Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1 (05) 2012

Год назад на страницах «Новостей медицины и фармации» мы рассказывали о визите делегации украинских врачей в г. Вену по приглашению президента Австрийского общества по изучению костной ткани, заведующего отделением ревматологии госпиталя Святого Винсента, профессора медицинского факультета Венского университета Генриха Реша (HeinrichResch). Тогда украинские специалисты, занимающиеся проблемой остео­пороза, имели возможность ознакомиться с работой университетской клиники, Института ревматологии и реабилитации, наблюдать за проведением биопсии кости — одного из методов дифференциальной диагностики остеопороза и принять участие в конференции, посвященной проблемам нарушений минеральной плотности костной ткани. На конференции с докладами выступили президент Украинской ассоциации остеопороза, д.м.н., профессор В.В. Поворознюк и ведущие научные сотрудники отдела клинической физиологии и патологии опорно­-двигательного аппарата Института геронтологии АМН Украины и Украинского научно­-медицинского центра проблем остеопороза. По окончании визита и австрийские, и украинские врачи выразили надежду на продолжение сотрудничества.

Приятно отметить, что в 2011 году надежды оправдались. В феврале профессор Генрих Реш и сотрудники возглавляемого им отделения принимали участие в работе зимней школы «Заболевания костно-­мышечной системы и возраст», традиционно проводимой Украинской ассоциацией остеопороза в живописном Яремче. В конце ноября по приглашению профессора ­Генриха Реша делегация Украинской ассоциации остеопороза в составе 10 человек вновь отправилась в Австрию, где 25–26 ноября в одном из залов венского Музея современного искусства состоялась юбилейная XXконференция специалистов, занимающихся проблемами нарушения минеральной плотности костной ткани. Возглавлял делегацию украинских врачей профессор В.В. Поворознюк.

В рамках конференции проводился международный саммит, посвященный роли кальция и витамина D, на котором ведущие специалисты по остеопорозу из разных стран докладывали о состоянии обсуждаемой проблемы в разных популяциях. Все доклады были представлены на английском языке.

Немаловажно, что на саммите такого уровня Украина была представлена впервые, причем Украинская ассоциация остеопороза была не пассивным участником. Президент ассоциации профессор В.В. Поворознюк был лично приглашен организаторами мероприятия выступить с докладом по проблеме распространенности недостаточности витамина Dи кальция среди населения Украины и представил данные эпидемиологических исследований, проведенных под его руководством украинскими специалистами по изучению проблем остеопороза.

Открывая cаммит, профессор кафедры патофизио­логии Венского медицинского университета, доктор Meinrad Peretlik представил доказательную базу, подтверждающую связь недостаточности кальция и витамина D с рядом заболеваний. Так, в крупных эпидемиологических когортных исследованиях получены доказательства того, что недостаточность кальция и витамина D является причиной остеопороза, колоректального рака, рака молочной железы и сердечно­сосудистых заболеваний. Еще в 1985 году C. Garland et al. продемонстрировали уменьшение риска развития колоректального рака у мужчин при нормализации уровня 25(ОН)D в сыворотке крови. Результаты исследования R.M. Bostick et al. (1999) подтвердили обратную зависимость уровня кальция и рис­ка смерти от сердечно­-сосудистой патологии; Dobnig et al. (2008) показали обратную зависимость риска развития сердечно-сосудистых заболеваний от уровня витамина D в сыворотке крови. По данным M.C. Chapuy, прием витамина D в дозе 800 МЕ/сут и кальция в дозе 1200 мг/сут предотвращает развитие остеопоротических переломов у пожилых женщин.

Кроме этого, целый ряд обсервационных исследований последних лет демонстрирует достоверную взаимосвязь недостаточности витамина D и кальция с развитием рака почек, предстательной железы, матки, яичников, пищевода, желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря, а также с развитием туберкулеза, ассоциированной с возрастом артериальной гипертензии и заболеваниями перио­донта. В исследованиях на моделях животных получены данные о взаимосвязи недостаточности витамина D с сахарным диабетом 1­-го типа, а также недостаточности витамина D и кальция с воспалительными заболеваниями кишечника и рассеянным склерозом. Хотя доказательства отрицательного влияния недостаточности витамина D на развитие метаболического синдрома, сахарного диабета 2-го типа, когнитивных нарушений воспринимаются неодно­значно, однако само их наличие заставляет задуматься о проблеме, тем более что распространенность сахарного диабета и метаболического синдрома во многих странах приняла характер неинфекционной эпидемии.

