Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (43) 2012

Проблема подовженої аналгезії в пацієнтів онкологічного профілю дотепер залишається актуальною. Згідно з визначенням Міжнародної асоціації з вивчення болю, «біль — це неприємне сенсорне відчуття й емоційне переживання, що виникають у результаті потенційної або реальної загрози ушкодження тканин».

Біль — одвічний супутник людства, тому боротьбі з ним медики приділяли і приділяють багато уваги.

Проблема знеболювання у хворих з поширеними прогресуючими формами злоякісних новоутворень є однією з найважливіших для охорони здоров’я, оскільки полегшення страждань невиліковних хворих — основне завдання клінічної медицини.

Хронічний біль онкологічного генезу знижує фізичну та соціальну активність, викликає психоемоційні порушення, призводить до регіонарних і системних порушень мікроциркуляції, є причиною вторинної імунологічної недостатності, порушення діяльності органів і систем. Біль перетворюється на серйозну стресову перешкоду для нормального функціонування організму, розхитує психічну рівновагу практично до декомпенсації, утруднює і робить неможливим соціальне спілкування. Такий біль називається патологічним, оскільки викликає комплекс дезадаптивних реакцій і є загрозою для організму в біологічному плані.

Біль завжди має суб’єктивний характер, його кінцева оцінка визначається локалізацією і характером ушкодження, природою ушкоджуючого фактора, психологічним станом людини та її індивідуальним життєвим досвідом. Особливе значення має психоемоційний стан хворих, які страждають від хронічного болю через прогресуючі форми злоякісних новоутворень. Хронічний біль набуває статусу самостійної хвороби, оскільки причина цього болю не може бути усунена.

Щороку у світі рак діагностується у близько 6 мільйонів людей і більше як 4 мільйони людей помирають від цієї хвороби, що становить 10 % від загальної кількості випадків смерті. За статистичними оцінками, не менше ніж 3,5 мільйона людей щодня страждають від ракового болю, а в 50 % із них больове відчуття оцінюється як сильне й нестерпне. Показник онкологічної захворюваності в Україні характеризується поступовим зростанням, число вперше виявлених хворих становить 304–308 на 100 тис. населення.

Хронічний раковий біль є однією з основних проблем в онкології і зустрічається приблизно в 90 % хворих у стадії генералізації онкологічного процесу. Етіологічно хронічний больовий синдром (ХБС) онкологічного походження за класифікацією поділяється на три основні категорії:

1. Біль, що пов’язаний із прямим проростанням пухлиною нервових структур, або метастазуванням, спостерігається в 65–85 % хворих.

2. Біль, пов’язаний із протипухлинною терапією: хіміо-, променевою терапією або після операції, становить 15–25 %.

3. Біль, не пов’язаний із пухлинним процесом або протипухлинним лікуванням, становить 3–10 %.

Численні роботи й дослідження доводять, що біль при раку лікується неадекватно внаслідок нерозуміння або повної зневаги до проблеми лікування болю онкологами й терапевтами, які знаходяться під впливом самого поняття «рак» як інкурабельного захворювання, і це заважає усвідомити, що біль, якщо до нього правильно поставитись, можна полегшити і контролювати.

Незважаючи на сумнівний прогноз захворювання, проблема ракового болю заслуговує на сумлінний розгляд і розробку плану ліквідації больового синдрому, щоб запобігти руйнівному впливу болю на фізичний, психічний і моральний стан пацієнта і якомога довше зберігати його соціальну значимість.

Діагностику хронічного больового синдрому потрібно будувати на застосуванні простих неінвазивних методів оцінки болю, якості життя пацієнта та сприйняття застосовуваних анальгетичних і симптоматичних засобів терапії.

Літературні дані дають підставу вважати оптимальним такий комплекс діагностичних критеріїв для даної категорії пацієнтів:

1. Анамнез хронічного больового синдрому (давність, інтенсивність, локалізація, тип; фактори, що посилюють або зменшують біль); клінічний огляд пацієнта з хронічним болем: характер і поширеність онкологічного процесу; фізичний, неврологічний і психологічний статус пацієнта.

2. Оцінка інтенсивності хронічного больового синдрому.

Найбільш проста і зручна в застосуванні шкала вербальних оцінок: 0 — немає болю; 1 — слабкий біль; 2 — помірний біль; 3 — сильний біль; 4 — нестерпний біль. Часто використовують візуально-аналогову шкалу інтенсивності болю від 0 до 100 %, яку пропонують пацієнту і де він сам відмічає ступінь больових відчуттів. За допомогою цих шкал можна оцінити динаміку хронічного больового синдрому в процесі лікування.

