Газета «Новости медицины и фармации» 16(222) 2007

Глава 5. Особенности иммунного и гормонального гомеостаза у беременных группы риска по синдрому внезапной смерти грудного ребенка

Вне беременности одним из главных регуляторов жизнен-ных функций организма является гипоталамо-гипофизарная система. От правильного функционирования гипофиза зависит деятельность всех периферических эндокринных желез: коры надпочечников, щитовидной железы, яичников, гормоны которых наряду с гормонами поджелудочной железы, биологически активными медиаторами и нейрогормонами включаются в регуляцию обменных процессов у женщин вне беременности, обеспечивая нормальную деятельность основ ных функций женского организма. Беременность вызывает определенные изменения иммунно-гормонального фона [132, 134].

Системами организма, играющими важную роль в регуляции гестационного процесса и обеспечивающими защитно-приспособительные реакции при различного рода напряжении, являются гипофизарно-надпочечниковая и симпатоадреналовая системы [64, 132, 185]. Вопрос об их роли в генезе различных осложнений гестационного процесса у беременных групп риска по СВСГР является актуальным и неизученным, ибо именно они могут формировать факторы риска развития внезапной смерти у детей в постнатальном периоде.

Обследование проводилось у небеременных, а также у беременных в I, II и III триместрах (12, 27, 38 недель). Новорожденные были под наблюдением в течение года (изучались их оценка по шкале Апгар, антропометрические данные).

Радиоиммунологические и иммунологические исследования проводились в Центральной научно-исследовательской лаборатории ДонГМУ им. М. Горького.

У обследуемых пациенток кровь для исследования забирали с 9 до 11 часов утра из локтевой вены натощак в объеме 10 мл, стерильно. Перед взятием крови у небеременных обследуемых ограничивали прием кофе, крепкого чая, бананов, сыра, шоколада (в течение 2 суток), а также некоторых медикаментов (аспирина, салицилатов, тетрациклина, ампициллина, эритромицина, хининсодержащих препаратов) — по возможности в течение 8 суток.

Исследование уровня гормонов в сыворотке крови выполнено радиоиммунологическим методом с помощью готовых коммерческих наборов фирмы «SEA-IRE-Soring» (Франция) по прилагаемым инструкциям. Этими же методами проводили обследование на TORCH и урогенитальную инфекцию.

В сыворотке крови определяли кортизол, адренокортикотропный гормон, альдостерон, эстриол, эстрадиол, плацентарный лактоген, прогестерон. Содержание дофамина, норадреналина, адреналина определяли по методу Э.Ш. Матлина [135].

Состояние гуморального звена иммунитета оценивали на основании содержания иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови методом радиарной иммунодиффузии по G. Manqhini et al.

Нами проведено изучение состояния гормонального фона у 57 небеременных пациенток, имеющих в анамнезе СВСГР, и у 20 женщин, имеющих в анамнезе нормальную беременность с благоприятным исходом (табл. 10).

Учитывая, что организм беременной женщины через нейроэндокринные регуляторные механизмы отвечает на воздействие внешних и внутренних раздражителей общими неспецифическими реакциями, биологический смысл этих реакций состоит в мобилизации функциональных резервов организма беременной для поддержания гомеостаза. От функциональной полноценности механизмов неспецифической резистентности (как в целом, так и отдельных звеньев) зависит состояние адаптационных процессов. Это позволяет считать гормональные аспекты физиологической беременности проблемой общебиологической и медицинской. Иммунно-гормональный фон, на котором развивается беременность, является основой дальнейшего развития новорожденного. При изучении гормонального фона выявлено, что у небеременных пациенток с отягощенным анамнезом по СВСГР уровень дофамина, норадреналина, адреналина был ниже (р < 0,05), а кортизола, АКТГ и альдостерона во время обследования был выше, чем у здоровых небеременных женщин (р < 0,05) (рис. 12).

