Газета «Новости медицины и фармации» 4(208) 2007

СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ДИСКУССИОННЫЕ ВОПРОСЫ

Профилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений — одна из важных задач современной хирургии [2]. Развитие послеоперационных инфекционных осложнений обусловливает увеличение затрат на антибиотики, уход за пациентами, дополнительные хирургические вмешательства и удлинение сроков госпитализации [9]. Среди известных в настоящее время специфических методов профилактики первое место по праву отводится антибиотикопрофилактике. До настоящего времени не решены многие спорные вопросы, касающиеся профилактического использования антибиотиков, а именно:

— критерии выбора больных, нуждающихся в профилактическом введении антибиотиков;

— выбор оптимального режима введения антибиотиков (включая выбор конкретного препарата и определение длительности его введения);

— оптимальное время введения анти­био­тика [1].

В общей хирургии для проведения антибиотикопрофилактики чаще всего используют β-лактамные антибиотики, а среди них — цефалоспорины [3]. Сочетание высокой эффективности и низкой токсичности цефалоспоринов делает их, пожалуй, самыми назначаемыми антибактериальными препаратами в современной клинической практике [1]. Эталоном считается цефало­спорин II поколения — цефуро­ксим, который является одним из препаратов выбора и зачастую не имеет достойных альтернатив при использовании его с профилактической целью в хирургии [1]. Общими свойствами цефалоспоринов II поколения являются повышенная активность в отношении грамотрицательных бактерий, некоторых штаммов клебсиел, протея (P.mirabilis, P.vulgaris) и благодаря этому более широкий спектр действия по сравнению с цефалоспоринами I поколения при сохранении практически одинаковой активности в отношении грамположительных кокков (стрептококки, стафилококки). Достоинством цефуроксима является устойчивость к β-лактамазам, продуцируемым H.influenzae, M.catarrhalis, E.coli, P.mirabilis [6, 7].

Избежать микробной контаминации операционной раны невозможно даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К окончанию операции 80–90 % ран обсеменены микроорганизмами, преимущественно стафилококками [3]. Основное правило антибиотикопрофилактики за­ключается в создании адекватных плазменных концентраций соответствующего антибиотика непосредственно перед, в течение и некоторое время после операции, то есть именно тогда, когда имеет место максимальное загрязнение операционного поля [9]. Применение антибиотикопрофилактики снижает риск и частоту послеоперационных инфекционных осложнений с 20 до 1,5–5 % [1, 2].

В современной клинической практике под антибактериальной профилактикой инфекционных осложнений понимают назначение антибактериальных препаратов пациентам без клинических и лабораторных признаков инфекции с целью предотвращения ее развития, а также при наличии признаков микробной контаминации, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство [3, 5].

Антибиотикопрофилактика подразумевает назначение антибактериального средства с целью предупреждения инфекционного процесса при его отсутствии или при высоком риске развития. Все гинекологические операции относятся к условно чистым операциям, при которых риск послеоперационных инфекционных осложнений составляет 7–10 % [5].

Согласно основным положениям о рациональной антибиотикопрофилактике, бактерицидные концентрации антибиотиков в операционной ране должны сохраняться на протяжении всего периода хирургического вмешательства [1]. По мнению W. Craig (1998), для максимального антимикробного эффекта необходимо поддерживать концентрацию β-лактамных антибиотиков на уровне 4 МПК (максимальная плазменная концентрация) не только в сыворотке крови, но и в очаге инфекции [8]. Из этого следует, что цель профилактического использования β-лактамов состоит в поддержании в околораневых тканях концентраций антибиотика на уровне 4 МПК для возбудителей раневой инфекции от начала операции до момента наложения швов на рану. Так, при исследовании концентрации в сыворотке крови цефуроксима во время операций автор наблюдал снижение его до 47–30 мг/л, однако уровень его при этом все равно превышал критическую концентрацию в 4–6 раз (4 МПК) [8].

Одним из показаний к медицинскому применению препарата Кимацеф является профилактика инфекционных послеоперационных осложнений [4]. При внутривенном введении 1,5 г Кимацефа через 15 минут уровень его в плазме равен 100 мг/л, что более чем в 10 раз превышает критический уровень 8 мг/л. В терапевтических концентрациях препарат сохраняется 8 часов. В качестве критериев выбора антибиотика для профилактики гнойно-септических осложнений при проведении эндоскопических операций мы выбрали Кимацеф. При этом учитывали спектр его активности, охватывающий наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций, в первую очередь Staphylococcus, т.к. они вызывают 80 % от общего числа послеоперационных нагноений. При этом Кимацеф перекрывает другие эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек [7]. При проведении антибиотико­профилактики время введения антибиотика является наиболее важным фактором. Нами учитывалось, что концентрация антибиотика в тканях сопоставима с концентрацией в сыворотке крови и достигается через 30 минут после в/в введения препарата.

