Журнал «Здоровье ребенка» 5(8) 2007

В настоящее время доказано, что изменения психоэмоционального и вегетативного статуса могут быть одной из причин возникновения нарушений ритма сердца (НРС) у детей [1, 3, 10, 11, 13]. С другой стороны, сама аритмия, особенно длительно существующая, может играть роль стрессогенного фактора, который за счет эмоционального реагирования больного и нередко членов его семьи, поддерживает и даже усугубляет нарушения сердечного ритма [5, 9, 14, 15]. Согласно проведенному нами обследованию 151 ребенка 6–18 лет с различными НРС, у 84,1 ± 3,0 % пациентов выявлен дисбаланс вегетативной регуляции (у 61,6 ± 4,0 % детей — симпатикотония, у 38,4 ± 6,2 % больных — ваготония различной степени выраженности); у 77,5 ± 3,4 % пациентов — нарушения психоэмоционального статуса (у 45,7 ± 4,1 % детей — повышенная тревожность, у 44,4 ± 4,0 % больных — нарушения сна, у 41,7 ± 4,0 % пациентов — конфликтность, у 27,8 ± 3,6 % детей — астения, у 13,9 ± 2,8 % больных — депрессия) [7].

На стационарном этапе лечения 67 детей с НРС различных видов (41,8 ± 6,0 % детей с органической патологией сердца, 58,2 ± 6,0 % пациентов с функциональными изменениями) методом адаптивной рандомизации были разделены на две группы: контрольную группу составили 35 пациентов, получивших 3-недельный курс комплексной терапии, включавшей лечебно-охранительный режим, групповой психотренинг [6], массаж головы и воротниковой зоны, электрофорез, витаминно-микроэлементный комплекс биовиталь, метаболитный препарат милдронат, по показаниям — антиаритмические препараты; в основную группу вошли 32 ребенка с аритмиями, у которых вышеизложенный комплекс был дополнен препаратом белласпон, обладающим седативным и вегетостабилизирующим действием (компания «Лечива», Чешская Республика, регистрационное свидетельство № П.07.99/00879). После завершения лечения различная степень его эффективности была зарегистрирована в обеих группах, при этом у детей основной группы достоверно чаще (88,6 ± 5,4 %) в сравнении с пациентами контрольной (65,7 ± 8,0 %, р < 0,05) [2]. В дальнейшем после выписки из стационара на амбулаторный этап лечения руководствовались приказом № 502 от 28.12.2002 Министерства здравоохранения Украины «Тимчасові нормативи надання медичної допомоги дитячому населенню в умовах амбулаторно-поліклінічних закладів», в котором рекомендовано назначение детям с НРС 2 раза в год вегетотропных и седативных препаратов по показаниям. Изучение эффективности использования белласпона для решения указанных задач на амбулаторном этапе лечения детей с НРС и стало целью настоящей работы.

Материал и методы

Объектом обследования явились 67 детей (33 девочки и 34 мальчика) в возрасте от 6 до 18 лет с различными НРС, завершивших вышеуказанное лечение в стационаре в основной (32 чел.) и контрольной (35 чел.) группах. 38 (56,7 ± 6,1 %) детей не получали медикаментозных средств, 29 (43,3 ± 6,1 %) больных, согласно приказу № 362 от 19.07.2005 Министерства здравоохранения Украины «Про затвердження протоколів діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей», после выписки из стационара продолжали курс антиаритмической терапии, при этом 3 чел. с синдромом удлиненного интервала QT и 5 чел. с хронической синусовой тахикардией получали бисопролол; 8 чел. с желудочковой тахикардией, 8 чел. с желудочковой экстрасистолией, 2 чел. с пароксизмами фибрилляции предсердий, 2 чел. с синдромом WPW — амиодарон в возрастной дозе.

Контрольные осмотры и необходимые обследования детей проводили в консультативной поликлинике Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины 1 раз в месяц в первые 3 месяца после стационарного лечения, в последующем 1 раз в 3 месяца в течение 2 лет.

Виды НРС у детей основной и контрольной групп, верифицированные согласно МКБ Х пересмотра и приказу № 54 от 14.02.2002 Министерства здравоохранения Украины «Об утверждении классификации заболеваний органов системы кровообращения», представлены в табл. 1.

