Газета «Новости медицины и фармации» 4(208) 2007

Анализ неинформативных результатов при карциномах (3 случая) показал, что их можно расценивать таким образом лишь условно, учитывая высокие требования к диагностике в нашем институте. Во всех этих случаях неинформативный результат получен при биопсии отдельных очагов многофокусной карциномы, в то время как в других участках опухоли, а также пораженных регионарных лимфатических узлах злокачественная опухоль при цитологическом исследовании была выявлена точно.

Как показано в табл. 9, в следующей группе заключений ТАПБ (пп. 6–9) прогрессивно увеличивается частота злокачественных опухолей — от 14,3 до 23,1 %. Такая частота злокачественности уже не позволяет оценивать данные формулировки как доброкачественные, но и в группу «жестких» фолликулярных неоплазий (пп. 10–12), в которой частота карцином составляет 40–50 %, что является несомненным показанием к оперативному лечению, на наш взгляд, их также включать нецелесообразно. С клинической точки зрения такие случаи можно считать «мягкими» фолликулярными неоплазиями и расценивать как относительное показание к оперативному лечению, в том числе и заключение «аденоматозный узел» (п. 8). В качестве альтернативы хирургическому лечению этим больным необходимо предложить более тщательное клиническое наблюдение. Результаты показывают, что в большинстве указанных случаев (примерно 2/3) определяющую диагностическую информацию можно получить с помощью ультразвукового исследования.

Неопределенные результаты. В пп. 10–12 табл. 9 представлены заключения цитологического исследования, которые трактуются как «фолликулярная неоплазия». Поскольку частота злокачественности в группе фолликулярных неоплазий достигает 50 %, такие результаты пункционной биопсии, как «трудно дифференцировать аденому и карциному» , «узел с признаками пролиферации и атипии фолликулярного эпителия» , «узел с наличием микрофолликулярных структур и признаками атипии фолликулярного эпителия», являются несомненным показанием к оперативному лечению. Согласно результатам патогистологического исследования указанных новообразований, в 32 % были верифицированы фолликулярные аденомы, в 28 % — папиллярные карциномы, в 24 % — аденоматозные узлы и в 16 % — фолликулярные карциномы. Сложность дифференциальной диагностики этих опухолей подтверждается и результатами других методов исследований: диагноз интраоперационной экспресс-биопсии в 70 % был также неопределенным («фолликулярная неоплазия»), в 20 % правильно установлена доброкачественность, в 10 % — злокачественность. Подобные результаты получены и при ультразвуковом исследовании: в 67 % случаев они были оценены как «фолликулярная неоплазия», в 23 % правильно определена доброкачественность, в 10 % — злокачественность. Как показывают приведенные данные, в отличие от группы преимущественно доброкачественных результатов ТАПБ, при неопределенных результатах цитологического исследования эхография способна предоставить дополнительную диагностическую информацию только в 1/3 случаев.

Преимущественно злокачественные. Заключения цитологического исследования, приведенные в пп. 13–18 табл. 9, являются абсолютным показанием к оперативному лечению. Формулировки ТАПБ « нельзя исключить злокачественность » и « подозрение на карциному щитовидной железы » (пп. 13, 14) еще оставляют шансы на доброкачественность опухоли (30 % и 10,6 % соответственно), поэтому условно их можно отнести к последнему эшелону группы фолликулярных неоплазий; при утвердительных заключениях пункционной биопсии о злокачественности процесса (пп. 15–18), как показывают результаты, таких шансов нет. Поскольку первые (подозрение на злокачественность, n = 127) являются показанием к оперативному лечению, в случаях верифицированной доброкачественности данных опухолей ( n = 18, 14,2 %) результаты цитологического исследования расцениваются как ложноположительные. При таких результатах ТАПБ диагноз экспресс-гистологического исследования был неопределенным («фолликулярная неоплазия») в 70 % случаев, правильно установлена доброкачественность — в 30 %; эхографическая оценка этих новообразований была неопределенной в 80 %, правильно установлена доброкачественность — в 20 %. Это подтверждает принадлежность цитологических заключений пп. 13 и 14 к группе фолликулярных неоплазий, хотя и с очень высокой вероятностью злокачественности (70–90 %).