Цель исследования  — изучить эффективность использования Кимацефа в периоперационной профилактике инфекционных осложнений при проведении эндоскопических операций у гинекологических больных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось согласно требованиям Государственного фармакологического центра МЗ Украины, предъявляемым к клиническим исследованиям, с соблюдением принципов GSP. В исследовании приняли участие 62 пациентки, которые соответствовали критериям включения / исключения, описанным в протоколах, и находились на стационарном лечении в гинекологическом отделении.

Протокол исследования предусматривал полную информированность пациентов о цели, задачах и характере планируемых исследований, добровольное согласие пациентов на участие в них, а также возможность для пациентов свободного отказа от наблюдения и лечения на любом этапе. Он соответствовал Хельсинкской декларации и был одобрен этическими комитетами учреждений — участников работы.

Критерии исключения пациентов из исследования: больные с гиперчувствительностью к данному препарату, беременные и кормящие.

Методом случайного выбора пациенты были рандомизированы на 2 группы: 1-ю группу составили 30 пациенток, которым назначался Кимацеф (цефуроксим) с профилактической целью — 1,5 г за 30 минут до оперативного вмешательства внутривенно капельно и дополнительно через 8 и 16 часов внутримышечно по 0,75 г после операции (основная группа). 2-ю группу (сравнения) составили 32 пациентки, которым в послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия по традиционной схеме с использованием цефалоспоринов III поколения. В обеих группах проводился сравнительный анализ жалоб больных, технических особенностей операции, течения послеоперационного периода.

Эффективность и переносимость исследуемого препарата Кимацеф производства Корпорации «Артериум» оценивали по клиническим и лабораторным данным по следующей схеме: предварительная оценка соответствия пациенток критериям вклю­чения / исключения; наличие письменного согласия пациентки; протокол оперативного вмешательства; клиническое обследование после операции, во время пребывания больной в стационаре; измерение температуры тела; лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, анализ крови на сахар, коагулограмма; объективное исследование послеоперационной раны; выявление и регистрация негативных и побочных эффектов. Все полученные цифровые данные обрабатывались с помощью статистической программы Statistica 6.0. Сравнение между группами выполнялось с использованием критерия Фишера или t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст женщин, принимавших участие в исследовании, составил от 19 до 52 лет, средний возраст в 1-й группе составил 42,0  ±  1,63 года, во 2-й группе — 41,4  ±  2,81 года (р > 0,05).

Частота экстрагенитальной патологии в изучаемых группах была одинаковой (табл. 1). Анализ данных объективного обследования показал, что значимых различий в особенностях общего состояния здоровья не было, что позволяет считать группы ре­презентативными и исключить влияние экстрагенитальной патологии на течение послеоперационного периода в сравниваемых группах. Однако необходимо отметить, что факторами риска развития инфекционных осложнений после операции считаются: обменные и эндокринные нарушения (ожирение, диффузный зоб), инфекции другой локализации (хронический бронхит, хронический холецистит, мочекаменная болезнь), анемия, кровотечения.

Встречаемость перечисленных факторов у обследованных пациенток достаточно высока — 76,7 % в 1-й группе и 62,5 % во 2-й группе (р > 0,05), а постгеморрагическая анемия, связанная с основным гинекологическим заболеванием — лейомиомой матки, установлена у каждой третьей пациентки. Таким образом, мы имеем группу пациенток с высокой степенью риска по инфекционным осложнениям, несмотря на малоинвазивные вмешательства и так называемые условно чистые гинекологические операции.

При изучении результатов лабораторного предоперационного обследования у больных во всех группах не выявлено каких-либо значительных отклонений от нормальных показателей в анализах мочи, биохимических анализах крови и коагулограммах. Средние показатели гемоглобина, гемато­крита и количества эритроцитов у больных в исследуемых группах статистически не отличались и были ниже, чем средние в популяции.

Объем проведенных оперативных вмешательств у обследуемых больных представлен в табл. 2. Показаниями к хирургическому лечению у больных с лейомиомой матки и сочетанной доброкачественной патологией матки (аденомиоз, гиперплазия эндометрия) служили: повторяющиеся меноррагии, приводящие к анемизации, стойкий болевой синдром, требовавший применения анальгетических препаратов; нарушения функции соседних органов, проявляющиеся расстройством мочеиспускания и хроническими запорами; большой (12 и более недель) размер опухоли и наличие роста опухоли (более 4 недель за год).

У 53,3–56,2 % больных в группах показания к операции были сочетанными, т.е. имелось 2 и более фактора, определявших необходимость хирургического лечения. Лапароскопические гистерэктомии выполнялись по собственной методике в условиях общего обезболивания и эндотрахеального наркоза. Гистерэктомия сочеталась с холецистэктомией (симультанная операция) у одной пациентки (3,3 %) 1-й группы.

Объем интраоперационной кровопотери в обеих группах составил от 50 до 300 мл. Интраоперационных гемотрансфузий и инфузий плазмы не проводилось ни в одном случае.