Как следует из табл. 1, по количеству детей с различными видами НРС основная и контрольная группы достоверно не отличались. Наиболее часто (34 чел., 50,7 ± 6,1 %) у пациентов обеих групп регистрировалась экстрасистолия, при этом у 19 (28,4 ± 5,5 %) чел. она была суправентрикулярной, у 15 (22,4 ± 5,1 %) чел. — желудочковой, у 7 (10,4 ± 3,7 %) чел. — политопной.

Сведения о виде и частоте органической патологии сердца у детей с НРС основной и контрольной группы представлены на рис. 1.

Как видно из рис. 1, у 6 (18,7 ± 6,9 %) чел. основной и 7 (18,9 ± 6,4 %) чел. контрольной группы аритмия сопутствовала врожденному пороку сердца, при этом у 4 (12,5 ± 5,8 %) чел. основной и 5 (13,5 ± 5,6 %) чел. контрольной группы появление НРС наблюдалось в различные сроки после оперативной коррекции порока (от 3 мес. до 2 лет). Врожденная аномалия проводящей системы сердца (синдром WPW, CLC) имелась у 5 (15,6 ± 6,4 %) чел. основной и 6 (16,2 ± 6,1 %) чел. контрольной группы. У 2 (6,3 ± 4,3 %) чел. основной и 4 (10,8 ± 5,1 %) чел. контрольной группы нарушения ритма сердца наблюдались на фоне первичной дилатационной (4 чел.) и гипертрофической (2 чел.) кардиомиопатии. У 15 (46,9 ± 8,8 %) чел. основной и 15 (40,5 ± 8,1 %) чел. контрольной группы НРС были проявлением вегетативной дисфункции. У 4 (12,5 ± 5,8 %) чел. основной и 5 (13,5 ± 5,6 %) чел. контрольной группы диагностированы идиопатические нарушения ритма сердца. Аритмогенную кардиомиопатию имели 3 (9,4 ± 5,2 %) чел. основной и 4 (10,8 ± 5,1 %) чел. контрольной группы; хроническую сердечную недостаточность (ХСН) — 12 (37,5 ± 8,6 %) чел. основной и 4 (37,8 ± 8,0 %) чел. контрольной группы, при этом ХСН IA стадии — 5 (15,6 ± 6,4 %) чел. и 6 (16,2 ± 6,1 %) чел. соответственно, ХСН IБ стадии — 4 (12,5 ± 5,8 %) чел. и 5 (13,5 ± 5,6 %) чел. соответственно, ХСН IIА стадии — 2 (6,3 ± 4,3 %) чел. и 2 (5,4 ± 3,7 %) чел. соответственно, ХСН IIБ стадии — 1 (3,1 ± 3,1 %) чел. и 1 (2,7 ± 2,7 %) чел. соответственно. Таким образом, по виду и частоте органической патологии сердца, наличию аритмогенной кардиомиопатии и ХСН основная и контрольная группы достоверно не отличались.

Углубленный сбор и анализ жалоб осуществляли по специально разработанному опроснику. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы детей с НРС оценивали по данным: стандартной ЭКГ (ежемесячно); допплерэхокардиографии (1 раз в 3 мес.); 24-часового мониторирования ЭКГ по Холтеру (1 раз в 3 мес.) с использованием трехканального регистратора «Кардиотехника 4000 АД» (Санкт-Петербург), во время которого проводили дозированные пробы с психологическим стресс-тестом (на программно-аппаратном комплексе «Диагноз» [4]) и физической нагрузкой (лестничная проба). Оценку психоэмоционального статуса осуществляли по методике В.В. Седнева [8] с анализом шкал «тревожность», «астения», «депрессия», «нарушения сна». Для оценки функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) использовали данные исходного вегетативного тонуса [1] и вариабельности сердечного ритма [12].

Оценку эффективности терапии у детей с НРС проводили на основании динамики вышеперечисленных показателей, а также с помощью собственной методики «Способ определения эффективности проведенной терапии у детей с нарушением ритма сердца» (патент на изобретение № 12 261 от 16.01.06) с оценкой качества жизни (КЖ) пациентов. О динамике аритмического синдрома судили по изменению градации экстрасистол, частоте возникновения пароксизмов тахикардии.

