Журнал «Здоровье ребенка» 5(8) 2007

Телемедицина — отрасль здравоохранения, использующая компьютерные и телекоммуникационные технологии для оказания медицинской помощи в тех случаях, когда расстояние между медицинским работником и пациентом является критическим фактором [4]. В резолюции ВОЗ А58/21 «Электронное здравоохранение (eHealth)», в частности, указано: «Электронная система здравоохранения должна оказать воздействие на системы здравоохранения путем повышения эффективности медицинского обслуживания и улучшения доступа к медико-санитарной помощи, особенно в отдаленных районах, для инвалидов и лиц пожилого возраста… Она должна также положительно сказаться на стоимости медицинской помощи в результате сокращения числа излишних обследований и их дублирования и обеспечения возможности экономии средств за счет эффекта масштаба». Под электронным здравоохранением при этом «…подразумевается использование информационно-коммуникационных технологий как в данном конкретном месте, так и на расстоянии». Таким образом, телемедицина является не просто «новой перспективной технологией», но и неотъемлемой частью современного здравоохранения, приносящей положительный клинический, экономический, моральный и организационный эффект.

В педиатрии ранее всего телемедицина стала использоваться в сфере детской психиатрии — экспериментальные разработки начались в 1970-х годах [21], а широкое применение — в 1980-х [15]. В последние годы были систематизированы различные аспекты детской телепсихиатрии на основе видеоконференций, в том числе поддержка психического здоровья для жителей отдаленных районов, межврачебные клинические телеконсультации с высокой экономической и моральной эффективностью [17]. Неоднократно проводилось сравнение телемедицинской и обычной форм оказания различных видов медицинской помощи. Например, определена высокая моральная эффективность телемедицины для врачей, пациентов и родителей при использовании дистанционной курации [19] на основе видеоконференций для постгоспитальной помощи пациентам-детям в комбустиологической практике.

Описаны возможности, целесообразность и технические детали использования низкоскоростной видеотелефонии на основе Интернета для телеконсультирования и медицинского сопровождения пациентов-детей, получающих паллиативную помощь в домашних условиях [12]. Предложены системы для телемедицинского скрининга, в частности для выявления диабетической ретинопатии у детей с использованием ретинальной цифровой камеры и электронной почты; показана клиническая, моральная и технологическая эффективность подобных систем [20]. Изучены возможности телемедицины в различных разделах педиатрии (диагностика и лечение врожденных пороков развития [6], детская челюстно-лицевая хирургия [7] и т.д.), вопросах организации телемедицинской помощи [8–11]. Отдельно необходимо упомянуть украинско-швейцарский проект «Перинатальное здоровье», в рамках которого уже несколько лет успешно используется телемедицинская веб-платформа iPath — проводятся телеконсультации, осуществляется непрерывное медицинское образование и информационная поддержка [5, 13].

Определенное количество работ посвящено дистанционному обучению и электронной информационной поддержке. Причем такая форма деятельности может быть направлена как на специалистов (врачей и медсестер), так и на родителей пациентов с хроническими заболеваниями (например, с бронхиальной астмой [18]). Определены преимущества и ограничения дистанционного обучения в освоении практических навыков в неонатологии [14]. При этом отмечена более высокая эффективность телекоммуникационной системы в сравнении с традиционной «бумажной». Разработаны и реализованы подходы к сочетанию телемедицинских сервисов — организация дистанционной помощи для детей из сельских и труднодоступных районов, телемедицинская поддержка для детей со специальными потребностями и системы дистанционного обучения для родителей-иммигрантов [16].

Системное использование телемедицины в здравоохранении Донецкой области началось с 2001 года, когда на базе НИИ травматологии и ортопедии Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького был создан первый в Украине отдел информатики и телемедицины [22]. Перед отделом были поставлены клинические, научные и учебно-методические задачи. С 2004 года выполняются работы по созданию телемедицинской сети Донецкой области (при поддержке управления здравоохранения Донецкой областной госадминистрации) [23]. В течение шести лет сотрудниками отдела проведено 450 телемедицинских консультаций, из них 52 (11,5 %) — для пациентов в возрасте от двух дней до 16 лет. Данные телеконсультации были объединены в профиль «педиатрия».