При утвердительных заключениях ТАПБ о наличии злокачественности (пп. 15–18), что во всех случаях подтверждено патогистологически, результаты эхографии и экспресс-биопсии были следующими: ошибочных не отмечено, неопределенные (фолликулярная неоплазия) при эхографии составили 12,3 %, экспресс-гистологическом исследовании — 1,5 %. В 2,1 % случаев цитологическое исследование правильно установило злокачественность, в то время как результаты УЗИ и ЭКС-Б были неопределенными. Обращает на себя внимание информативность цитологического заключения о наличии « папиллярной карциномы щитовидной железы » (п. 18): во всех случаях этот диагноз в точности был подтвержден патогистологически.

Таким образом, с клинической точки зрения все результаты ТАПБ проспективно можно подразделить по «рейтингу» или вероятности доброкачественности / злокачественности (ВД/ВЗ) на следующие категории (табл. 9-а):

1) максимальная вероятность доброкачественности — более 98 % (пп. 1–4);

2) вероятно доброкачественные — ВД до 95 % (п. 5);

3) предположительно доброкачественные — ВД более 80 % (пп. 6–9);

4) неопределенные — ВД / ВЗ составляет примерно 50 % (пп. 10–12);

5) вероятно злокачественные — ВЗ более 85 % (пп. 13 и 14);

6) максимальная вероятность злокачественности — ВЗ = 100 % (пп. 15–18).

Группу фолликулярных неоплазий составляют 50 % формулировок цитологического исследования — от п. 6 до п. 14 (категории 3–5).

При результатах ТАПБ, соответствующих 1-й и 2-й категориям, оперативного лечения не требуется. При категории 3 рекомендовано оперативное лечение или тщательное клиническое наблюдение. Дополнительная диагностическая информация при данных категориях может быть получена с помощью эхографической оценки новообразований. Результаты цитологического исследования категорий 4–6 являются строгим показанием к оперативному лечению (категории 5 и 6 — абсолютным).

В этой части работы мы рассмотрим вторую клиническую ситуацию, в основе которой лежат результаты наших исследований в области ультразвуковой диагностики тиреоидных опухолей. Она также имеет место в повседневной практике, при этом эхографически узел не только выявляется, но и оценивается в соответствии с ультразвуковыми моделями (симптомокомплексами — К) новообразований щитовидной железы [3]. Ниже будут приведены результаты ретроспективного и проспективного анализа каждой из ультразвуковых моделей, а также данные пункционной биопсии этих новообразований.

Ультразвуковое исследование (ретро­спективный анализ)

В результате детального ретроспективного анализа как отдельных визуальных признаков узлов, так и комплексных ультразвуковых характеристик различных типов новообразований щитовидной железы ( n = 1022) нами выявлено 10 ультразвуковых симптомокомплексов [3], которые, по соответствию доброкачественным и злокачественным опухолям, подразделены на три группы: I) доброкачественную , II) смешанную и III) злокачественную (табл. 10).

Первую (доброкачественную) группу составили узлы правильной формы с наличием кистозных полостей ; вторую (смешанную) — узлы правильной формы без кистозных полостей и узлы правильной формы с наличием «периферической» кистозной полости ; третью (злокачественную) — узлы неправильной формы .

Ультразвуковые симптомокомплексы доброкачественных новообразований щитовидной железы (I группа). Определяющие ультразвуковые признаки образований I группы — правильная форма и наличие кистозных полостей. В зависимости от эхогенности ткани группа подразделена на две подгруппы: изоэхогенную (К1) и гипоэхогенную (К5).

Изоэхогенные узлы правильной формы с наличием кистозных полостей (К1-А и К1-Б, n = 307). Патоморфологически ультразвуковой симптомокомплекс № 1 соответствует доброкачественным образованиям «простого» (макро-, нормофолликулярного) и гетерогенного (макро-, нормо-, микрофолликулярного) строения — узловому зобу (47,6 %), аденоматозному узловому зобу (30,6 %) и фолликулярным (преимущественно «простым») аденомам (21,8 %).