Статистическую обработку результатов исследования проводили методами вариационной и альтернативной статистики с использованием лицензионного программного пакета для статистического анализа MedStat. Для проверки распределения данных на нормальность использовали критерий χ² и тест Шапиро — Уилка. В случаях, когда распределение признака подчинялось нормальному закону, использовали параметрические критерии.

Результаты и обсуждение

Динамика самочувствия детей с НРС основной и контрольной групп в течение первых 3 месяцев после выписки из стационара представлена в табл. 2, динамика показателей психоэмоционального и вегетативного статуса — в табл. 3. Как следует из табл. 2, у детей основной группы через 1, 2 и 3 мес. после выписки из стационара отсутствие жалоб констатировано чаще в сравнении с пациентами контрольной группы, не достигая, однако, степени достоверности (через 1 мес. — у 46,9 ± 8,8 % пациентов основной и 31,4 ± 7,8 % больных контрольной группы, через 2 мес. — у 37,5 ± 5,8 и 28,6 ± 7,6 % детей с НРС соответственно, через 3 мес. — у 37,5 ± 5,8 и 25,7 ± 7,4 % пациентов соответственно). Обращало внимание, что в контрольной группе через 3 мес. после выписки из стационара достоверно увеличилось число детей, предъявлявших жалобы на ощущение неритмичности работы сердца (82,9 ± 6,4 и 42,9 ± 8,4 % больных соответственно, р < 0,01), кардиалгии (82,9 ± 6,4 и 42,9 ± 8,4 % пациентов соответственно, р < 0,01), в том числе колющего характера (65,7 ± 8,0 и 34,3 ± 8,0 % больных соответственно, р < 0,05), сильное и/или частое сердцебиение (71,4 ± 7,6 и 42,9 ± 8,4 % детей соответственно, р < 0,05), головную боль (77,1 ± 7,1 и 42,9 ± 8,4 % больных соответственно, р < 0,01), головокружение (74,3 ± 7,4 и 34,3 ± 8,0 % детей соответственно, р < 0,01), раздражительность, обидчивость (77,1 ± 7,1 и 42,9 ± 8,4 % пациентов соответственно, р < 0,05) в сравнении с данными при выписке из стационара. При этом пациенты с НРС контрольной группы достоверно чаще, чем больные основной группы, предъявляли жалобы на сильное и/или частое сердцебиение (71,4 ± 7,6 и 37,5 ± 5,8 % детей соответственно, р < 0,05), ощущение неритмичности работы сердца (82,9 ± 6,4 и 46,9 ± 8,8 % больных соответственно, р < 0,01), кардиалгии (82,9 ± 6,4 и 46,9 ± 8,8 % пациентов соответственно, р < 0,01), в том числе колющего характера (65,7 ± 8,0 и 28,1 ± 7,9 % больных соответственно, р < 0,01), головную боль (77,1 ± 7,1 и 46,9 ± 8,8 % больных соответственно, р < 0,05), головокружение (74,3 ± 7,4 и 40,6 ± 8,7 % детей соответственно, р < 0,05), раздражительность, обидчивость (77,1 ± 7,1 и 37,5 ± 5,8 % пациентов соответственно, р < 0,05), что может быть объяснено более длительным сохранением эффективности белласпона.