Цель исследования — систематизировать и проанализировать результаты телемедицинских консультаций по профилю «педиатрия», определить клиническую эффективность телеконсультаций.

Материалы и методы

Исследуемую группу составили 52 пациента (25 мальчиков и 27 девочек) в возрасте от 2 дней до 16 лет (более точное распределение по возрасту указано в диаграмме на рис. 1). Отметим, что пациенты были из 10 стран мира (Украина, Грузия, Россия, США, Казахстан, Кыргызстан, Кипр, Бразилия, Индия, Соломоновы острова). Виды и структура нозологий, объединенных в профиль «педиатрия», представлены на рис. 2.

Для синхронного и асинхронного телеконсультирования использовались общеклинические телемедицинские рабочие станции, укомплектованные согласно моделям лучшей практики International Society for Telemedicine and eHealth [2]. В качестве линий связи применялись: выделенный интернет-канал (64 кбит/с), коммутируемый интернет-канал (30 кбит/с) и канал сотовой телефонной связи (мобильный Интернет в сочетании с SMS и MMS) [4]. Использовались базовые деонтологические и юридические решения для проведения телемедицинских сеансов [3]. Для оценки качества телеконсультаций использовалась шкала субъективного определения релевантности [1] — соответствия ответа эксперта информационно-методическим потребностям врача, обращающегося за телеконсультацией.

Результаты и обсуждение

Всего сотрудники отдела принимали участие в 52 телеконсультациях, из них в качестве консультантов выступали в 32 (61,5 %) случаях, в качестве абонентов (консультируемых) — в 20 (38,5 %) случаях. Три телеконсультации выполнены синхронно по ургентным показаниям (в течение 23–35 минут), остальные — асинхронно (рис. 3).

Для телеконсультаций медицинская информация о пациентах предоставлялась строго анонимно в виде совокупности компьютерных файлов (телемедицинская история болезни): текстового (эпикриз, критичные данные лабораторных исследований — анализы крови в динамике, миелограммы и т.д.) и графического (диагностическая визуализация). Таким образом, в процессе телеконсультирования было передано 52 эпикриза, 92 оцифрованные рентгенограммы, 113 компьютерных томограмм, 45 цифровых клинических фотографий, 8 сонограмм. Примеры приведены на рис. 4.

Каждая телемедицинская история болезни включала вопросы к консультанту. В подавляющем большинстве случаев рассматривались вопросы лечения того или иного заболевания (60 вопросов). В том числе первичная тактика — 43 вопроса, особенности хирургического лечения — 7, сроки выполнения операций — 5, альтернативные методы — 3, оценка проведенного лечения и особенности медикаментозного лечения — по 1 вопросу. Установление диагноза (первичное или уточнение) потребовалось в 9 случаях. 6 раз абонентов интересовал прогноз, 9 раз — подбор медицинского учреждения для проведения лечения.

Каждый клинический случай рассматривали от 1 до 6 консультантов. В среднем получено по 1,9 ответа для каждого пациента. Консультантами были руководители профильных клиник, отделений, лечебно-профилактических учреждений (36 экспертов), сотрудники вузов (в том числе профессора — 31 эксперт), врачи высшей категории.

Примечательно, что телеконсультации проводились на трех уровнях:

— внутриобластном (по линии городские и районные ЛПУ — областные ЛПУ);

— межобластном (между ЛПУ Донецкой, Ивано-Франковской, Киевской, Волынской областей);

— международном (пациентов из Украины дистанционно консультировали эксперты из Германии, Австрии, России, Израиля, Италии, Великобритании, Грузии, США, Австралии, Испании, Индии, Турции).

Отметим, что одновременное участие в телеконсультациях нескольких экспертов из разных стран позволяло получить несколько независимых рекомендаций с совершенно различных точек зрения, с различными подходами, идеями и т.д. Лечащему врачу, обратившемуся за телеконсультацией, предоставлялась возможность ознакомиться с мнением нескольких коллег, рассматривавших пациента независимо друг от друга, и выработать оптимальное клиническое решение.