В продолжение темы профессор Heinrich Resch (г. Ве­на, Австрия) представил обзор ключевых рекомендаций по адекватному обеспечению организма кальцием и витамином D. Согласно Рекомендациям 2010 года американского Института медицины, суточная доза витамина D для людей в возрасте до 70 лет составляет 600 МЕ, 71 года и старше — 800 МЕ. Норма поступления в организм кальция также зависит от возраста. Для детей 1–3 лет она равна 700 мг/сут, для детей 4–8 лет — 1000 мг/сут, для детей 9–18 лет — 1300 мг/сут, для женщин 19–50 лет и мужчин 19–70 лет — 1000 мг/сут, для женщин 51 года и старше и мужчин 71 года и старше — 1200 мг/сут. Кроме того, в Рекомендациях определена максимальная безопасная суточная доза потребления кальция и витамина D для разных возрастных групп. У детей 1–3 лет она составляет 2500 МЕ, у детей 4–8 лет — 3000 МЕ, у детей старше 9 лет и взрослых — 4000 МЕ. Макси­мальный безопасный уровень поступления в организм кальция для детей 1–8 лет составляет 2500 мг/сут, 9–18 лет — 3000 мг/сут, для людей 19–50 лет — 2500 мг/сут, 51 года и старше — 2000 мг/сут.

Согласно Рекомендациям Международной ассоциации остеопороза, для поддержания концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови на уровне 75 нмоль/л (30 нг/мл) у пожилых людей оптимальным является поступление в организм витамина D в дозе 800–1000 МЕ/сут(20–25 µг/сут). Эффективность более высоких доз витамина D в отношении предотвращения переломов (более 800 МЕ/сут) и падений, связанных с мышечной слабостью (более 1000 МЕ/сут), в рандомизированных контролированных исследованиях не доказана. Поэтому пожилым людям не стоит рекомендовать потребление более высоких доз витамина D.

При выборе назначаемой дозы следует учитывать исходный уровень 25(ОН)D в сыворотке крови, индекс массы тела, возможность пациента пребывать на солн­це и т.д. Людям, часто и длительно подвергающимся воздействию солнечных лучей, может быть достаточно менее 800 МЕ витамина D в сутки. Дозы витамина D, приближающиеся к 2000 МЕ/сут, рассматриваются как оптимальные для людей, страдающих ожирением, остео­порозом, синдромом мальабсорбции, практически не пребывающих на солнце, а также для популяций, относящихся к группе риска по дефициту витамина D — жителей Среднего Востока, Южной Азии, эмигрантов из этих регионов, проживающих в Европе. Этим людям необходимо осуществлять рутинный контроль уровня 25(ОН)D в сыворотке крови с целью коррекции дозы витамина D.

Профессор H. Resch акцентировал, что вышеуказанные рекомендации справедливы не только для населения США и Канады, но также и для жителей стран Европы. Исключением является Великобритания, где нормы по кальцию и витамину D для всех возрастных групп приблизительно на треть ниже вышеуказанных.

В следующей части доклада профессор H. Resch привел основные положения Рекомендаций Немецкой организации по остеологии (Dachverband Osteologie (DVO)) по профилактике, диагностике и лечению остео­пороза у взрослых. Для большинства людей суточная доза кальция составляет 1000 мг. Если ее не представляется возможным получить с пищей, рекомендуется принимать пищевые добавки кальция. Максимальная суточная доза кальция не должна превышать 1500 мг, поскольку дополнительной пользы от более высоких доз кальция не установлено, однако доказано, что они могут спровоцировать увеличение кардио­васкулярного риска, особенно у людей с почечной недостаточностью.

Также Немецкая организация по остеологии во избежание тяжелой недостаточности витамина D рекомендует подвергать солнечному воздействию кожу рук и ног по крайней мере 30 минут ежедневно. В случае невозможности выполнять эту рекомендацию необходимо дополнительно принимать пищевые добавки витамина D в дозе 800–2000 МЕ/сут. Однако нет убедительных доказательств того, что при дефиците витамина D (уровень 25(ОН)D ниже 20 нг/мл (50 нмоль/л)) применение пищевых добавок витамина D способствует уменьшению риска переломов или падений у пациентов без высокого риска таковых.