Эта ультразвуковая модель является наиболее частой из всех, которые выявляются у больных с узловой патологией щитовидной железы. В нашем исследовании она составила 30 % от общего числа новообразований у прооперированных больных. Такая немногочисленность обу­словлена тем, что подавляющее большинство этих узлов не требует оперативного лечения и, как правило, не представляет сложности для дооперационного этапа диагностики.

Все образования, составившие ультразвуковой комплекс, содержат кистозные полости, обусловленные преимущественно кистозной трансформацией и наличием коллоида, меньше — геморрагическими и некротическими изменениями. Характер роста узлов неинвазивный, ткань большинства из них окружена тонкой капсулой. Примерно 10 % образований содержат фиброзно-склеротические участки, значительно реже кальцификаты. Степень васкуляризации узлов такая же, как ткани неизмененной щитовидной железы.

Ультразвуковые признаки образований комплекса обусловлены «простым» строением их ткани. Такая ткань в функциональном отношении находится наиболее близко к ткани неизмененной щитовидной железы. Рост «простых» узлов, обусловленный различными факторами, при неизмененной васкуляризации их ткани неизменно приводит к ишемии и дегенерации, что выражается в образовании кистозных полостей с различным содержимым. Наличие кистозных изменений не зависит от длительности процесса, они наблюдаются уже на самых ранних стадиях развития этих узлов (начальные этапы узлообразования).

Склеротические изменения характерны для более крупных образований, наиболее часто — аденом гетерогенного строения, и наблюдаются в основном при длительно существующем заболевании. Относительное содержание гиперцеллюлярной ткани (микрофолликулярной, солидной, оксифильноклеточной) в этих образованиях незначительно.

Состав ультразвукового симптомокомплекса № 1:

1) правильная форма;

2) изоэхогенная ткань;

3) гидрофильная (К1-Б) или «кистозная» (К1-А) граница;

4) наличие кистозных полостей (кроме «периферической» — К10-А);

5) отсутствие гиперэхогенных включений; допустимы единичные объемные с акустической тенью и без акустической тени (крупные кальцификаты и фиброзно-склеротические участки, характерные для длительно существующих образований этой группы или возникшие в результате ТАПБ);

6) отсутствие васкулярных структур; допустимо наличие тонких линейных (К1-Б).

По наличию гидрофильной границы ультразвуковой симптомокомплекс № 1 подразделен на две подгруппы — А («узловой зоб») и Б («простые аденомы»). Образования группы А, фактически и представляющие собой «узловой зоб» как таковой, составляют подавляющее большинство узлов, выявляемых при первичном приеме больных. Чаще это изоэхогенные узлы небольших размеров (могут быть множественными), с различной степенью кистозной дегенерации и отсутствием четкой границы от окружающей ткани железы (визуально граница узлов очерчена кистозными полостями — «кистозная» граница).

Примерно у половины образований комплекса № 1 в пределах их кистозных полостей наблюдаются единичный или множественные эхосигналы «хвост кометы» (К1-А, правая схема). «Хвост кометы», особенно множественные эхосигналы, нередко ошибочно трактуются как кальцификаты. Этот визуальный элемент морфологически связан с наличием в полостях узлов коллоидного содержимого. «Хвост кометы» можно расценивать как подтверждающий признак доброкачественности узлов (коллоидные узлы), поскольку наличие этого признака в кистозных участках злокачественных новообразований не наблюдается.

При достаточно редком «кистозном» варианте папиллярной карциномы гиперэхогенные структуры — яркие точечные гиперэхогенные включения (псаммомные тельца), обычно множественные, локализованы в тканевой части образования (К10-Б). В дифференциальной диагностике этих злокачественных опухолей с доброкачественными кистозноизмененными узлами необходимо также учитывать и другие ультразвуковые характеристики — наличие неправильной формы, нечеткую границу, а также частое метастатические поражение регионарных лимфатических узлов.