3. Оцінка якості життя хворого має бути об’єктив­ною за шкалою фізичної активності: 1 — нормальна фізична активність; 2 — незначно знижена (хворий здатен самостійно відвідувати лікаря); 3 — помірно знижена (ліжковий режим менше ніж 50 % денного часу); 4 — значно знижена (ліжковий режим понад 50 % денного часу); 5 — мінімальна (повний ліжковий режим).

4. Оцінка переносимості терапії болю (побічні ефекти препаратів і методів лікування).

Вираженність побічних ефектів медикаментів оцінюється за шкалою: 0 — немає побічних ефектів; 1 — слабо виражені; 2 — помірно виражені; 3 — сильно виражені.

При оцінці побічних ефектів медикаментів необхідно мати на увазі, що багато симптомів є подібними до побічної дії препаратів, мають місце у хворих із поширеними формами злоякісних новоутворень до початку лікування анальгетиками і пов’язані з хворобою (поганий апетит, нудота, блювота, запори).

5. Оцінюються показники фізичного стану пацієнта: маса тіла в динаміці; клінічні показники кровообігу (АТ, ЧСС, ЕКГ), загальний аналіз крові та сечі, біохімічні обстеження крові та ін.

На підставі даних діагностики встановлюються причина, тип, інтенсивність хронічного больового синдрому, локалізація болю, супутні ускладнення, психічні порушення. З огляду на це ефективна терапія хронічного болю в онкологічних хворих — складне завдання, що потребує застосування багатокомпонентного комплексного підходу. На сьогодні в арсеналі спеціалістів є багато ефективних, безпечних методів і фармакологічних препаратів для успішного лікування хронічного ракового болю; розроблено пролонговані методи терапії хронічного болю.

На сучасному етапі при лікуванні хронічного ракового болю використовується принцип сходів, запропонований експертною групою ВООЗ:

— 1-ша сходинка — при слабкому болю призначаються ненаркотичні анальгетики і НПВП (парацетамол, аспірин) і за необхідності в поєднанні з ад’ювантними препаратами (антиконвульсанти, нейролептики, антидепресанти, кортикостероїди та ін.);

— 2-га сходинка — якщо адекватності знеболювання на першому етапі не досягнуто, а також при наростанні інтенсивності болю (помірний біль) призначаються слабкі наркотичні анальгетики (трамадол, кодеїн), ненаркотичні анальгетики, у разі необхідності — ад’ювантні препарати;

— 3-тя сходинка — при сильному і нестерпному болю призначаються наркотичні анальгетики сильної дії (морфін, промедол, омнопон), ненаркотичні анальгетики, ад’ювантні препарати.

При лікуванні ХБС внаслідок раку необхідно дотримуватися таких принципів:

1. Слід призначати потрібний препарат у потрібній дозі в потрібний час.

2. Досягати аналгетичного комфорту при мінімальній дозі препарату.

3. Прагнути до пошуку й використання оптимальної дози препарату, не замінювати його більш сильним.

4. Необхідно пам’ятати, що пероральні форми введення менш ефективні, ніж парентеральні, але ефект у цьому випадку повільніший і більш подовжений.

5. Більше остерігатися недостатньої дози препарату, ніж його передозування.

6. При неефективності аналгетика необхідно призначити більш сильний препарат, а не його аналог.

7. Ліки повинні вводитися постійно, а не тільки тоді, коли виникає біль.

У 80 % пацієнтів, які страждають від ракового болю, при використанні трьохступінчастого підходу результати лікування задовільні. У 20 % пацієнтів необхідне застосування додаткових інвазивних методів лікування. Тому для цієї групи пацієнтів можливе використання таких методів:

— блокада нервів місцевими анестетиками (Чарлтон Ед, 2007; Павлова З.В., Лактіонов К.П., Ісакова М.Е., Павлова А.М., Погодін С.В., 2010);

— епідуральне введення місцевих анестетиків й опіоїдів (пролонгована епідуральна аналгезія) (Ніколаєв О.В., Полехин А.Е., Войцицький В. Е., 1999);

— субарахноїдальне введення місцевих анестетиків і опіоїдів (Корячкін В.А., 2007;  Ширяєв М.І., 2008);

— хімічний нейролізис (Ісаєв В.П., 2001; Черній В.І., 2003; Шкарбун Д.А., Думанський Ю.В., 2001);

— введення анестетиків і глюкокортикоїдів у міо­фасціальні тригерні точки (Малкова Н.А., 2005; Петров К.Б., 2005);

— різноманітні види вегетативних блокад (Салім М., 2002; Панкратов А.Ю., 2007);

— інтраплевральні блокади (Dravid R.M. і Paul R.E., 2011; Філічкін О.С., 2006);

— КПА (контрольована пацієнтом аналгезія) (Нікода В.В., Маячкін Р.Б., Бондаренко А.В., 2003; Романова Т.Л., Овечкін A.M., Ніколаєв І.В., 2006);

— нейрохірургічні втручання (Іскова М.Е., 2009; Ніколаєв А.В., Войцицький В.Е., 1999; Кузьмин І.В., 2003).

