Газета «Новости медицины и фармации» 4(208) 2007

Введение

Ведущими симптомами остеоартроза (ОА) являются болевой синдром и ограничение функции суставов, обусловленные развитием дегенеративного и воспалительного процессов в суставе и окружающих его тканях. Симптомы ОА у некоторых больных могут модифицироваться при применении традиционных анальгетиков в сочетании с изменением образа жизни, включая защиту суставов и изменение нагрузок. Однако во многих случаях подобные меры не обеспечивают адекватного уменьшения выраженности боли и требуют применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (M.C. Hochberg et al., 1995). По результатам исследований, проведенных F. Wolfe и соавт. (2000), Т. Pincus и соавт. (2000), пациенты предпочитают НПВП традиционным анальгетикам, эти препараты более эффективны для уменьшения выраженности боли и улучшения функции суставов.

НПВП являются одной из основных составляющих комплексной терапии ОА. Необходимость их длительного применения при ОА, особенно в далеко зашедших стадиях развития заболевания, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, всегда связана с риском развития побочных действий препаратов. Частота их развития при применении различных НПВП составляет от 26 до 62 % (Н.В. Бунчук, 1994; Г.В. Дзяк и соавт., 1999). По данным литературы, у 30 % больных, принимающих НПВП, развиваются побочные явления со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, из них у 2–4 % развивается пептическая язва, которая сопровождается перфорацией, кровотечением (E.N. Larkai et al., 1987; D.Y. Graham, J.L. Smith, 1998; T.A. Burke et al., 2001). Также при применении НПВП может повышаться артериальное давление, нарушаться функция почек и печени, ухудшаться метаболизм хрящевой ткани — эти осложнения в большинстве случаев связаны с блокадой ЦОГ-1, ответственной за выработку физиологических простагландинов, контролирующих целостность слизистой оболочки, почечный кровоток и функцию тромбоцитов.

Внедрение в лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата созданных в последние годы селективных НПВП, ингибирующих преимущественно ЦОГ-2, позволило значительно снизить риск развития побочных действий препаратов. Таким селективным ингибитором ЦОГ-2 является целекоксиб, обладающий противовоспалительным, анальгезирующим эффектом с незначительным токсическим действием на пищеварительный тракт (H.G. Atkinson, 2002). Для подтверждения свойств целекоксиба были проведены многочисленные клинические испытания (J.J. Deeks et al., 2002). Результаты этих испытаний свидетельствуют, что целекоксиб, обладая высокой клинической эффективностью, отличается наилучшим профилем безопасности, прежде всего в отношении язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Результаты клинических испытаний свидетельствуют, что прием целекоксиба, даже в сверхтерапевтических дозах, вызывал образование гастродуоденальных язв с такой же частотой, как и плацебо, и что целекоксиб не ингибирует ЦОГ-1-зависимую арахидонатининдуцируемую агрегацию тромбоцитов в дозах, значительно превышающих терапевтические (L.S. Simon et al., 1999; P.T. Leese et al., 2000). Т.А. Burke и соавт. (2001) установили, что во время приема других НПВП по сравнению с целекоксибом частота расстройств со стороны пищеварительного тракта составляет 14,54 и 9,40 %, соответственно, серьезных осложнений со стороны пищеварительного тракта — 0,59 % и 0,23 %, пептической язвы — 6,28 и 1,74 % (при приеме плацебо — 1,58 %) (р < 0,01).

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что использование целекоксиба позволяет в несколько раз снизить риск развития серьезных осложнений, которые развиваются при приеме неселективных НПВП. Проведенный рядом исследователей (E. Orlewska, 2001; О.М. Заліска, 2002, и др.) анализ показал фармакоэкономические преимущества применения высокоселективных НПВП перед неселективными у пациентов групп риска развития НПВП-индуцированных тяжелых осложнений со стороны пищеварительного тракта с учетом затрат на их профилактику.

Нами в лечении ОА был использован препарат РЕВМОКСИБ (целекоксиб) производства Корпорации «Артериум».

Цель исследования — изучение терапевтической эффективности и безопасности применения препарата РЕВМОКСИБ в суточных дозах 200 и 400 мг в комплексном лечении у пациентов, страдающих ОА.

Объект и методы исследования

На базе Городского ревматологического центра г. Киева проведено открытое клиническое исследование по лечению РЕВМОКСИБОМ 30 больных остеоартрозом (ОА) с поражением коленных суставов. Верификация диагноза проводилась на основании клинико-рентгенологических проявлений ОА, согласно классификационным критериям ACR. В исследовании приняли участие пациенты обоих полов, страдающие ОА с поражением коленных суставов І–ІІІ рентгенологической стадии по классификации J.H. Kellgren и J.S. Lawrence. Односторонний гонартроз отмечался у 18 пациентов, двусторонний — у 12, нарушения функции суставов соответствовали І–ІІ степени.

Пациенты были разделены на две группы. В первой группе (15 больных) пациенты получали РЕВМОКСИБ по 200 мг в сутки, во второй (15 больных) пациенты получали РЕВМОКСИБ по 200 мг два раза в сутки, т.е. суточная доза составила 400 мг.

Обе группы были сравнимы по возрасту, длительности и тяжести заболевания (табл. 1) (все р > 0,05).

Проводилось физикальное обследование, рентгенография коленных суставов для уточнения стадии остеоартроза и ультразвуковое исследование коленных суставов с целью диагностики синовита и оценки степени его выраженности. Для оценки тяжести гонартроза использовался альгофункциональный индекс M. Lequesne, для оценки уровня болевого синдрома и нарушения функции суставов — анкета WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) c использованием визуальной 100-миллиметровой аналоговой шкалы (ВАШ). Ежедневно осуществлялся мониторинг артериального давления. Лабораторное обследование включало общий анализ крови и общий анализ мочи, биохимическое исследование крови с определением трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина, креатинина, мочевины, СРБ. Клинико-лабораторные исследования выполняли в начале и в конце исследования.