Деление модели К1 на группы А и Б условно — при многоузловом зобе обычно определяются образования обеих групп. Даже при окончательном патогистологическом исследовании иногда не представляется возможным точно дифференцировать «узловой зоб» и «простые» аденомы. Согласно результатам современных морфологических исследований, эти новообразования представляют собой аналогичный патологический процесс.

Цитологическая диагностика узлов симптомокомплекса № 1 ( n = 168), как правило, не вызывала затруднений — диагноз ТАПБ в большинстве случаев совпал с окончательным патогистологическим в определении их доброкачественности (истинно отрицательные результаты — 68,5 %), при этом 85,2 % цитологических заключений составила формулировка «узловой зоб» («узловой зоб», «кистозноизмененный узел», «может соответствовать узловому зобу / кистозноизмененному узлу»). Неинформативные результаты наблюдались в 20,1 % случаев в основном при узлах с массивной кистозной дегенерацией; неопределенные («наличие микрофолликулярных структур», «узел с признаками пролиферации и атипии фолликулярного эпителия», «опухоль из клеток Ашкинази — Гюртле») — в 9,5 % и ложноположительные («подозрение на карциному щитовидной железы») — в 1,2 %.

Обращает на себя внимание, что полученные показатели ТАПБ практически идентичны результатам этого метода при патогистологическом заключении «узловой зоб» (табл. 6): истинно отрицательные — 63 %, ложноположительные — 1 %, неинформативные — 27 % и неопределенные — 9 %. Из этого следует, что в данном случае имеются все основания говорить о полном соответствии модели (критериев) доброкачественности двух разных методов исследований — ультразвукового и цитологического, которую в целом можно характеризовать как «группу узлового зоба».

Проспективный этап ультразвукового исследования (оценка характера узла до операции — детально будет рассмотрен ниже) подтвердил этот вывод. Проведен анализ 155 образований комплекса № 1, при этом узлы с ультразвуковыми характеристиками, соответствующими К1-А, оценивались до операции как «узловой зоб», К1-Б — как «простая аденома». При ультразвуковом диагнозе «узловой зоб» патоморфологически узловой зоб верифицирован в 66 % случаев (большинство), аденоматозные узлы — в 28 %, фолликулярные аденомы — в 6 %, злокачественных не выявлено; при эхографическом диагнозе «простая аденома» узловой зоб составил 40 %, аденоматозные узлы — 14 %, фолликулярные аденомы — 46 % (большинство), злокачественных также не выявлено.

Таким образом, хотя точная эхографическая дифференциация образований симптомокомплекса между собой на узловой зоб / аденоматозные узлы / фолликулярные аденомы, как и при цитологическом исследовании, была возможна не во всех случаях, патоморфологически их доброкачественность подтверждена в 100 %.

Учитывая тот факт, что результат ТАПБ в этой группе образований, как отмечено выше, был неинформативным в 20,1 % случаев, не­определенным — в 9,5 % и ошибочным — в 1,2 %, т.е. точное определение характера данных узлов с помощью цитологического исследования было невозможным примерно у 1/3 больных , в то же время их эхографическая оценка (доброкачественность) была правильной во всех случаях , с клинической точки зрения можно осторожно сделать один немаловажный вывод, который, на наш взгляд, может значительно изменить диагностический алгоритм при узловой патологии щитовидной железы: образования, ультразвуковые характеристики которых соответствуют диагностическим моделям К1-А или К1-Б («группа узлового зоба») не требуют пункционной биопсии, поскольку их доброкачественный характер значительно точнее определяется с помощью эхографии.

Симптомокомплекс имеет очень высокую визуальную чувствительность («узнаваемость» узлов), и это обусловливает его чрезвычайно важное практическое значение, поскольку, как показывают результаты, это единственная ультразвуковая модель, правильная оценка которой при соответствующей подготовке и опыте специалиста ультразвуковой диагностики позволяет практически во всех случаях точно предполагать доброкачественность новообразований щитовидной железы.

Гипоэхогенные узлы правильной формы с наличием кистозных полостей (табл. 10, К5-А и К5-Б, n = 108). Ультразвуковая модель соответствует той же группе доброкачественных образований, что и описанная выше — узловому зобу (16,7 %), аденоматозному узловому зобу (45,4 %) и фолликулярным аденомам (36,1 %). Как показано в табл. 10, в 2 случаях (1,8 %) в проспективном ультразвуковом исследовании данная ультразвуковая модель была выбрана ошибочно.