Подытоживая вышесказанное, профессор H. Resch отметил, что имеется большая доказательная база ключевой роли кальция и витамина D в поддержании нормального состояния костной ткани, в связи с чем разработан целый ряд рекомендаций. При назначении препаратов кальция и витамина D необходимо придерживаться опти­мальных доз, поскольку принцип «чем выше доза, тем больше польза» для кальция и витамина D не работает.

Насколько справедливы вышеприведенные рекомендации для населения разных стран, можно было сделать вывод, прослушав следующие доклады. Ведущие специалисты некоторых государств Европы и Азии рассказали об уровне обеспеченности организма кальцием и витамином D у своих соотечественников.

Профессор G.N. Maalouf (Ливан)рассказал о проблеме недостаточности витамина D у ливанских женщин в постменопаузе. Он отметил, что показатели минеральной плотности костной ткани в арабской популяции достоверно выше, чем у жителей стран Запада, но в то же время на Среднем Востоке — в Иране, Саудовской Аравии, Кувейте, Иордании и особенно в Ливане — очень высока распространенность дефицита витамина D у школьников, молодых и пожилых людей. При этом никогда не уделялось внимание изучению распространенности и факторов риска развития недостаточности витамина D среди ливанских женщин, страдающих остеопорозом. Недавно закончилось перекрестное обсервационное международное эпидемиологическое исследование факторов риска недостаточности витамина D с участием 2589 женщин в постменопаузе, страдающих остепорозом, из 18 стран, среди которых была 251 представительница Ливана. Результаты исследования свидетельствуют о недостаточности витамина D у 63,9 % женщин в постменопаузе (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови ниже 30 нг/мл). Наибольшая распространенность недостаточности витамина D установлена у женщин, проживающих в странах Среднего Востока (81 %, в частности в Ливане — 87,9 %), Азии (71,4 %) и в Австралии (60,3 %). В странах Европы этот показатель составил 57,7 %, в Латинской Америке — 53,4 %. Средний уровень 25(ОН)D у ливанских женщин был 19,5 нг/мл. Более низкий показатель был зафиксирован только у представительниц Северной Кореи (17,6 нг/мл), в то время как в странах Европы он составил от 23,4 нг/мл (Великобритания) до 30,9 нг/мл (Швеция). В результате исследования определены факторы риска недостаточности витамина D, что объясняет высокий уровень распространенности этого состояния у женщин из стран Среднего Востока. К ним относятся: расовая принадлежность (азиаты), проживание в неэкваториальных географических широтах, индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м², отсутствие употребления или употребление в низких дозах пищевых добавок с витамином D, низкий уровень образования, особенности национальной культуры (предпочтение закрытой одежды). В связи с этим был сделан вывод о необходимости рутинного назначения адекватных доз витамина D женщинам в постменопаузе, проживающим в Ливане и других странах Среднего Востока.

О ситуации с обеспеченностью организма витамином D и кальцием у жителей Российской Федерации рассказала президент российской ассоциации остеопороза, профессор О. Лесняк (г. Екатеринбург, Россия). Для населения России основным фактором, определяющим выраженность недостаточности витамина D в организме, является регион проживания. Поскольку территория Российской Федерации охватывает часть Восточной Европы и Северной Азии, страна располагается в нескольких географических широтах и часовых поясах, что является причиной разного количества солнечных дней в году и интенсивности солнечного излучения в том или ином регионе. Так, на территории Черноморского побережья (г. Сочи) наибольшее число солнечных дней в году наблюдается в период с апреля по октябрь, в Восточной и Западной Сибири, в Москве и Санкт­Петербурге — с мая по август, на западе России — в июле.

