Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (43) 2012

Актуальность

Коматозные состояния являются нередкими и чрезвычайно грозными осложнениями, приводящими к летальному исходу. От умения врача вовремя диагностировать это неотложное состояние и оказать экстренную квалифицированную медицинскую помощь зависит подчас прогноз для жизни пациента. В связи с этим знание основных клинических симптомов и принципов лечения коматозных состояний является важным аспектом практической деятельности врачей всех специальностей. Комы, являясь острым патологическим состоянием, требуют неотложной терапии на как можно более ранних этапах. По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, на догоспитальном этапе частота ком составляет 5,8 на 1000 вызовов. При этом догоспитальная летальность достигает 4,4 %. Наиболее частой причиной развития коматозного состояния является инсульт — 57,2 %, на втором месте — передозировка наркотиков — 14,5 %, далее: гипогликемическая кома — 5,7 %, черепно-мозговая травма (ЧМТ) — 3,1 %, диабетическая кома и отравления лекарствами — по 2,5 %, алкогольная кома — 1,3 %, кома вследствие отравлений различными ядами — 0,6 %. Достаточно часто причина комы на догоспитальном этапе оставалась не только невыясненной, но даже незаподозренной — 11,9 %. Среди ком, требующих неотложной помощи на догоспитальном этапе, выделяют: гипергликемические (кетоацидотическая, гиперосмолярная) и гипогликемическую. В структуре всех встречающихся ком на догоспитальном этапе гипогликемическая занимает третье место (5,4 %), а гипергликемическая — пятое (3 %).

Ориентировочная основа действий

Алгоритм 1. Шкала коматозного состояния Glasgow (Teasdate & Jennet, 1974)

Состояние больного, согласно шкале комы Глазго, оценивается по трем признакам, каждый из которых оценивается в баллах. Баллы суммируются.

Открывание глаз:

— спонтанное — 4 балла;

— как реакция на голос — 3 балла;

— как реакция на боль — 2 балла;

— отсутствует — 1 балл.

Речевая реакция:

— больной ориентирован, дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов;

— больной дезориентирован, спутанная речь — 4 балла;

— словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3 балла;

— нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла;

— отсутствие речи — 1 балл.

Двигательная реакция:

— выполнение движений по команде — 6 баллов;

— целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов;

— отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4 балла;

— патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла;

— патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла;

— отсутствие движений — 1 балл.

Интерпретация полученных результатов по шкале комы Глазго:

— 15 баллов — сознание ясное;

— 13–14 баллов — оглушение;

— 9–12 баллов — сопор;

— 4–8 баллов — кома;

— 3 балла — гибель коры.

Английское название шкалы комы Глазго: Glasgow coma scale, или GCS.

История создания шкалы комы Глазго: шкала ком Глазго была впервые опубликована докторами Jennett и Teasdale в журнале Lancet в 1974 году.

Алгоритм 4. Исследование стволовых рефлексов при коме

Оценка функции среднего мозга и глазодвигательного нерва при исследовании реакций зрачков на свет: функции моста оцениваются с помощью исследования спонтанных и рефлекторных движений глаз, а также роговичных рефлексов; деятельность продолговатого мозга — при исследовании дыхательных реакций и глоточного рефлекса. Рефлекторные содружественные движения глазных яблок по горизонтали зависят от медиального продолговатого пучка, связанного с ядрами отводящего и противоположного глазодвигательного нервов. Движения глазных яблок возникают при повороте головы (окулоцефалический рефлекс) или калорической стимуляции лабиринта (окуловестибулярный или вестибулярный рефлекс). Эти рефлекторные движения у бодрствующего человека подавляются полушариями головного мозга через их связи со стволом мозга.

Алгоритм 7. Классификация угнетения сознания (А.И. Коновалов и др., 1982)

Основные клинические характеристики оценки состояния сознания (Л.И. Коновалов и др., 1982)

Ясное сознание— полная его сохранность, адекватная реакция на окружающую обстановку, полная ориентация, бодрствование. В зависимости от степени снижения ясности сознания выделяют следующие стадии выключения сознания: обнубиляция, оглушение, сомнолентность, сопор, кома. Во многих случаях при утяжелении состояния эти стадии последовательно сменяют друг друга.

Обнубиляция— «облачность сознания», «вуаль на сознании». Реакции больных, в первую очередь речевые, замедляются. Появляются рассеянность, невнимательность, ошибки в ответах. Часто отмечается беспечность настроения. Такие состояния в одних случаях продолжаются минуты, в других, например при некоторых начальных формах прогрессивного паралича или опухолей головного мозга, существуют продолжительные сроки.

Сомнолентность — состояние полусна, большую часть времени пациент лежит с закрытыми глазами. Спонтанная речь отсутствует, но на простые вопросы даются правильные ответы. Более сложные вопросы не осмысляются. Внешние раздражители способны на некоторое время ослабить симптомы обнубиляции и сомнолентности.

Оглушение— понижение вплоть до полного исчезновения ясности сознания и одновременное его опустошение. Основные проявления оглушения — повышение порога возбудимости для всех внешних раздражителей. Пациенты безучастны, окружающее не привлекает их внимания, задаваемые им вопросы воспринимают не сразу и способны осмыслить из них лишь сравнительно простые или только самые простые. Мышление замедлено и затруднено. Словарный запас обеднен. Ответы односложные, часто встречаются персеверации. Представления бедны и неотчетливы. Двигательная активность снижена, движения совершаются больными медленно; отмечается двигательная неловкость. Обеднены мимические реакции, выражено нарушение запоминания и репродукции. Продуктивные психопатологические расстройства отсутствуют. Они могут наблюдаться в рудиментарной форме лишь в самом начале оглушения. Период оглушения обычно полностью или почти полностью амнезируется.

Умеренное оглушение— умеренная сонливость, частичная дезориентация, задержка ответов на вопросы (часто требуется повторение), замедленное выполнение команд.

Глубокое оглушение— глубокая сонливость, дезориентация, почти полное сонное состояние, ограничение и затруднение речевого контакта, односложные ответы на повторные вопросы, выполнение лишь простых команд.

Сопор (беспамятство, крепкий сон)— почти полное отсутствие сознания, сохранение целенаправленных, координированных защитных движений, открывание глаз на болевые и звуковые раздражители, эпизодически односложные ответы на многократные повторения вопроса, неподвижность или автоматизированные стереотипные движения, потеря контроля за тазовыми функциями. Сопор — патологический сон. Пациент лежит неподвижно, глаза закрыты, лицо амимично. Словесное общение с пациентами невозможно. Сильные раздражители (яркий свет, сильный звук, болевые раздражения) вызывают недифференцированные, стереотипные защитные двигательные и голосовые реакции.

Кома — полная утрата сознания с отсутствием реакции на любые раздражители.

Умеренная кома (I)— неразбудимость, хаотические некоординированные защитные движения на болевые раздражители, отсутствие открывания глаз на раздражители и контроля за тазовыми функциями, возможны легкие нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Глубокая кома (II)— неразбудимость, отсутствие защитных движений, нарушение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов, грубое нарушение дыхания, сердечно-сосудистая декомпенсация.

Запредельная (терминальная) кома(III) — атональное состояние, атония, арефлексия, витальные функции поддерживаются дыхательными аппаратами и сердечно-сосудистыми препаратами.

Оценку глубины нарушения сознания в экстренных ситуациях у взрослого человека, не прибегая к специальным методам исследования, можно проводить по шкале Глазго, где каждому ответу соответствует определенный балл, а у новорожденных — по шкале Апгар.

Пройти тестовое задание к симпозиуму