В отличие от изоэхогенных кистозных образований комплекса К1, при гипоэхогенных кистозных узлах отмечается преимущественно гиперцеллюлярное гистологическое строение ткани — микрофолликулярное, солидное или смешанное микрофолликулярно-солидное. Морфологически во всех узлах выявляюся геморрагические и некротические изменения, кистозная трансформация и коллоид. Склеротические изменения и кальцификаты наблюдаются в редких случаях.

Состав ультразвукового симптомокомплекса К5 отличается от предыдущего только наличием гипоэхогенной ткани узлов. Снижение эхогенности может быть любого вида — диффузным или неравномерным, степень гипоэхогенности чаще умеренная, но может быть и выраженная. По сравнению с изоэхогенными кистозными узлами, отмечается более развитая васкуляризация ткани, что эхографически выражается в большей численности линейных васкулярных структур и выраженности гидрофильной границы. В отличие от узлового зоба, даже у мелких (в пределах 1 см) узлов этой группы может наблюдаться четкая равномерная гидрофильная граница (капсула образования). При цветной допплерографии определяется преимущественно умеренный капсулярный и/или внутриузловой кровоток.

Наиболее частые образования, соответствующие составу ультразвукового симптомокомплекса при первичном поликлиническом приеме, — аденоматозные узлы (К5-А). Эхографически эти образования чаще мелких или средних размеров (10–30 мм), умеренно сниженной эхогенности, с четкой равномерной гидрофильной границей.

Характерной особенностью данных узлов является также наличие эхосигнала «хвост кометы», который может определяться не только в пределах кистозных участков, но и на фоне тканевой части образований. При патоморфологическом исследовании наличие коллоида отмечается в ткани 2/3 аденоматозных узлов.

Крупные образования симптомокомплекса (более 3 см), иногда занимающие и всю долю железы (К5-Б), в 90 % случаев представляют собой гиперцеллюлярные фолликулярные аденомы (чаще микрофолликулярно-солидного строения, в том числе Б-клеточные) с участками кровоизлияний или некроза.

Необходимо подчеркнуть, что разделение узлов комплекса № 5 на группы А и Б, как и изоэхогенных кистозных образований, достаточно условно. Морфологически аденоматозные узлы и гиперцеллюлярные аденомы такие же «близкие родственники», как узловой зоб и «простые» аденомы: могут выявляться мелкие аденомы (составляют треть группы А) и крупные аденоматозные узлы (10 % группы Б).

При цитологическом исследовании гипоэхогенных кистозных узлов ( n = 74) получены следующие результаты (по уменьшению частоты):

— правильно установлена доброкачественность (ИО) — 52,7 %, из них 40 % составили разновидности формулировки «узловой зоб»;

— неинформативные — 21,6 %;

— неопределенные («трудно дифференцировать аденому / карциному», «наличие микрофолликулярных структур», «узел с признаками пролиферации и атипии фолликулярного эпителия», «опухоль из клеток Ашкинази — Гюртле») — 18,9 %;

— ложноположительные («подозрение на карциному щитовидной железы», «нельзя исключить злокачественность») — 5,4 % (ПТГИ — все доброкачественные);

— истинно положительные — 1,4 % (у одного больного цитологически правильно выявлена папиллярная карцинома при ошибочном результате УЗИ).

Полученные показатели ТАПБ занимают промежуточное положение между результатами цитологического исследования при аденоматозном узловом зобе и фолликулярной аденоме (табл. 7–8), что подтверждает соответствие ультразвуковых и цитологических критериев диагностики данных типов новообразований.

Как показывают приведенные данные, при пункционной биопсии узлов симптомокомплекса № 5 в большинстве случаев (более 50 %) точно установлена их доброкачественность. Тем не менее по сравнению с «группой узлового зоба» значительно чаще наблюдаются не­определенные (18,9 % по сравнению с 9,5 %) и ложноположительные (5,4 % по сравнению с 1 %) результаты. Как было рассмотрено ранее, это связано с особенностями морфологического строения аденоматозных узлов и гиперцеллюлярных аденом, которые при цитологическом исследовании в некоторых случаях могут быть причиной ошибочного заключения об их злокачественности.