Активная хирургическая тактика рекомендована удаленными экспертами 33 раза, консервативное лечение — 29, методы дополнительной диагностики для уточнения диагноза и подготовки к операции — 24, перевод в иное лечебно-профилактическое учреждение или согласие принять пациента на лечение — 14, наблюдение за изменением статуса — 2 раза.

Стоит отметить, что не менее 15 % всех телеконсультаций проведено по инициативе пациентов (родителей), которые использовали заключения удаленных экспертов с целью разрешения спорных вопросов и подбора медицинского центра для дальнейшего лечения.

Одним из показателей клинической эффективности телеконсультации является ее влияние на принятие решений лечащим врачом. Медико-информационное качество ответа удаленного эксперта характеризуется термином «релевантность» — соответствие ответа потребностям абонента. Для 20 (38,5 %) телеконсультаций, проведенных нами в качестве абонента, была определена релевантность по оригинальной методике [1] (рис. 5). Как видно из диаграммы, высокая релевантность отмечена в 70 % случаев, средняя — в 30 %. Телеконсультаций с низкой релевантностью не было.

Клинический пример № 1. Синхронная телеконсультация (по ургентным показаниям). Длительность — 28 минут. Телемедицинская система — «SMS + E-mail + Skype» [1]. Абонент — Центральная районная больница г. Волновахи Донецкой области.

Мальчик К., 2 дня, вес 3100 г, доношенный, диагноз: закрытый перелом верхней трети правого бедра со смещением (рис. 6). Вопросы консультанту: 1. Дальнейшая тактика лечения и ведения новорожденного (перевод в областную больницу, экстренная операция). 2. Нужен ли вызов консультанта?

Так как запрос на консультацию пришел в вечернее время, в качестве консультанта был приглашен дежурный врач отделения детской травматологии и ортопедии. Параллельно случай был представлен дежурным врачам Университетской клиники Регенсбурга (Германия).

В результате консультантами независимо друг от друга рекомендовано консервативное лечение, отмечена нежелательность транспортировки пациента. Примечательно, что в качестве доказательной базы для подобного решения консультантами из Германии присланы две журнальные статьи. Релевантность телеконсультации — 18 баллов (высокая), пациент пролечен консервативно по месту жительства, анатомо-функциональный результат — отличный.

Клинический пример № 2. Асинхронная телеконсультация. Длительность — 24 часа. Телемедицинская система — веб-платформы TeleDerm и iPath [4, 5]. Телеконсультация проводилась по инициативе родителей пациентки, находящейся на лечении в областной детской больнице г. Донецка. Девочка А., 10 лет. Предварительный диагноз: системный васкулит (?), ревматизм, I активная фаза, активность II ст., миокардит, малая хорея, острое течение, гематидроз (?), гиперкинетический синдром на органическом фоне в рамках PANDAS- синдрома. На рис. 7 представлены фотографии locus morbi (эпизод появления «кровавого пота»). Вопросы консультанту: 1. Уточнение диагноза. 2. Тактика дальнейшего лечения.

Клинический случай рассмотрен профессорами и руководителями педиатрических и дерматологических клиник (всего 6 экспертов из Австрии, Германии, Великобритании и России). Ключевые моменты ответов: данное состояние является вторичным на фоне системного заболевания соединительной ткани, указан ряд исследований для дифференциальной диагностики, медикаментозная терапия должна быть направлена на лечение основного ревматологического заболевания. Доказательная база ответов представлена библиографическими ссылками и 4 рефератами.

Релевантность телеконсультации — 22 балла (высокая), пациентка продолжает наблюдаться у своего лечащего врача.

Выводы

Телемедицинское консультирование в педиатрии широко используется в здравоохранении многих стран. Первый опыт подобных процедур в Украине, несомненно, положителен.

Синхронные и асинхронные телеконсультации с использованием Интернета (веб-платформы, IP-телефония, электронная почта) являются клинически, экономически и организационно эффективной процедурой для ежедневной клинической практики.

Релевантность телеконсультаций (качество ответов и рекомендаций удаленных экспертов) в 70 % случаев оценена как высокая, в 30 % — как средняя.

С учетом положительного опыта ведущих украинских телемедицинских проектов требуется более широкое внедрение телемедицинских технологий для поддержки принятия решений и непрерывного медицинского образования в педиатрии.