В исследовании, проведенном с участием 249 женщин в постменопаузе (Н.В. Торопцова, Л.И. Беневоленская, 2005), выявлено, что у 33 % уровень 25(ОН)D в сыворотке крови ниже 25 нмоль/л, у 37,3 % — в пределах 25–50 нмоль/л, у 26,5 % — 50–100 нмоль/л, а уровень выше 100 нмоль/л определялся только у 3,2 % участниц исследования. Кроме того, имели место сезонные колебания этого показателя. Наивысший средний уровень 25(ОН)D регистрировался в сентябре — октябре, минимальный — в январе — апреле. По данным другого исследования (Н. Кучук и др., 2009), в летние месяцы у 50 % российских женщин с постменопау­зальным остеопорозом уровень 25(ОН)D в сыворотке крови составляет 50–70 нмоль/л и только у 0,8 % — ниже 25 нмоль/л. У жителей Урала старше 51 года дефицит витамина D является распространенным: у лиц без переломов средний уровень 25(ОН)D составляет 28,1 ± 10,1 нмоль/л, у пациентов с переломами бедра — 22,4 ± 11,4 нмоль/л. Исследование, проведенное с участием здоровых детей 1–6 лет, показало, что у 55 % имеет место недостаточность витамина D. Данные ретроспективного исследования 193 здоровых детей в возрасте 2–72 месяцев, проживающих в Мурманске, свидетельствуют о наличии рахита у 21 % детей (С. Миллер и др., 2007). В Якутии распространенность рахита составляет 54–66 %, дефицит витамина D в зимнее время имеет место у 60 % здоровых детей, летом — у 10 %. Кроме того, в зимний сезон 32,5 % здоровых детей имеют клинические признаки вторичного гипертиреоидита. Таким образом, географическая широта является главным предиктором недостаточности витамина D у населения России.

Также в России повсеместно отмечается низкий уровень поступления в организм кальция с пищей. Установлено, что дети 10–15 лет в день потребляют менее одного стакана молока или других молочных продуктов. В Москве среди подростков уровень кальция в пределах нормы регистрируется только у 6 % юношей и совсем не регистрируется у девушек. Очень низкий уровень поступления кальция имеет место у студентов, женщин-­врачей и женщин в постменопаузе.

Результаты изучения особенностей питания различных групп населения России (исследование проводилось с 1994 по 2003 год с участием более 9000 человек) показывают, что самый низкий уровень поступления кальция с пищей отмечается у мужчин и женщин 18–30 лет и старше 55 лет, причем меньше всего молочных продуктов потребляют люди, проживающие в крупных городах. Общая осведомленность населения об остеопорозе и роли молочных продуктов в его профилактике очень низкая. 36 % людей полагают, что молочные продукты вредны для лиц пожилого возраста. Только 69 % больных остеопорозом принимают препараты кальция и витамина D.

В заключение профессор О. Лесняк отметила, что в России официальные рекомендации по применению препаратов витамина D приняты только для детей младше 2 лет. Имеется острая необходимость в официальных рекомендациях по применению кальция и витамина D для всех групп населения. Также дополнительно требуется распространение образовательных программ для информирования как врачей, так и населения о роли кальция и витамина D в профилактике остеопороза и связанных с ним переломов.

Данные исследования уровней витамина D и кальция в украинской популяции докладывал президент Украинской ассоциации остеопороза, Украинской ассоциации менопаузы и андропаузы профессор В.В. Поворознюк (г. Киев, Украина). Прежде всего он подчеркнул, что симптомы недостаточности витамина D являются неспецифическими, поэтому данное состояние часто не распознается и своевременно не лечится. Тем не менее поступление витамина D и кальция в организм играет важную роль в развитии скелета, поддержании нормального состояния костной ткани и функций нервно­мышечной системы. В различных клинических исследованиях показано, что прием препаратов кальция является важным фактором формирования пика костной массы и снижает риск ее потери и риск развития переломов. В настоящее время для характеристики обеспеченности организма витамином D используются несколько классификаций. В классификации David A. Heaney (2008) уровень 25(ОН)D в сыворотке крови ниже 20 нмоль/л расценивается как дефицит витамина D, уровень 25(ОН)D в пределах 21–80 нмоль/л — как недостаточность витамина D. Согласно Континууму 25(ОН)D, о дефиците витамина D говорят, если 25(ОН)D в сыворотке ниже 25 нмоль/л, о недостаточности — если 25(ОН)D равен 25–100 нмоль/л. По классификации Michael F. Holick (2011), дефицит витамина D диагностируется при уровне 25(ОН)D ниже 50 нмоль/л, недостаточность — при уровне 25(ОН)D ниже 52,5–72,5 нмоль/л.

Профессор В.В. Поворознюк отметил, что для населения Украины характерна общемировая тенденция к увеличению числа людей старшего и пожилого возраста. Так, по прогнозам, к 2050 году около 45 % жителей Украины составят люди старше 50 лет и еще 30 % — старше 70 лет. В мире к 2050 году прогнозируется увеличение числа людей старше 65 лет в 5 раз по сравнению с нынешним, а четвертую часть всего населения Земли старше 60 лет будут составлять люди старше 85 лет. В связи с этим тема обеспеченности организма кальцием и витамином D с целью профилактики остеопороза и связанных с ним переломов с каждым годом все более актуальна.

