Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (43) 2012

Введение

Специфика работы врача-реаниматолога заключается в том, что он, реализуя большой объем лечебно-диагностической работы, сравнительно редко получает информацию о дальнейшем состоянии здоровья своих пациентов после их перевода из реанимационно-анестезиологического отделения (РАО). Тем более интересна дальнейшая судьба тех больных, которым проводилась длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), потребовавшая не только значительных физических и эмоциональных усилий от врача, медицинских сестер и всего медицинского персонала, но и огромных экономических затрат [1]. Данной проблемой уже давно и активно интересуются в странах Западной Европы и США [2–5].

В настоящее время качество жизни определяется как способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни [6]. Наиболее важными компонентами оценки качества жизни в медицинских исследованиях считаются определение функциональных возможностей организма, оценка субъективного восприятия состояния своего здоровья, субъективная оценка больным выраженности симптомов болезни. К настоящему времени создано довольно много методик оценки качества жизни [7]. В настоящей работе мы использовали опросник IADLs (Instrumental Activities of Daily Living scale — инструментальные действия по удовлетворению повседневных нужд) [8]. Так как данный опросник создавался в США, он был адаптирован нами к нашим традициям и современной экономической ситуации. Шкала IADLs, по нашему мнению, достоверно измеряет функциональные изменения в эмоциональной и когнитивной сферах и не просто характеризует способность человека к самообслуживанию, а лучше всего отражает именно его способность самостоятельно жить в обществе (а значит, и приносить ему пользу) [8].

В отечественной литературе мы не нашли публикаций, в которых анализировалось бы состояние пациентов, ранее нуждавшихся в проведении длительной ИВЛ.

В связи с этим целью нашей работы явилось изучение качества жизни и выживаемости пациентов в отдаленном периоде после длительной ИВЛ. Задачами исследования было определение предикторов риска смерти больных в течение 1 года после длительной ИВЛ, факторов, влияющих на их функциональный статус, и определение продолжительности жизни после длительной ИВЛ.

Материалы и методы

В исследование включены 35 человек (20 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 19 до 79 лет (в среднем 51,7 ± 17,4 года), которым проводились лечение в реанимационно-анестезиологическом отделении УЗ «Могилевская областная больница» и длительная ИВЛ. Все эти больные после проведенного лечения были выписаны из стационара домой. Под длительной ИВЛ мы понимаем искусственную вентиляцию легких, осуществляющуюся непрерывно на протяжении более 96 часов. Такое определение содержится в Международной классификации болезней 9-го пересмотра Клинической модификации (МКБ-9-КМ) (код 96.72). В нашем исследовании объединены больные, находившиеся на ИВЛ от 4 до 23 суток (от 99 до 554 часов). Среднее время проведения ИВЛ у одного пациента составило 264,0 ± 125,8 часа.

Нами изучались такие данные, как клинический диагноз, сопутствующая патология, тяжесть состояния пациента при поступлении в стационар, а также качество жизни до и через 1 год после госпитализации.

Для получения данных о пациентах нами проанализированы медицинские карты стационарного больного, результаты устного или письменного анкетирования больных (или лиц, осуществляющих за ним уход) или его родственников в случае летального исхода. Качество ухода в РАО оценивалось нами по такому критерию, как наличие или отсутствие пролежней у больных при переводе из данного отделения. Для оценки тяжести состояния больного при поступлении мы использовали APACHE III (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation — шкала оценки острых и хронических функциональных изменений). Данная шкала оценивает тяжесть заболевания на основе возраста, наличия хронических заболеваний и острых физиологических нарушений [5].

Для оценки качества жизни пациенту предлагали ответить на 8 вопросов о его повседневной деятельности до госпитализации в стационар и на настоящий момент. Каждый ответ оценивался в 1 балл (деятельность осуществляется самостоятельно, без посторонней помощи) или в 0 баллов (пациент не может выполнять работу самостоятельно или выполняет ее с чьей-либо помощью). В опросник входили вопросы о действиях, связанных с удовлетворением повседневных бытовых нужд человека, однако рассматриваемых как более сложные, чем просто повседневные действия по самообслуживанию. К таким действиям относятся использование телефона, приготовление пищи, выполнение легких работ по дому, посещение магазинов с целью покупки продуктов питания и товаров повседневного использования и др.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакетов статистических программ Statistica 7.0. Данные представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение для количественных переменных (M ± SD) и в виде процентных отношений для качественных переменных. Достоверность различий для непрерывных переменных определяли с помощью теста Манна — Уитни (Mann — Whitney U-test), для категорированных переменных использовали хи-квадрат по Пирсону (Pearson Chi-square). Статистически значимыми считали различия при p < 0,05. Связь данных анамнеза, клинических признаков, длительности ИВЛ с летальным исходом оценивалась в регрессионной модели пропорционального риска Кокса. Для анализа выживаемости использовали кривые Каплана — Майера.