Длительность операции в 1-й группе варь­ировала от 15 до 150 минут, в среднем составив 62,7  ±  5,7 мин. Средняя длительность операции во 2-й группе составила 61,4  ±  5,1 мин (р > 0,05). Длительность оперативного вмешательства зависела от массы удаляемой матки и наличия сопутствующих операций, а также оперативных вмешательств в анамнезе. Фрагментация макропрепарата для извлечения его из брюшной полости (морцелляция) потребовалась у 20 (66,7 %) больных в 1‑й группе и у 19 (59,4 %) во 2-й. Интраоперационных осложнений в исследуемых группах не уста­нов­лено.

В послеоперационном периоде субфебрилитет отмечен у 29 (96,7 %) женщин 1-й группы и 30 (93,7 %) женщин 2-й группы (р > 0,05), фебрилитет в первые 5 суток после операции был лишь у 2 (6,3 %) пациенток 2-й группы, у женщин 1-й группы температура выше 37,3 °С не поднималась (табл. 3).

В среднем нормализация температуры тела в 1-й группе происходила на 3,1  ±  0,2 суток, во 2‑й группе — на 4,05  ±  0,3 суток (р < 0,05). Так, нормализация температуры тела в 1‑й группе на 2-е сутки ­установлена у 10 (33,3 %) женщин, на 3-и сутки — у 10 (33,3 %), на 4-е сутки — у 5 (16,7 %), у 3 (10 %) женщин температура нормализовалась к 5-м суткам, у 1 (3,3 %) женщины — лишь к 7-м суткам, у 1 (3,3 %) пациентки температура сохранялась нормальной на протяжении всего послеоперационного периода.

Продолжительность периода обезболивания и средний срок восстановления функ­ции кишечника не имели достоверных отличий в сравниваемых группах. Средний послеоперационный койко-день составил в 1-й группе 6,07  ±  0,3 дня, в группе сравнения — 6,8  ±  1,4 дня (р > 0,05).

Сравнительный анализ не выявил каких-либо различий клинико-лабораторных показателей (табл. 4). Среднее содержание гемоглобина у больных обеих групп не отличалось. Среднее количество лейкоцитов в 1-й группе было статистически значимо меньшим, чем во 2-й группе. Количество сегментоядерных нейтрофилов в лейкоцитарной формуле в среднем в группах незначительно превышало нормативные показатели в 1-е сутки у женщин 2-й группы, а к 3-м суткам было нормальным. Такая же тенденция прослеживалась и в количестве палочкоядерных нейтрофилов. При анализе красной крови выявлено статистически значимое их снижение по сравнению с дооперационными уровнями в сравниваемых группах.

Продолжительность назначения анти­био­тиков во 2-й группе была статистиче­ски значимо больше, чем в 1-й группе, и составила 2,8  ±  0,6 суток против 1,13  ±  0,1 суток, р < 0,05. У 1 женщины из 1-й группы, имеющей факторы риска развития инфекционных осложнений — постгеморрагическую анемию, хронический сальпингоофорит, ожирение I степени, пришлось продолжить антибактериальную терапию до 5 дней.

Осложнения в послеоперационном периоде в виде длительного субфебрилитета до 7 суток наблюдали у 1 (3,3 %) больной в 1-й группе, в группе сравнения у 2 (6,3 %) больных отмечены послеоперационные ослож­нения инфекционного характера (перикультит) и у 3 (9,4 %) — длительный субфебрилитет, потребовавшие местного и общего лечения, у 1 (3,1 %) больной 2-й группы на 3-и сутки после операции возник парез кишечника, потребовавший проведения интенсивной инфузионной и стимулирующей терапии.

Побочные действия препарата не выявлены ни в одном наблюдении.

Таким образом, зарегистрированный процент осложнений в 1-й группе, где была проведена антибиотикопрофилактика, составил 3,3 %, во 2-й группе — 18,7 %. По данным литературы, при условно чистых операциях осложнения составляют 7–10 %, а при проведении антибиотикопрофилактики — 1,5–5 %, что подтверждает полученные нами результаты.

ВЫВОДЫ

1. Применение антибиотикопрофилактики с использованием Кимацефа трехкратно в режиме за 30 мин внутривенно до операции и через 8 и 16 часов внутримышечно после операции позволило снизить частоту инфекционных осложнений на 15,4 %.

2. Эффективность антибиотикопрофилактики с использованием Кимацефа в периоперационном периоде составила 96,7 %.

3. Схема антибиотикопрофилактики, антимикробный препарат должны выбираться с учетом возраста, наличия экстрагенитальной патологии, показаний к операции и ее объема.

4. Режим введения Кимацефа по схеме 1,5 г внутривенно за 30 мин до операции с дополнительным введением 0,75 г внутримышечно через 8 и 16 часов после первой инъекции рекомендуется для периоперационной антибиотикопрофилактики при выполнении эндоскопических операций.