Целью исследования, проводимого под руководством профессора В.В. Поворознюка, была оценка уровня кальция в ежедневном рационе у 1200 украинских детей и женщин в постменопаузе, а также определение недостаточности и дефицита витамина D в зависимости от возраста и региона проживания (запад, центр, восток или север Украины) у 670 людей, не принимающих препараты витамина D. Полученные результаты выглядят следующим образом: 46,5 % женщин в постменопаузе ежедневно потребляли менее 100 мг кальция, 34,3 % — 400–700 мг кальция в сутки и только 19,2 % — более 700 мг/сут. В исследуемой группе детей наибольшее количество кальция потребляли дети, живущие на востоке Украины — 569,3 мг/сут, наименьшее — на западе (329,8 мг/сут).

При анализе результатов изучения обеспеченности организма витамином D по классификации Heaney у 71,4 % участников исследования диагностирована недостаточность витамина D, у 24,4 % — дефицит витамина D. По классификации Holick недостаточность витамина D — у 40,3 %, дефицит — у 81,3 %. Наибольший показатель среднего уровня 25(ОН)D регистрировался в северном регионе Украины (40,7 нмоль/л), самый низкий — на западе страны (28 нмоль/л). Наименее выраженными недостаточность и дефицит витамина D были в осенний период, наиболее выраженными — зимой и весной.

Таким образом, анализ нутритивного статуса украинских детей и женщин в постменопаузе показал низкий уровень поступления кальция с пищей и высокий уровень недостаточности и дефицита витамина D. Результаты были одинаковыми во всех возрастных группах и у представителей всех регионов и варьировали в зависимости от сезона. Дефицит и недостаточность витамина D ассоциировались с вторичным гиперпаратиреозом. При учете полученных данных необходима оптимизация профилактики и лечения этих состояний.

Профессор кафедры эндокринологии и метаболических расстройств Тегеранского университета B. Larijani (Иран)в своем докладе уделил внимание влиянию витамина D не только на состояние костной ткани, но и его роли в развитии других заболеваний. Витамин D контролирует более 200 генов, в том числе и гены, ответственные за пролиферацию и дифференцировку клеток, апоптоз и ангиогенез. Недостаточность витамина D является одним из пусковых факторов развития рахита, остеопороза, миофасциальных дисфунк­ций, артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, ИБС, сахарного диабета, системной красной волчанки, рака молочной железы, предстательной железы, кишечника. Дети, рожденные женщинами, у которых во время беременности имел место дефицит витамина D, имеют более высокий риск развития простудных заболеваний. Также, по данным McGrath et al. (2002), дефицит витамина D рассматривается как фактор увеличения частоты шизофрении и депрессии.

В свою очередь, доказана профилактическая и терапевтическая роль витамина D при сахарном диабете на основании того, что на бета-­клетках поджелудочной железы имеются рецепторы к витамину D, а также эти клетки в норме выделяют витамин­-D-­связывающий белок. По данным исследований, воздействие на бета­-клетки при помощи 1,25(OH)₂D₃ приводило к ­подавлению секреции белков, обладающих деструктивным влиянием на бета­-клетки.

Таким образом, дефицит и недостаточность витамина D стоит рассматривать как глобальную проблему не только с точки зрения ее распространенности во многих странах мира, а и с точки зрения участия витамина D во многих процессах в организме.

Иран занимает одно из ведущих мест по распространенности недостаточности (28 % населения) и дефицита (55 % населения) витамина D на Среднем Востоке. Вторичный остеопороз диагностируется у 20–30 % женщин в постменопаузальном периоде и более чем у 50 % мужчин. Как и в других странах, в Иране прослеживается достоверная взаимосвязь между количеством солнечных дней в году и выраженностью дефицита витамина D, но эти данные касаются только мужской части населения — у женщин такой взаимосвязи не выявлено. Кроме того, в недавно проведенном исследовании (Larijani et al., 2008) показана неэффективность пребывания на солнце с целью профилактики недостаточности витамина D у молодых иранских девушек. Причиной этому является высокая загрязненность атмосферного воздуха и, возможно, низкая активность синтеза витамина D в коже у представителей азиатской популяции. Из этого следует, что в Иране не следует делать акцент на данной мере профилактики. Гораздо более эффективной оказалась практика употребления суточных доз витамина D и кальция с пищей. В исследовании, проведенном в Иране в 2003 г. (Larijani et al.), показано, что в группе, где пациенты регулярно потребляли молоко, распространенность дефицита витамина снизилась с 60,6 до 9,2 %.