Как свидетельствуют данные табл. 3, в первые 2 месяца после выписки из стационара нарушения психоэмоционального статуса в основной группе наблюдались реже, чем в контрольной, достигая статистической достоверности через 1 мес. по показателям конфликтности (40,6 ± 8,7 и 88,6 ± 5,4 % детей соответственно, р < 0,001), диссомнии (37,5 ± 5,8 и 82,9 ± 6,4 % пациентов соответственно, р < 0,001), тревожности (50,0 ± 8,8 и 73,0 ± 7,3 % детей соответственно, р < 0,05), астении (28,1 ± 7,9 и 54,3 ± 8,4 % больных соответственно, р < 0,05); через 2 мес. — по показателям астении (34,4 ± 8,4 и 74,3 ± 7,4 % пациентов соответственно, р < 0,01), тревожности (65,6 ± 8,4 и 77,1 ± 7,1 % детей соответственно, р < 0,05), депрессии (43,8 ± 8,8 и 68,6 ± 7,8 % пациентов соответственно, р < 0,05), диссомнии (40,6 ± 8,7 и 68,6 ± 7,8 % пациентов соответственно, р < 0,05). Обращало внимание, что через 3 мес. после выписки из стационара достоверно увеличилось количество детей с высоким уровнем тревожности как в основной (71,3 ± 6,9 и 40,6 ± 8,7 % больных соответственно, р < 0,01), так и в контрольной группе (87,9 ± 4,5 и 54,3 ± 8,4 % пациентов соответственно, р < 0,001) в сравнении с данными при выписке из стационара. Кроме указанного, в контрольной группе достоверно увеличилось количество детей с астенией (74,3 ± 7,4 и 40,0 ± 8,3 % больных соответственно, р < 0,01), депрессией (68,6 ± 7,8 и 25,7 ± 7,4 % пациентов соответственно, р < 0,01), диссомнией (74,3 ± 7,4 и 45,7 ± 8,4 % детей соответственно, р < 0,05) в сравнении с данными при выписке из стационара. При этом через 3 мес. после выписки из стационара в основной группе в сравнении с контрольной было достоверно меньше (р < 0,05) количество пациентов с высоким уровнем тревожности (71,3 ± 6,9 и 87,9 ± 4,5 % больных соответственно), астении (46,9 ± 8,8 и 74,3 ± 7,4 % детей соответственно), диссомнии (40,6 ± 8,7 и 74,3 ± 7,4 % пациентов соответственно) и конфликтности (37,5 ± 5,8 и 71,4 ± 7,6 % больных соответственно).

Анализ состояния ВНС показал, что через 1, 2 и 3 мес. после выписки из стационара дисбаланс вегетативной регуляции у пациентов с НРС основной группы регистрировали достоверно реже, чем у детей контрольной группы: через 1 мес. — у 21,9 ± 7,3 и 77,1 ± 7,1 % больных соответственно (р < 0,001), через 2 мес. — у 25,0 ± 7,7 и 82,9 ± 6,4 % больных соответственно (р < 0,001), через 3 мес. — у 43,8 ± 8,8 и 88,6 ± 5,4 % больных соответственно (р < 0,001). Вместе с тем через 3 мес. после выписки из стационара достоверно увеличилось число детей основной группы, имевших дисбаланс вегетативной регуляции, в сравнении с данными после выписки из стационара (43,8 ± 8,8 и 18,8 ± 6,9 % пациентов соответственно, р < 0,05).

В целом наличие жалоб и изменений психоэмоционального и вегетативного статуса через 1 мес. после завершения стационарного лечения имело место у 40,6 ± 8,7 % пациентов основной и 54,3 ± 8,4 % больных контрольной группы, через 2 мес. — у 46,9 ± 8,8 и 65,7 ± 8,0 % детей с НРС соответственно, через 3 мес. — у 50,0 ± 8,8 и 68,6 ± 7,8 % пациентов соответственно, не достигая уровня достоверности. Таким образом, эффект комплексного стационарного лечения с включением белласпона сохранялся достоверно дольше, составляя в среднем 2,8 мес. в сравнении с 1,9 мес. в контрольной группе. К концу 3-го мес. амбулаторного наблюдения пограничные и патологические изменения психоэмоционального и вегетативного статуса имели 59,4 ± 8,7 % детей основной и 77,1 ± 7,1 % пациентов контрольной группы, в связи с чем им было предложено проведение повторного курса белласпона. В группу воздействия вошли 48 пациентов (22 девочки и 26 мальчиков), получавших повторные 3-недельные курсы препарата по показаниям в течение 2 лет (в среднем 1 трехнедельный курс через каждые 5–6 мес.). В силу ряда причин (отказ родителей, отказ ребенка, материальное положение в семье) 19 детей (11 девочек и 8 мальчиков) белласпон не получали (группа сравнения).

Динамика вегетативного статуса у детей с НРС в группах воздействия и сравнения в период 2-летнего наблюдения представлена на рис. 2.

Как следует из рис. 2, на протяжении указанного времени дисбаланс вегетативной регуляции у пациентов группы воздействия регистрировался достоверно реже (р < 0,001), чем в группе сравнения. В конце 2-летнего наблюдения патологические изменения вегетативного статуса наблюдались у 31,6 ± 10,7 и 81,3 ± 5,6 % пациентов соответственно (р < 0,001).