Нейроабляція (невроліз, нейролізис) передбачає руйнування (від латинської ablation — видалення, руйнування дією) ноцицептивного нервового шляху. Як правило, це досягається хірургічним втручанням, хірургічною деструкцією нерва, постійною блокадою нервової передачі. Як хімічний агент використовують введення спирту в концентраціях від 30 до 100 %. Успіх хімічної денервації залежить від концентрації препарату, ступеня ураження нервових волокон, які проводять біль, стану хворого, його здатності перенести процедуру.

Епідуральний простір, у якому формуються всі змішані спинномозкові нерви, є ідеальним місцем для сегментарної блокади еферентних й аферентних шляхів. Хімічна епідуральна денервація є одним із дуже поширених методів знеболення при хронічному больовому синдромі в онкологічних хворих на різних стадіях раку.

Перевагами лікування больового синдрому в онкологічних хворих методом епідуральної хімічної денервації є:

1. Високий відсоток усунення больового синдрому:

— абсолютний — 55 %;

— незначний біль — 35 %;

— незадовільний — 15 %.

2. Економія наркотичних препаратів, а надалі їх повна відміна.

3. Можливість проведення в амбулаторних умовах.

4. Тривалість знеболюючого ефекту від тижня до семи місяців.

Хімічна епідуральна денервація досягається пункцією епідурального простору за стандартною методикою та на рівні, який необхідний для досягнення регіонарної анестезії ураженого органа онкологічним процесом. Через 30 хвилин після введення заданої дози місцевого анестетика епідурально вводять спирт в об’ємі 1,5–2 мл зі швидкісттю 0,1 мл/хв.

Механізм дії епідуральної хімічної денервації обумовлений пошкодженням відповідного мотонейрона в будь-якій точці між тілом клітини в спинному мозку та моторною кінцевою пластиною призводить до атрофії нерва. Нервові волокна заміщаються фіброзом. У результаті виникає прогресуюча некротизація окремих нервових волокон під дією спирту. При цьому наступна регенерація нервових клітин відбувається вкрай повільно — повільніше, ніж після хірургічного втручання. Метод субарахноїдального хімічного нейролізу заснований на виключенні больової чутливості шляхом дії нейролітичного препарату, що вводиться в епідуральний простір, на чутливі нервові волокна. Після такої маніпуляції біль виключається без порушення функції органів.

Гістологічні зміни нервових волокон при хімічній епідуральній денервації мають свою стадійність і послідовність.

Некрозу передує період некробіозу, морфологічним субстратом якого є дистрофічні зміни. У початковому періоді некробіозу клітина морфологічно не змінена. Повинно минути 1–3 години, перш ніж з’являться зміни, які розпізнаються при електронній мікроскопії або гістохімічно, і принаймні 6–8 годин, перш ніж з’являться зміни, що виявляються при світловій мікроскопії; ще пізніше розвиваються макроскопічні зміни. Гістохімічні зміни: приплив іонів кальцію в клітину тісно пов’язаний із необоротним пошкодженням і появою морфологічних ознак некрозу. У нормальній клітині внутрішньоклітинна концентрація кальцію становить приблизно 0,001 від концентрації його в позаклітинній рідині. Цей градієнт підтримується мембраною клітини, що активно транспортує іони кальцію з клітини. Експериментально доведено, що при пошкодженні клітин у результаті ішемії або під впливом різних токсичних агентів накопичення кальцію всередині клітин спостерігається тільки тоді, коли зміни необоротні. Кальцій активує ендонуклеази (гідроліз, розщеплення ДНК), фосфоліпази (руйнування мембран) і протеази (деструкція, перетравлення цитоскелету). Підвищення їх активності виявляється гістохімічними методами. Зміни в ядрах: однією з важливих і наочних морфологічних ознак некрозу клітини є зміна структури ядра. Хроматин мертвої клітини конденсується у великі грудочки. Ядро зменшується в об’ємі, стає зморщеним, щільним, інтенсивно базофільним, тобто забарвлюється в темно-синій колір гематоксиліном. Цей процес називається каріопікнозом (зморщуванням). Пікнотичне ядро може потім розриватися на численні маленькі базофільні частинки (каріорексис) або піддаватися лізису (розчиненню) в результаті дії лізосомної дезоксирибонуклеази (каріолізис). Тоді воно збільшується в об’ємі, слабо забарвлюється гематоксиліном, поступово втрачаються контури ядра. При некрозі, що швидко розвивається, ядро піддається лізису без пікнотичної стадії.