Завершая доклад, профессор B. Larijani отметил, что продолжает увеличиваться число исследований, демонстрирующих четкую зависимость между обеспеченностью организма витамином D и риском ряда хронических заболеваний. В связи с этим следует серьезно относиться к масштабности недостаточности и дефицита витамина D в мире и к мерам профилактики этих состояний. В странах Среднего Востока, в том числе и в Иране, ведущую роль в профилактике играет регулярное поступление должного уровня витамина D с пищей и препаратами витамина D.

О ситуации с распространенностью витамин-­D-­ и кальций-дефицитных состояний у населения Австрии рассказал профессор P. Bernecker (г. Вена, Австрия). Как и во многих других странах, в определенной степени уровень 25(ОН)D зависит от сезона. Период яркого солнечного света в течение дня на территории Австрии в летние месяцы составляет 6,7–7,7 часа, в зимние — 2–2,7 часа. По данным исследований, наиболее низкий уровень продукции витамина D в коже отмечается у пожилых людей. Уровень поступления в организм кальция и витамина D у населения Австрии отличается в разных возрастных группах. У подростков 15–19 лет и у взрослых 46–65 лет уровень поступления кальция составляет только 42 % от суточной возрастной нормы и витамина D у подростков — 32 % от суточной нормы. В исследовании, проведенном у 648 здоровых женщин и 400 здоровых мужчин, дефицит витамина D выявлен у 26 % участников, причем прослеживается снижение потребления витамина D с возрастом. Исследования уровня 25(ОН)D у обитателей домов престарелых показали, что распространенность дефицита витамина D составляет около 80–90 %.

Продолжая данную тему, профессор H. Dobnig (Грац, Австрия) отметил, что при анализе листов назначений выявлено, что препараты кальция получают только 5,2 % обитателей домов престарелых в Австрии, препараты витамина D — 3,1 %, бисфосфонаты и заместительную гормональную терапию — 0,25 %, при том что 20 % этих людей выставлен диагноз «остео­пороз», а 23 % имеют в анамнезе переломы шейки бедра или другие переломы.

Профессор H. Dobnig остановился на роли ожирения в развитии витамин-D-­дефицитных состояний. Недостаточность витамина D, ассоциированная с ожирением, в большей степени развивается из-­за снижения биодоступности витамина D из кожи и продуктов питания по причине его депонирования в жировой ткани. Исследование с участием 439 человек показало, что у тех, кому удалось за 12 месяцев снизить массу тела на 5 % путем комбинирования физических нагрузок и диеты, уровень 25(ОН)D повысился в среднем на 2,1 нг/мл, при снижении массы тела на 5–9,9 % 25(ОН)D повысился на 2,7 нг/мл, при потере 10–14 % массы тела — на 3,3 нг/мл, а у участников исследования, масса тела которых уменьшилась на 15 %, уровень 25(ОН)D повысился в среднем на 7,7 нг/мл. Таким образом, ожирение является одним из ведущих факторов риска витамин­D-­дефицитных состояний, и у таких пациентов даже одним только снижением массы тела можно добиться определенного повышения уровня 25(ОН)D в сыворотке крови, а в некоторых случаях и устранения дефицита витамина D.

По данным, представленным профессором кафедры биохимии и экспери­ментальной медицины Варшавского института педиатрии R. Lorenc, ситуация с уровнем витамина D у польских детей практически идентична таковой у ­детей других стран. Из 40 новорожденных в возрасте 6–32 дней, у которых имело место витамин-D-­дефицитное состояние, тяжелый дефицит (уровень 25(ОН)D ниже 11 нг/мл) отмечался у 40 %. При исследовании, проведенном с участием 702 детей в возрасте 5–9 лет, у 16 % выявлен дефи­цит витамина D, у 64 % — недостаточность. Согласно польским Рекомендациям по профилактике недостаточности витамина D и кальция, рекомендованная суточная доза поступления витамина D с пищей или в виде препаратов для детей всех возрастных групп, начиная с первых дней жизни, составляет 400 МЕ, для взрослых — 800–1000 МЕ. Лечебные дозы вита­мина D при тяжелом дефиците (25(ОН)D ниже 10 нг/мл) для детей 1-­го года жизни составляют 1000–3000 МЕ/сут, для детей старше 1 года — до 5000 МЕ/сут, для взрослых — до 7000 МЕ/сут.