Результаты исследования и обсуждение

Через 1 год из 35 пациентов, которым проводилась ИВЛ более 96 часов, остались живы 23 (65,7 %) человека (группа 1), умерли 12 (34,3 %) больных (группа 2). Средний возраст пациентов 2-й группы был статистически достоверно больше (45,3 ± 15,9 года в группе выживших в сравнении с 64,0 ± 13,5 года в группе умерших, р < 0,001).

В зависимости от клинического диагноза больные были разделены на 3 подгруппы: 1) травматологические больные, получившие черепно-мозговые, а также сочетанные и комбинированные травмы; 2) хирургические больные с различной патологией: деструктивный панкреатит, холецистит, ущемленная грыжа; 3) терапевтические больные с поражением легких (пневмония, туберкулез), нервной (острое нарушение мозгового кровообращения, энцефалит, полирадикулонейропатия), сердечно-сосудистой (ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия, кардит, тромбоз) и других (пиелонефрит, сепсис) органов и систем.

Уровень смертности был выше у пациентов с терапевтической патологией (61,1 %) в сравнении с больными с хирургическими (14,3 %) и травматологическими (нет умерших) заболеваниями. Больные с неврологической патологией показали более низкую выживаемость после длительной ИВЛ в течение 1 года (умерло 85,7 % больных). При сравнении с результатами других исследований больные с неврологической патологией показывали в них большую выживаемость среди всей терапевтической патологии [4, 9].

Данные по имевшейся при поступлении сопутствующей патологии и тяжести заболевания, а также качеству жизни до госпитализации представлены в табл. 1.

Показано различие больных по числу сопутствующих патологий. Так, больные без сопутствующей патологии показали 100% выживаемость, больные, имевшие сопутствующие заболевания 4 и более систем организма, составили 100% летальность. В обеих группах не было достоверных различий по наличию или отсутствию у больных сахарного диабета. Также обе группы достоверно различались по наличию пролежней (в области крестца) при переводе из РАО — 4,4 % в 1-й группе против 50,0 % во 2-й.

При поступлении умершие больные имели статистически большее значение счета по шкале APACHE III: 41,3 ± 33,3 против 66,2 ± 29,8 в группе выживших (р < 0,05). Также при поступлении умершие больные имели и худший показатель качества жизни: счет по шкале IADLs был равен 5,6 ± 1,5 против 7,5 ± 1,0 в группе 1 (р < 0,001).

Длительность пребывания больных обеих групп на ИВЛ статистически не отличалась и составила 281,7 ± 132,9 часа в 1-й группе и 230,0 ± 107,8 часа во 2-й группе (р > 0,05).

Согласно проведенному с помощью модели Кокса однофакторному анализу, наибольшей предсказательной ценностью в плане вероятности наступления смертельного исхода в течение 1 года жизни обладали возраст больного (р < 0,01) и наличие сопутствующей патологии (р < 0,01). Кроме этих переменных, важной характеристикой в отношении наступления летального исхода являлись значение счета по шкале APACHE III (р = 0,05), худший показатель качества жизни по шкале IADLs (р < 0,05) и наличие пролежней, полученных в процессе лечения (р < 0,05).

Полученные нами данные позволили также проанализировать и долговременную выживаемость после длительной ИВЛ. 20-месячная выживаемость после длительной ИВЛ равна 52,2 %. Для сравнения, выживаемость после длительной ИВЛ, по данным зарубежных авторов, составляет от 16 до 40 % [9–11]. Кривая выживаемости по Каплану — Майеру представлена на рис. 1.

Через 1 год 10 человек из 23 проживших более 1 года (43,5 %) (счет IADLs от 0 до 3) не способны были выполнять повседневную работу и требовали за собой постоянного ухода, 6 человек (26 %) (счет IADLs от 4 до 6) нуждались в помощи по уходу за домом и в передвижении. И только 7 (30,5 %) (счет IADLs 7–8) пациентов не нуждались в уходе за собой и могли жить самостоятельно. Таким образом, 16 больных из 23 (69,5 %) через 1 год после нахождения на ИВЛ нуждались в полной или частичной помощи для удовлетворения своих повседневных нужд. Нами также (используя однофакторный анализ модели Кокса) было установлено, что наибольшей предсказательной ценностью в плане ухудшения функционального статуса обладали более старший возраст (р < 0,01) и большее число сопутствующих патологий (р = 0,01).

Уровень летальности в течение года после завершения длительной ИВЛ является высоким. Выживаемость в течение 20 месяцев равна 52,2 %. На летальность достоверно влияли возраст пациентов, отсутствие или наличие 4 и более сопутствующих патологий, тяжесть состояния (оцениваемая по шкале APACHE III), показатель качества жизни по шкале IADLs (до госпитализации) и наличие пролежней, полученных в процессе лечения.

Через 1 год после выписки из стационара 43,5 % больных являлись физически ограниченными и нуждались в постоянном уходе. Кроме того, в частичной помощи нуждались еще 26 % больных. На ухудшение прогноза функционального статуса влияют более старший возраст и большее число сопутствующих патологий.

Таким образом, более одной трети больных после длительной ИВЛ погибает в течение 1 года и около 70 % выживших имеют функциональные ограничения и нуждаются в постоянном или частичном уходе за собой.