Пациентки боялись не выносить беременность или потерять ребенка. Однако проведенные психологом консультации вселяли уверенность в благоприятном исходе. Из 57 пациенток, имеющих в анамнезе СВСГР, беременность наступила у 52. Нами проведено изучение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у 52 беременных (I группа), имеющих факторы риска по СВСГР, у 38 беременных женщин (II группа) с возможным риском СВСГР (табл. 11). При изучении полученных показателей следует отметить достоверное увеличение кортизола, АКТГ и альдостерона в I и II группах (р < 0,05), а уровни дофамина, норадреналина и адреналина были ниже, чем в контрольной группе (р < 0,05). Это свидетельствовало о напряжении системы адаптации, то есть все пациентки находились в фазе неудовлетворительной адаптации, а некоторые — в фазе срыва адаптации [132, 184].

При изучении показателей плацентарного лактогена, прогестерона, эстриола, эстрадиола (табл. 12) выявлено их достоверное снижение в обеих группах (р < 0,05), что говорило о формирующемся нарушении функции фетоплацентарного комплекса.

Таким образом, беременность у пациенток, составляющих группу риска по СВСГР, протекала на фоне нарушения адаптационных регуляторных механизмов нейроэндо-кринной регуляции, что неизбежно приводило к усилению потенциальных предпосылок для развития осложнений беременности, родов, перинатальных потерь и СВСГР.

Гормональный фон гестационного процесса, который формируется в системе «мать — плацента — плод», выступает как один из ведущих факторов в цепи нейроэндокринной регуляции физиологического течения беременности, как функциональная основа нормального антенатального онтогенеза человека, играет существенную роль в развитии новорожденного и течении беременности. Высокий процент осложненного течения беременности можно объяснить срывом адаптации у пациенток группы риска по СВСГР.

Несомненно, что пациентки, имеющие в анамнезе СВСГР или составляющие группу риска по СВСГР, нуждаются в плановой подготовке к беременности с предварительной оценкой соматического здоровья, своевремен ном выявлении и лечении у них экстрагенитальных и гинекологических заболеваний и закреплении в психологии женщин ориентации на возможность рождения и воспитания здорового ребенка.

Выявленные изменения, вероятно, отражают патологию гормонального обмена, возникшую в результате длительного воздействия патологических агентов и присоединенную к напряжению компенсаторно-приспособительных механизмов. Это выразилось в угнетении гормонопродуцирующей функции яичников и плаценты во время беременности, также в активации коры надпочечников — как ответной реакции на хронический стресс для организма, каким является беременность у женщин групп риска по СВСГР.

К основным проявлениям стресса относится повышение в крови глюкокортикоидных гормонов, катехоламинов. Все эти реакции реализуются через центральные нервные механизмы и обусловливают в дальнейшем перестройку в работе различных органов и клеток, в том числе иммунной системы. Повышение уровня глюкокортикоидов, как проявление реакции напряжения, обеспечивает стрессиндуцированные напряжения иммуногенеза.

Все это и послужило толчком для изучения иммунологического статуса у беременных групп риска по СВСГР.

С целью изучения иммунного статуса у небеременных и беременных пациенток группы риска по СВСГР и с СВСГР в анамнезе мы определяли концентрации в крови иммуноглобулинов G, М, А (табл. 13).

В группе небеременных пациенток все показатели изучаемых групп иммуноглобулинов были ниже, чем в контрольной группе (р < 0,05). Наступившая беременность изменила данные показатели в сторону их увеличения, но они по-прежнему были ниже контрольных (табл. 14).

Снижение иммунного ответа связано с более выраженным повышением концентрации глюкокортикоидов при стрессе большей силы и продолжительности. Стресс обусловливает осуществление негативного сдвига активности иммунной системы в целом и ее отдельных компонентов, причем проявление эффекта зависит от стадии стресса, его активности и длительности, исходного функционального состояния организма [18, 19].