Профессор Гамбургского университета F. Barvencik (Германия)обобщил данные, представленные в предыду­щих докладах. Он отметил, что в каждой части земного шара доминируют те или иные факторы рис­ка развития гиповитаминоза D. Например, в странах Северной Америки это высокий ИМТ, низкий уровень потребления обогащенного витамином D молока, распространенность использования для ухода за кожей средств с солнцезащитными факторами. В странах Европы в группу риска входят люди пожилого возраста, подростки, люди без определенного места жительства и эмигранты из других частей света, в странах Латинской Америки — грудные дети из-­за отсутствия применения у них препаратов витамина D при грудном вскармливании и женщины в постменопаузе. В странах Азии, Среднего Востока и Африки основными факторами риска витамин­-D-­дефицитных состояний являются смуглая кожа, традиция использования закрытой одежды, загрязнение окружающей среды в крупных городах и низкий социальный статус. В странах Океании — распространенная среди женщин традиция прикрывать открытые участки кожи шалью и низкая физическая активность. Несмотря на то что при проведении исследований в каждом регионе земного шара применяется разная методология анализа полученных данных, практически везде получены аналогичные результаты — превалирует уровень 25(ОН)D ниже 75 нмоль/л.

Достичь нормализации уровня витамина D и его поступления в организм в достаточных количествах можно несколькими путями, но у каждого из них есть свои плюсы и минусы. Например, доказано, что около 3000 МЕ витамина D вырабатывается в коже, если кожные покровы рук и ног подвергаются 10-­минутному воздействию прямых солнечных лучей, но только в летнее время. В другие сезоны года для этих целей можно посещать солярий — после 4 визитов в коже вырабатывается около 75 нмоль/л 25(ОН)D. Однако у такого метода есть отрицательные стороны, среди которых риск развития рака кожи и целый ряд противопоказаний. Еще один метод профилактики гиповитаминоза D — изменение пищевых привычек в пользу употребления продуктов, богатых этим витамином, но он должен применяться в комплексе с другими методами, поскольку получить суточную дозу витамина D только лишь за счет пищевого рациона невозможно: например, чтобы в организм поступила суточная доза витамина D, рекомендованная для мужчин старше 70 лет (800 МЕ), нужно съесть около 400 г жирной рыбы, или 24 л молока, или 16 яиц, или 3 кг сыра, или 750 г маргарина, или 1 кг печени.

Хорошим дополнением является применение препаратов витамина D. Доказано, что при этом каждые 40 МЕ витамина D повышают уровень 25(ОН)D в сыворотке крови на 2 нмоль/л.

Еще одна стратегия — дополнительное обогащение витамином D продуктов питания. Например, в США после ежедневного применения 240 мл апельсинового сока, обогащенного 1000 МЕ витамина D, на протяжении 12 недель отмечалось достоверное повышение уровня 25(ОН)D в 2 раза и снижение ПТГ на 25 %. В Финляндии витамином D обогащали молоко, а также траву на лугу, где выпасали молочных коров. В результате было отмечено, что средний уровень 25(ОН)D увеличился на 50 %, а распространенность дефицита витамина D снизилась с 78 до 35 % (Laaksi et al., 2006). При этом средний уровень 25(ОН)D у девочек 12–18 лет не изменился. Причиной этому послужило то, что представительницы этой возрастной категории употребляют мало молока. При проведении рандомизированного исследования с участием 1763 мужчин и 2267 женщин в возрасте 18–79 лет (Hintzpeter et al., 2008) в Германии установлено, что целесообразнее всего обогащать витамином D хлеб. Из расчета, что житель Германии в сутки потребляет в среднем 178 г хлеба, рекомендовано его обогащение витамином D в дозе 192 МЕ/100 г. Таким образом, стратегия обогащения пищевых продуктов витамином D должна учитывать пищевые предпочтения населения того или иного региона.

Итак, данные, представленные в сообщениях ведущих специалистов в области изучения остеопороза из разных государств мира, позволяют сделать вывод о том, что недостаточность кальция и витамина D является глобальной общемировой проблемой. Участники саммита поблагодарили организаторов за предоставленную возможность на международном уровне уделить внимание этому вопросу, разработать дальнейшие стратегии.

Подготовила Наталия Куприненко