Проспективный этап ультразвукового исследования включил анализ 39 образований комплекса № 5, при этом узлы с ультразвуковыми характеристиками, соответствующие группе К5-А, оценивались нами как «аденоматозный узловой зоб», группе К5-Б — как «гиперцеллюлярная аденома». Совпадение ультразвукового диагноза с результатом ПТГИ составило 95 %. У двух больных мы неверно оценили принадлежность к этому симптомокомплексу образований с близкими, но, как показал детальный ретроспективный анализ предоперационной видеозаписи, иными ультразвуковыми характеристиками, соответствующими другой ультразвуковой модели (табл. 10, К10-А, правая схема). Таким образом, ложноотрицательная оценка этих узлов была связана не с ошибкой («дефектом») диагностической модели как таковой, а с ошибкой выбора модели. В обоих случаях мы столкнулись с достаточно редкими разновидностями кистозных карцином (папиллярной и фолликулярной).

Наличия злокачественных опухолей, имеющих ультразвуковые характеристики комплекса № 5, в нашем исследовании не отмечено. Тем не менее, учитывая «непростое» морфологическое строение ткани этих образований, а также наличие редких разновидностей кистозных карцином, которые могут имитировать ультразвуковые характеристики доброкачественных узлов данной модели, на наш взгляд, ультразвуковой симптомокомплекс № 5, в отличие от изоэхогенных кистозных узлов модели К1, не может быть с полной уверенностью отнесен в разряд доброкачественных. Узлы этой группы, скорее, занимают промежуточное положение между доброкачественной и смешанной группами, оценка их характера требует чрезвычайно внимательного исследования и осторожных выводов, в том числе результатов ТАПБ, которая тем не менее должна быть рекомендована во всех случаях гипоэхогенных кистозных образований .

Смешанные ультразвуковые симптомокомплексы новообразований щитовидной железы (II группа — фолликулярные неоплазии). Определяющие ультразвуковые признаки новообразований группы (К2 и К6) — правильная форма и отсутствие кистозных участков. Характерно также наличие достаточно выраженной гидрофильной границы и интранодулярных васкулярных структур. Комплекс К10-А отнесен в данную группу условно, он будет рассмотрен отдельно, совместно с моделью К10-Б.

Ультразвуковые признаки новообразований II группы обусловлены неинвазивным характером роста (у злокачественных опухолей инвазивный рост ограничен только пределами собственной капсулы), наличием выраженной капсулы и повышенной васкуляризацией ткани.

Как и узлы I группы, в зависимости от эхогенности ткани образования смешанной группы подразделяются на две подгруппы: изоэхогенные (К2) и гипоэхогенные (К6).

Изоэхогенные образования правильной формы, без кистозных полостей (К2, n = 60). Ультразвуковой симптомокомплекс преимущественно (77 %) соответствует доброкачественным новообразованиям («простого» морфологического строения, но без кистозных изменений) — узловому зобу (20 % узлов группы), аденоматозным узлам (18 %) и фолликулярным аденомам (39 %). В меньшем числе случаев (23 %) аналогичные ультразвуковые признаки наблюдаются при инкапсулированных злокачественных опухолях — папиллярных (15 %), фолликулярных (5 %) и медуллярных (3 %) карциномах.

Состав ультразвукового симптомокомплекса № 2 : 1) правильная форма; 2) изоэхогенная ткань; 3) гидрофильная или кальцифицированная (редко) граница; 4) отсутствие кистозных полостей; 5) отсутствие гипер­эхогенных включений; 6) наличие линейных васкулярных структур.