Установлено отрицательное влияние различных видов стресса на интенсивность гуморального иммунного ответа, в частности снижения уровня IgG, M. Неполноценная иммунная реактивность усугубляется в процессе традиционной терапии. Требуются дальнейшие исследования с тщательной оценкой как положительного, так и отрицательного влияния на организм стимуляторов иммуногенеза у женщин группы риска по СВСГР. Все это и послужило основанием для поисков таких методов лечения, которые не только учитывали бы подобные изменения в иммунном статусе беременных женщин группы риска по СВСГР, но и способствовали некоторой позитивной коррекции подобных изменений.

Все вышеизложенное позволило выделить ведущие звенья в патогенезе СВСГР, представленные на рис. 13. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют, что у пациенток группы риска по СВСГР имели место изменения в иммунно-гормональном статусе, вероятнее всего влияющие на возникновение СВСГР.

Для изучения влияния некоторых факторов риска на показатели гормональной и иммунной систем, а также фетоплацентарного комплекса у женщин групп риска по СВСГР был проведен корреляционный анализ. При этом не ставилась цель предсказывать эти показатели по значению факторов риска, а определялась характеристика силы связи между ними. Для решения данной задачи вычисляли коэффициент ранговой корреляции Спирмена [193–196].

Оцениваемые факторы риска были разделены на категории:

— неблагоприятный социальный и семейный статус (высокий риск — 30–47, средний риск — 15–29,5, низкий риск — до 14,5 балла);

— экстрагенитальная патология (высокий риск — 7–11, средний риск — 4–6, низкий риск — до 4 баллов);

— неблагоприятн ый гинекологический анамнез (высокий риск — 15–25, 5, средний риск — 7–14,5, низкий риск — до 7 баллов);

— неблагоприятный акушерский анамнез (высокий риск — 10–16,5, средний риск — 5–9,5, низкий риск — до 5 баллов);

— неблагоприятное течение настоящей беременности (высокий риск — 30–55, средний риск — 15–29,5, низкий риск — до 14,5 балла).

Что касается корреляционной связи вышеперечисленных факторов риска с гормонами адаптации у женщин групп риска по СВСГР, мы выявили положительную корреляцию между неблагоприятным социальным и семейным фоном и уровнем кортизола (r = 0,63, р < 0,05), АКТГ (r = 0,57, р < 0,05) и альдостерона (r = 0,67, р < 0,05); экстрагенитальная патология коррелировала с уровнем дофамина (r = –0,45, р < 0,05) и АКТГ (r = 0,49, р < 0,05); неблагоприятный гинекологический анамнез — с концентрацией кортизола (r = 0,57, р < 0,05) и норадреналина (r = –0,47, р < 0,05); неблагоприятный акушерский анамнез — с концентрацией дофамина (r = –0,54, р < 0,05), адреналина (r = –0,43, р < 0,05) и норадреналина (r = –0,59, р < 0,05) (рис. 14).

Из всей совокупности изучаемых факторов риска лишь неблагоприятный гинекологический анамнез и семейный статус могли оказывать статистически значимое влияние на уровни прогестерона (r = –0,57, r = –0,61, р < 0,05) и эстрадиола (r = –0,61, r = –0,48, р < 0,05).

Что же касается корреляционной связи между факторами риска и показателями иммунного обмена, было выявлено следующее (рис. 15). Экстрагенитальная патология достоверно коррелировала с повышенным уровнем IgG (r = 0,74, p < 0,05) и сниженным уровнем IgM (r = –0,48, p < 0,05). Неблагоприятный гинекологический и акушерский анамнез также оказывает влияние на уровни IgG (r = 0,73, p < 0,05), IgA (r = –0,49, p < 0,05) и IgM (r = –0,52, р < 0,05).

Таким образом, проведенный корреляционный анализ выявил достоверную связь между факторами риска развития СВСГР и уровнем гормонов адаптации и иммунного обмена, что имеет большое практическое значение для профилактики СВСГР.