Динамика психоэмоционального статуса у детей с НРС в течение 2-летнего наблюдения, представленная на рис. 3, свидетельствует о более благоприятных показателях в группе воздействия, чем в группе сравнения. К концу указанного периода отсутствие патологических изменений психоэмоционального статуса констатировано у 52,6 ± 11,5 % детей группы воздействия и 10,4 ± 4,4 % пациентов группы сравнения.

На протяжении 2-летнего наблюдения нормализация сердечного ритма (наджелудочковая экстрасистолия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, синусовая аритмия, хроническая непароксизмальная тахикардия, брадикардия) по данным стандартной ЭКГ и холтер-ЭКГ достоверно чаще (р < 0,05) наблюдалась у детей группы воздействия (38,6 ± 7,2 %), чем в группе сравнения (14,3 ± 5,9 %). Указанное позволило отменить антиаритмические препараты в группе воздействия достоверно чаще (р < 0,05) и быстрее, чем в группе сравнения (бисопролол — у 68,1 ± 6,8 % чел. и 11,3 ± 4,9 % чел. с хронической синусовой тахикардией соответственно; амиодарон — у 17,0 ± 5,5 % чел. и 4,3 ± 2,3 % чел. с желудочковой экстрасистолией соответственно). Важно заметить, что рецидив аритмии (наджелудочковая экстрасистолия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия) был зарегистрирован у 11,9 ± 5,3 % больных группы воздействия и у 17,0 ± 5,5 % больных группы сравнения, что явилось показанием для назначения антиаритмического средства.

Через 6 мес. амбулаторного наблюдения уменьшение выраженности аритмического синдрома (снижение градации желудочковых экстрасистол, уменьшение частоты возникновения пароксизмов тахикардии) в группе воздействия констатировано у 42,6 ± 7,2 % детей, в то время как в группе сравнения — у 18,3 ± 5,9 % пациентов.

Прогрессирование аритмического синдрома (увеличение градации желудочковых экстрасистол) к концу 18-го мес. наблюдалось у 6,3 ± 4,3 % больных группы сравнения, что явилось показанием для увеличения дозы антиаритмического препарата.

Частота повторных госпитализаций, обусловленных ухудшением самочувствия, состояния, прогрессированием аритмического синдрома у детей группы воздействия составляла в среднем 0,8 раза в год, в то время как в группе сравнения — 1,9 раза.

Показатели КЖ как интегрального показателя самочувствия, состояния пациента, его социальной активности и комфортности, представленные на рис. 4, имели различия у детей в обследуемых группах. На протяжении всего периода наблюдения количество детей, у которых отмечалось снижение КЖ, в группе воздействия было меньшим, чем в группе сравнения, достигая статистической значимости (р < 0,05) в конце 15-го и 21-го мес.

Таким образом, включение белласпона в комплекс терапии детей с нарушениями ритма сердца на стационарном и в последующем на амбулаторном этапе лечения в течение 2 лет сопровождалось более благоприятными показателями самочувствия, психоэмоционального и вегетативного статуса, качества жизни. У пациентов, получавших препарат, продолжительность эффекта стационарного этапа была на 1 мес. больше. Восстановление сердечного ритма (наджелудочковая экстрасистолия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, синусовая аритмия, хроническая непароксизмальная тахикардия, брадикардия) и/или уменьшение выраженности аритмического синдрома достоверно чаще (р < 0,05) наблюдалось у детей группы воздействия (62,2 ± 7,2 %), чем у пациентов группы сравнения (24,3 ± 5,9 %), что позволило снизить дозу или отменить антиаритмические препараты у 58,1 ± 6,8 % больных, уменьшить частоту повторных госпитализаций в 2,6 раза, улучшить качество жизни у 63,9 ± 5,9 % детей с НРС. Настоящая работа убеждает в важности осуществления диспансерного осмотра пациента с аритмией не реже 1 раза в 3 месяца с проведением, наряду с общеклиническими обследованиями, оценки психоэмоционального и вегетативного статуса с решением вопроса о дальнейшей тактике ведения, в том числе включении в индивидуальную патогенетическую терапию седативных и вегетостабилизирующих препаратов, одним из которых является белласпон.