При цитологическом исследовании описанных образований ( n = 34) получены следующие результаты:

— подтвержденная доброкачественность (ИО) — 59 % (разновидности формулировок «узловой зоб», «аденоматозный узловой зоб» и «аденома щитовидной железы»);

— подтвержденная злокачественность (ИП) — 24 % («папиллярная карцинома ЩЖ», «подозрение на карциному ЩЖ», «нельзя исключить злокачественность», «медуллярная карцинома»);

— неопределенные — 15 % («трудно дифференцировать аденому и карциному», «фолликулярный эпителий с признаками пролиферации и атипии», «опухоль из клеток Ашкинази — Гюртле»), из них при ПТГИ поровну верифицированы доброкачественные и злокачественные;

— неподтвержденная злокачественность (ЛП) — 2 % (в одном случае при цитологическом заключении «подозрение на карциному ЩЖ» патоморфологически верифицирована фолликулярная аденома).

Ложноотрицательных (неподтвержденная доброкачественность) и неинформативных результатов не наблюдалось.

Как показывают приведенные результаты, цитологическое исследование позволяло точно установить характер этих новообразований в 82 % случаев, при этом утвердительные за­ключения ТАПБ, такие как «папиллярная карцинома ЩЖ» и «медуллярная карцинома», во всех случаях в точности подтверждены патоморфологически.

Проспективно узлы симптомокомплекса № 2 оценивались нами как «фолликулярные неоплазии». Поскольку аналогичные ультразвуковые признаки наблюдаются как при доброкачественных (3/4), так и злокачественных (1/4) опухолях данной модели, эхографически дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования комплекса № 2 не представляется возможным .

Учитывая достаточно высокую точность оценки характера этих опухолей с помощью ТАПБ (более 80 %), всем больным, у которых при ультразвуковом исследовании выявлены подобные узлы, необходимо рекомендовать пункционную биопсию, на основании результатов которой и определять необходимость оперативного лечения.

Гипоэхогенные образования правильной формы, без кистозных полостей (К6, n = 138). В отличие от изоэхогенных узлов II группы, ультразвуковой симптомокомплекс соответствует гиперцеллюлярным инкапсулированным опухолям, которые морфологически состоят из ткани повышенной и высокой клеточности — микрофолликулярной, солидной или смешанной микрофолликулярно-солидной (трабекулярно-солидной).

Комплекс включает как доброкачественные (54 %) — узловой зоб (2 %), аденоматозный узловой зоб (15 %) и фолликулярные аденомы (37 %), так и злокачественные (46 %) новообразования — фолликулярные (10 %), папиллярные (29 %) и медуллярные (7 %) карциномы.

Состав ультразвуковых признаков этих узлов отличается от изоэхогенных образований II группы только наличием гипоэхогенной ткани.

Эхографически дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли симптомокомплекса № 6, как и группы К2, не представляется возможным. Вместе с тем, в случаях сопутствующей регионарной лимфаденопатии с признаками злокачественности можно предполагать наличие медуллярной карциномы, поскольку другие типы новообразований этой группы не сопровождались регионарным метастазированием.

При цитологическом исследовании гипо­эхогенных узлов II группы ( n = 93) получены следущие результаты:

— подтвержденная злокачественность (ИП) — 31 % («папиллярная карцинома ЩЖ», «медуллярная карцинома», «карцинома ЩЖ», «подозрение на карциному ЩЖ», «нельзя исключить злокачественность»);

— подтвержденная доброкачественность (ИО) — 28 % (вариации заключений «узловой зоб», «аденоматозный узловой зоб» и «аденома щитовидной железы», в том числе с дополнительным описанием фолликулярного эпителия «…с признаками пролиферации и (или) / атипии / наличием микрофолликулярных структур»);

— неопределенные — 14 % («трудно дифференцировать аденому и карциному», «опухоль из клеток Ашкинази — Гюртле», «фолликулярный эпителий с признаками атипии» и/или «наличие микрофолликулярных структур»), из них патоморфологически поровну верифицированы доброкачественные и злокачественные;

— неподтвержденная злокачественность (ЛП) — 12 % (при формулировке «подозрение на карциному ЩЖ» результаты были ошибочными в 7 случаях из 19, «нельзя исключить злокачественность» — 5 из 6);

— неподтвержденная доброкачественность (ЛО) — 10 % (формулировки ТАПБ аналогичны таковым при подтвержденной доброкачественности);

— неинформативные — 4 %, из них 3 доброкачественных и одно злокачественное.

