длительно получали любой бисфосфонат (от 5 до 10 лет), должны быть включены в группу риска.

Еще одна проблема заключается в сложности предоставления рентгенологических и клинических характеристик переломов, связанных с приемом бисфосфонатов. Во многих случаях было трудно отделить влияние других факторов. Например, в большинстве исследований, в которых описано возникновение атипичных переломов бедра, пациенты принимали глюкокортикоиды и имели вторичный остеопороз, что само по себе может быть фактором риска развития подвертельных переломов [9, 22, 24, 31] и нарушения костного метаболизма.

Интригующим является сходство между атипичными переломами бедра, которые описаны при длительном приеме бисфосфонатов, и классическими переломами, наблюдающимися у взрослых пациентов с гипофосфатазией, врожденными расстройствами, связанными с мутациями в гене, кодирующем костный изофермент щелочной фосфатазы [35, 36]. При таких состояниях внеклеточное накопление неорганического пирофосфата в кости препятствует адекватному росту и растворению гидроксиапатита, тем самым блокируя скелетную минерализацию, вызывая «стресс-арест» кости. Клинически у таких пациентов переломы возникают в латеральном отделе бедра в подвертельной области, ассоциируются с костным утолщением и продромальными болями. Кроме того, конкретные формы остеопороза, например связанные с дефицитом карбоангидразы ІІ, мутациями гена катепсина К, которые характеризуются дисфункцией остеокластов с последующим избыточным образованием кости с формированием участков утолщения коры и переломами, имеют поразительное сходство с описанными атипичными переломами бедра при приеме бисфосфонатов. Поскольку эти сходства подтверждают гипотезу о бисфосфонат-ассоциированном угнетении костного метаболизма, данные наблюдения также поднимают другие вопросы, такие как роль генетических факторов в нарушениях минерализации и возникновении атипичных переломов костей [16, 36].

С позиций доказательной медицины арбитром при установлении причинно-следственной связи между приемом бисфосфонатов и возникновением атипичных переломов бедра должны были выступить рандомизированные клинические исследования. Однако низкая частота развития таких переломов и разная длительность приема бисфосфонатов не выявили значимых корреляционных связей между событиями [28].

На сегодняшний день главным вопросом для врачей, занимающихся проблемой остеопороза и лечения пациентов с этим заболеванием, является выделение группы больных с наиболее высоким риском развития атипичных подвертельных/диафизарных переломов бедренной кости на фоне низкоэнергетической травмы. За исключением долговременного приема алендроната, подобными провоцирующими факторами являются длительный прием глюкокортикоидов, ингибиторов протонной помпы, кальцитонина, а также женский пол [5, 24]. Таким образом, ряд актуальных вопросов и направлений исследований на сегодня представлен следующим образом:

— Стандартизация определения «подвертельный перелом», в том числе «типичный» и «атипичный».

— Предоставление описательной эпидемиологии на основе крупномасштабных исследований с четкой стандартизированной рентгенографической характеристикой.

— Определение частоты переломов бедренной кости, механизма повреждения и сопутствующей патологии.

— Идентификация факторов риска, которые с большой вероятностью связаны с приемом бисфосфонатов.

— Патофизиологические исследования и определение механизма дифференциации атравматического (на фоне недостаточности кости) и низкотравматического перелома.

— Проведение долгосрочных крупных перспективных наблюдательных исследований, позволяющих оценить частоту подвертельных/диафизарных переломов бедренной кости у пациентов, принимающих и не принимающих бисфосфонаты.

— Проведение долгосрочных крупных перспективных наблюдательных исследований у пациентов с подвертельными/диафизарными переломами бедра для оценки особенностей заживления перелома.

— Изучение необходимости добавления препаратов анаболического действия (активные мeтаболиты витамина D, терипаратид) к бисфосфонатам для предупреждения возможного возникновения подвертельных/диафизарных переломов.

Подводя итог многих исследований и описаний клинических случаев по проблеме возникновения подвертельных/диафизарных переломов бедренной кости, необходимо отметить, что обзор полученных данных не показал увеличения риска переломов у женщин, принимающих бисфосфонаты, и наличия четкой связи между долговременным приемом бисфосфонатов и развитием атипичных переломов бедра. Для подавляющего большинства пациентов с остеопорозом именно бисфосфонаты являются важным и мощным оружием против переломов, и их преимущества намного перевешивают риски при использовании.

FDA продолжает активно рассматривать этот вопрос [33]. В 2011 году прошли два мировых конгресса, посвященных проблеме остеопороза, на которых очень остро дискутировалась проблема связи приема бисфосфонатов и возникновения атипичных подвертельных/диафизарных переломов бедренной кости, — 11-й Европейский конгресс по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (ECCEO, Валенсия, 23–26 марта 2011 г.) и 3-й Объединенный конгресс Европейского общества кальцифицированных тканей и Международного общества костей и минералов (ECTS&IBMS, Афины, 7–11 мая 2011 г.). Были сформулированы основные выводы по данной проблеме, которые представлены ниже:

1. В настоящее время нет убедительных данных, подтверждающих повышенный риск этого типа переломов при длительном приеме бисфосфонатов, а также не определены четкие механизмы, позволяющие объяснить такую связь.

2. Бисфосфонаты проявили себя как эффективное средство в профилактике и лечении переломов, возникающих на фоне остеопороза. Высказано предположение о том, что эта выгода может быть ослаблена после длительного периода терапии (например, после 10 лет приема бисфосфонатов).

3. В настоящее время нет данных о потенциальной целесообразности определения биомаркеров костной ткани и минеральной плотности костной ткани для обоснования решений, касающихся продолжения или прекращения терапии бисфосфонатами.

4. Врачи должны обсуждать проблему атипичных переломов бедренной кости с пациентами при долгосрочном приеме бисфосфонатов и принять решение о необходимости продолжения терапии после 5–10 лет лечения.

5. Клиническая оценка риска переломов (например, FRAX) не позволяет выявлять пациентов с риском возникновения атипичных переломов бедренной кости и принимать решение относительно продолжения или прекращения лечения.

FDA рекомендовало пациентам продолжать прием медикаментов, если их врач не принял иного решения [33]. Также агентство рекомендовало информировать работников здравоохранения о возможном риске атипичного перелома подвертельной области бедренной кости у пациентов, перорально принимающих бисфосфонаты.

Несмотря на более глубокое понимание феномена атипичного перелома бедра на протяжении последних 6 лет, неопределенность продолжает интриговать исследователей в этой области. Клинические наблюдения атипичных переломов свидетельствуют о глубоко патологическом состоянии с тяжелыми биомеханическими последствиями. Тем не менее основные механизмы, причины и последствия развития этих переломов остаются неизвестными. Необходимы дальнейшие исследования для определения конкретной роли терапии бисфосфонатами, генетических маркеров и других предрасполагающих факторов в развитии атипичных переломов. По мнению многих исследователей, атипичные переломы бедра имеют поразительное сходство с переломами, возникающими на фоне редких генетических аномалий, что подчеркивает роль генетических факторов в развитии данных переломов. Однако всем врачам необходимо обращать внимание на состояние кортикального слоя кости у пациентов, длительно принимающих бисфосфонаты, жалобы пациентов на необъяснимые боли в паху и в бедре, постоянно мониторировать состояние костной ткани для оценки эффективности применения противоостеопоротических препаратов.