Цитоплазматичні зміни: приблизно через 6 годин після того, як клітина піддалася некрозу, цитоплазма її стає гомогенною і досить ацидофільною, тобто забарвлюється інтенсивно кислими барвниками, наприклад, у рожевий колір при забарвленні еозином. Ця перша зміна, що виявляється при світловій мікроскопії, виникає в результаті коагуляції цитоплазматичних білків і руйнування (зникнення) рибосом. РНК рибосом надає базофільний відтінок нормальній цитоплазмі. Спеціалізовані органели клітини, наприклад міофібрили в кардіоміоцитах, зникають у першу чергу. Набухання мітохондрій і деструкція (руйнування) мембран органел викликають вакуолізацію цитоплазми. Нарешті, перетравлювання клітини ферментами, які вивільняються з власних лізосом, викликає лізис клітини (автоліз). Таким чином, у цитоплазмі відбувається коагуляція білків, змінюється в основному їх коліквацією (рис. 1).

Зміни міжклітинної речовини охоплюють як проміжну речовину, так і волокнисті структури. Найчастіше розвиваються зміни, характерні для фібриноїдного некрозу: колагенові, еластичні й ретикулярні волокна перетворюються у щільні, гомогенні рожеві, іноді базофільні маси, які можуть піддаватися фрагментації, розпаду на грудочки або лізису. Рідше може спостерігатися набряк, лізис й ослизнення волокнистих структур, що властиве колікваційному некрозу.

Ознаки впливу спирту на нервові волокна. Реактивні зміни нервових елементів відображають відмінності функціонального стану певних відділів інтрамуральної нервової системи. Ці зміни проявлялися в різного ступеня аргірофілії нервових елементів, звивистості і варикозній зміні нервових волокон, деформації насічок й осьових циліндрів, збільшенні ядра і його ектопії, зсуві до периферії ядерця, звивистості і варикозній зміні відростків. Відзначаються реактивні і дистрофічні зміни. Дистрофічні зміни нервових елементів проявилися у вигляді фрагментації нервових волокон, вакуолізації їх, порушенні в розподілі і зміні агрегатного стану фосфоліпідів і жирних кислот (рис. 2).

Реактивні зміни проявляються в різного ступеня імпрегнації нервових волокон інтрамуральної нервової системи одного і того ж рівня, причому більшою мірою гіперімпрегнувалися нервові волокна. Під впливом спирту нервові волокна і їх терміналі були різко звивистими, варикозно розширеними (рис. 3).

Установлені реактивні й дистрофічні зміни, характер яких виявився в різного ступеня аргірофілії нервових елементів, звивистості тонких і деформації товстих м’якотних нервових волокон, а також у формі часткового хроматолізу і вакуолізації нейроплазму.

У товстих м’якотних волокнах відзначалися їх деформації, розриви. Реактивні зміни більшою мірою виявляються в тонких безм’якотних нервах з однаковим ступенем вираженості. Відзначено порушення розподілу фосфоліпідів, жирних кислот у нейронах із зсувом від центра до периферії клітин. У м’якотних нервових волокнах спостерігалися зміни агрегатного стану фосфоліпідів і жирних кислот із явищами вакуолізації і деформації нервових провідників.

Експериментальне дослідження впливу спирту на нервові волокна визначали послідовну дистрофію. На 1-шу і 7-му добу після введення 95% етилового спирту зміни полягали в помірно вираженому перинейрональном набряку, цито- і каріолітичних змінах нейронів, дилатації і повнокров’ї судин, вогнищевих лейкостазах підкапсульної ділянки. У параневральних тканинах визначалися явища гострого асептичного запалення: некротичні тканини, явища альтерації й ексудації. До 14-ї доби після введення 95% етилового спирту зберігалися осередкові дистрофічні зміни окремих нервових волокон у вигляді цито- і каріолітичних змін нейронів, поодинокі скупчення плазмоцитів і розвиток колагенових волокон навколо нерва. Зазначалося зменшення перинейронального набряку. Нерв перебував у стані парабіозу. У параневральних тканинах стихали процеси гострого запалення, починала утворюватися грануляційна тканина. Упродовж місяця після введення 95% етилового спирту визначались ознаки регенерації симпатичного стовбура при одночасному збереженні дистрофічних змін нервових волокон. Через 2 місяці закінчувалася регенерація симпатичних гангліїв. Зміни з боку нервових волокон були відсутні, гілки нерва були заповнені регенеруючими нервовими волокнами.