В исследование не включали больных с язвенной болезнью желудка или кишечника, другими тяжелыми хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени или почек, которые могли повлиять на абсорбцию, метаболизм или экскрецию препарата; с декомпенсированным сахарным диабетом; признаками цереброваскулярной недостаточности или инсульта / преходящего нарушения мозгового кровообращения в течение 6 месяцев, предшествующих включению в исследование; алкоголизмом или наркоманией; психическими расстройствами; в период беременности и лактации; после применения внутрисуставного введения продленных глюкокортикоидов в течение последних трех месяцев.

Пациенты получали РЕВМОКСИБ на фоне плановой терапии хондропротекторами, занимались лечебной физкультурой. Больные, страдающие сопутствующей гипертонической болезнью, получали поддерживающие дозы гипотензивных препаратов. Физиотерапевтическое лечение в период исследования не проводилось.

Результаты и их обсуждение

Полученные результаты исследования свидетельствуют о выраженном обезболивающем и противовоспалительном действии РЕВМОКСИБА в большинстве случаев клинических наблюдений. После приема препарата отмечено быстрое наступление обезболивающего эффекта, в среднем через 43,7  ±  6,2 мин (40–95 мин).

Улучшение самочувствия, функции суставов, обезболивающий эффект отмечались с первого дня приема препарата и были максимально выражены через 3–4 дня в первой группе и через 2 дня во второй. Оценку функционального состояния проводили с использованием альгофункционального индекса тяжести гонартроза по М. Lequesne. Динамика оценки тяжести гонартроза представлена в табл. 2.

В обеих группах больных на фоне лечения статистически достоверно (р < 0,001) уменьшился альгофункциональный индекс Лекена и увеличился объем движения в суставах. До начала проведения исследования в 1-й группе диагностирована значительно выраженная степень тяжести гонартроза (индекс Лекена 11–13 баллов) у 2 больных (13,3 %), выраженная (8–10 баллов) — у 9 (60,0 %), средняя (5–7 баллов) — у 4 (26,7 %); к концу исследования выраженная — у 1 (6,7 %) больного, средняя — у 5 (33,3 %), легкая — у 9 (60,0 %). Во 2-й группе диагностирована значительно выраженная степень тяжести гонартроза у 5 (33,3 %) больных, выраженная — у 7 (46,7 %), средняя — у 3 (20,0 %); к концу исследования выраженная — у 1 (6,7 %), средняя — у 4 (26,6 %), легкая — у 10 (66,7 %) больных.

На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика синовитов коленных суставов в обеих группах. Так, наличие синовита выявлялось до начала исследования у 10 (33,3 %) больных, а после завершения — у 5 (16,6 %) (табл. 3).

При оценке общего состояния пациентов в обеих группах отмечалось достоверное улучшение: в первой группе — на 49 % (р < 0,001), во второй — на 60,9 % (р < 0,001) (табл. 4). При анализе в первой группе показателей болевого синдрома и функционального состояния по анкете WOMAС отмечалось достоверное снижение следующих показателей (все р < 0,001): боль в покое, при движении, ограничение подвижности, однако динамика показателя затруднений в повседневной деятельности недостоверна к завершению исследования. При анализе показателей (боль в покое, при движении, ограничение подвижности, затруднения в повседневной деятельности) во второй группе отмечалось достоверное снижение всех показателей к завершению исследования (все р < 0,05).

Положительный эффект от проведенного лечения РЕВМОКСИБОМ в обеих группах отмечен врачом у 28 больных (93,4 %), не наблюдалось изменений у 2 (6,6 %), ухудшения не отмечено ни у одного больного, что свидетельствует о клинической эффективности препарата.

Общая оценка переносимости лечения пациентом и врачом совпала и определена как положительная у подавляющего большинства больных (табл. 5).

Хорошая и удовлетворительная оценка переносимости РЕВМОКСИБА отмечена 27 (90,0 %) пациентами, врачом — у 28 (93,3 %) пациентов. Переносимость препарата как неудовлетворительная отмечена у 2 (6,6 %) пациентов, что было связано с обострением хронического гастрита. При назначении гастропротекторной терапии (омепразол 20 мг утром натощак) боли в эпигастральной области, явления диспепсии были купированы. Прием РЕВМОКСИБА не прерывался. Все пациенты по завершении исследования продолжили прием препарата.

При мониторинге артериального давления на фоне приема РЕВМОКСИБА независимо от дозы препарата существенных колебаний артериального давления не выявлялось (табл. 6). Необходимости коррекции гипотензивной терапии не было.

Показатели общеклинического и биохимического анализов крови, в том числе показатели, характеризующие функциональное состояние печени и почек, а также анализы мочи были в пределах физиологических норм.

Выводы

Полученные результаты подтверждают высокую эффективность прапарата РЕВМОКСИБ у больных с ОА со ІІ–ІІІ рентгенологической стадией заболевания. На фоне приема препарата отмечалось уменьшение болевых ощущений, улучшение функциональной способности суставов в большинстве клинических случаев. Следует отметить, что при назначении РЕВМОКСИБА в суточной дозе 400 мг быстрее купируется болевой синдром, улучшается двигательная активность.

Отмечается хорошая переносимость РЕВМОКСИБА вне зависимости от дозы. Влияния препарата на уровень артериального давления, функцию печени, почек не отмечалось.

Высокая эффективность РЕВМОКСИБА при хорошей переносимости и достаточном уровне безопасности дает возможность применения его у больных с ОА различных возрастных групп с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.