Таким образом, цитологическое исследование позволило точно установить характер этих новообразований только в 59 % случаев (ОИ + ИП), при этом утвердительные заключения «папиллярная карцинома ЩЖ» и «медуллярная карцинома» во всех случаях в точности подтверждены патоморфологически. Необходимо отметить, что при формулировках ТАПБ, таких как «может соответствовать узловому зобу» / «…аденоматозному узлу» / «…аденоме ЩЖ», в которых дополнительно описывается «фолликулярный эпителий с признаками атипии и наличием микрофолликулярных структур», в 80 % случаев верифицированы злокачественные опухоли.

Приведенные результаты показывают, что именно в этой группе тиреоидных опухолей наблюдается наибольшая частота ошибочных заключений ТАПБ — 22 % (ЛП + ЛО). Это не связано с квалификацией цитологов и является одним из ограничений цитологического метода диагностики как такового. В мировой практике эти опухоли определяются как «серая зона» цитологического исследования или «фолликулярные неоплазии» — новообразования, характер которых установить на дооперационном этапе практически невозможно. Как было рассмотрено ранее, точный диагноз инкапсулированных гиперцеллюлярных фолликулярных опухолей — «фолликулярных неоплазий» устанавливается только при окончательном патогистологическом исследовании на основании признаков инвазии опухоли в собственную капсулу.

В проспективном исследовании узлы симптомокомплекса № 6 также оценивались нами неопределенно — как «фолликулярные неоплазии».

Поскольку эхографически дифференцировать доброкачественность или злокачественность этих опухолей не представляется возможным, в то же время цитологическое исследование, хотя и с высокой частотой ошибочных результатов, все же точно определило характер 63 % злокачественных (медуллярных карцином — 100 %) и 55 % доброкачественных опухолей данной группы, на наш взгляд, пункционная биопсия должна быть рекомендована всем больным с подобными ультразвуковыми характеристиками узлов. Однако при этом с клинической точки зрения важно знать, что, за исключением медуллярных карцином, результат ТАПБ может быть ошибочным примерно в 20 % случаев — поровну, как в одну (ошибочная оценка доброкачественности), так и в другую (ошибочная оценка злокачественности) сторону.

Таким образом, новообразования II (смешанной) группы могут соответствовать определению « группа фолликулярных неоплазий» , рассматривая изоэхогенные (комплекс № 2), как имеющие меньшую вероятность злокачественности (около 25 %), а гипоэхогенные (комплекс № 6) — высокую вероятность злокачественности (около 50 %).

Ультразвуковые симптомокомплексы злокачественных новообразований щитовидной железы (III группа). В отличие от доброкачественной и смешанной групп, ультразвуковые признаки карцином III группы, которую составляют преимущественно неинкапсулированные опухоли, более разнообразны, что обусловлено значительно большим спектром их гистологического строения, характера роста, вариантов инкапсуляции и состава структурных элементов.

Необходимо отметить, что визуальная чувствительность («узнаваемость», возможность выявления) различных ультразвуковых моделей злокачественных опухолей значительно отличается. Так, гипоэхогенные образования наиболее «распознаваемы», особенно при наличии множественных гиперэхогенных структур и метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, в то время как изоэхогенные карциномы, составляющие около трети всех злокачественных опухолей щитовидной железы, нередко представлены всего 2–3 визуальными элементами, что требует особо тщательной и внимательной оценки ультразвуковых признаков, а также наличия ультразвуковых аппаратов высокого класса.

Все злокачественные ультразвуковые симптомокомплексы формируются на основе сочетания двух основных ультразвуковых характеристик: 1)  формы (правильная или неправильная) и 2)  эхогенности ткани (изоэхогенные и гипоэхогенные). В зависимости от наличия или отсутствия, а также степени выраженности других ультразвуковых признаков, можно выделить ряд ультразвуковых моделей тиреоидных карцином, которые отражают их некоторые гистологические разновидности.

Продолжение в следующем номере