Журнал «Здоровье ребенка» 5(8) 2007
Вернуться к номеру
Рідкісні випадки головного болю в дітей: проблеми діагностики і лікування
Авторы: С.Л. Няньковський, А.В. Возняк, Кафедра факультетської та шпитальної педіатрії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького
Рубрики: Неврология, Педиатрия/Неонатология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Згідно з проаналізованими даними англомовної літератури, головний біль є частим симптомом, з яким стикаються лікарі загальної практики та неврологи. У педіатричній неврологічній клініці головний біль є однією з найчастіших скарг і складає 25–30 %. У структурі головного болю значна частка припадає на мігрень і головний біль напруження. Особливий інтерес викликають рідкісні випадки первісного головного болю, що складають близько 5 % від усіх типів головного болю й рідко зустрічаються в лікарській практиці. Вони складно піддаються діагностиці й лікуванню.
У цій роботі детально описані всі типи первісного головного болю, крім мігрені й головного болю напруження. Подані клініка й діагностичні критерії кластерного головного болю, пароксизмальної гемікранії та короткочасних односторонніх невралгічних болей голови з ін’єкцією кон’юнктиви і сльозотечею. У статті вивчені ознаки колючого болю, первісного головного болю, обумовленого фізичним навантаженням, посткоїтального, гіпнічного, громоподібного головного болю й тривалої гемікранії. Також описаний щоденний (первісно) персистуючий головний біль, що порівняно недавно був виділений як окреме захворювання й тому мало знайомий лікарям.
У цій роботі розглядаються клініка й критерії діагностики рідкісних типів головного болю з урахуванням рекомендацій Міжнародної класифікації головних болів (2-га редакція).
головний біль, діагностика, діти.
Головний біль є частою причиною звернення дітей і, відповідно, їх батьків по медичну допомогу. Серед скарг у педіатричній практиці головний біль посідає друге місце після болю в животі, а в педіатричний неврологічній клініці становить 25–30 % від усіх звертань [2].
Симптом біль голови, або цефалгія, належить до неспецифічних і включає будь-який біль чи дискомфорт у ділянці черепа, обличчя, лицевих структур, рота й шиї. Біль голови впливає на якість життя, є частою причиною пропуску занять у школі. Епідеміологічні дослідження свідчать, що майже 80 % дорослих хоча б один раз скаржилися на сильний біль голови [13], а згідно з даними деяких авторів, біль голови трапляється в 37 % дітей віком до 7 років і в 69 % — віком до 14 років, серед яких на мігрень припадає 5 і 15 % випадків відповідно [2]. У структурі болю голови приблизно 85 % випадків — головний біль напруження (ГБН) та мігрень, решта 15 % розподіляються таким чином: близько 10 % припадає на вторинні болі голови, 5 % — на так звані рідкісні випадки головного болю. Ці 5 % пацієнтів насправді залишаються «медичними сиротами» через незнання лікарями рідкісних випадків головного болю [31]. Їх аналіз подано переважно в англомовній літературі, що спонукало нас зробити її короткий огляд для ознайомлення наших лікарів із цією проблемою
Ключовим моментом лікування пацієнтів із болем голови є визначення типу болю, від якого страждає дитина, а відтак — спроба зменшити частоту нападів та їх тривалість. Для цього необхідно ретельно зібрати анамнез та провести комплексне обстеження в стаціонарних умовах. Усвідомлення різноманітності типів болю голови та особливостей кожного з них є важливим моментом у визначенні обсягу обстежень, які доцільно призначити таким пацієнтам [13, 18].
Існує багато робочих класифікацій болю голови, але в їх основі лежить поділ на дві основні категорії: первинний та вторинний біль.
Первинні цефалгії:
1. Мігрень.
2. Головний біль, пов’язаний із напруженням.
3. Кластерний (пучковий) біль голови та інші тригемінальні вегетативні (автономні) цефалгії.
4. Інші первинні болі голови.
Вторинні цефалгії: вторинний біль голови, який може бути зумовлений більше ніж 300 патологічними процесами та станами.
Сучасну класифікацію болю голови запропонувало Міжнародне товариство з проблем болю голови (International Headache Society) у 1988 p., а в 2003 р. вийшла в світ друга доповнена та переглянута Міжнародна класифікація болю голови.
Скорочена класифікація болю голови (International Headache Society, 2003):
1. Мігрень (G43):
1.1. Мігрень без аури.
1.2. Мігрень з аурою.
1.3. Дитячі періодичні синдроми, що можуть бути попередниками мігрені або супроводжуватись мігренню.
1.4. Ретинальна мігрень.
1.5. Ускладнення мігрені.
1.6. Можлива мігрень.
2. Біль голови, пов’язаний із напруженням (G44.2):
2.1. Рідкий епізодичний біль голови, пов’язаний із напруженням.
2.2. Частий епізодичний біль голови, пов’язаний із напруженням.
2.3. Хронічний біль голови, пов’язаний із напруженням.
2.4. Можливий біль голови, пов’язаний із напруженням.
3. Кластерний (пучковий) біль голови та інші тригемінальні вегетативні (автономні) цефалгії (G44.0):
3.1. Кластерний біль голови.
3.2. Пароксизмальна гемікранія.
3.3. Короткочасні односторонні невралгічні головні болі з ін’єкцією кон’юнктиви і сльозотечею (КОНКС, SUNCT-синдром).
3.4. Можливі тригемінальні вегетативні цефалгії.
4. Інші первинні типи болю голови (G44.80):
4.1. Первинний колючий біль голови (stabbing).
4.2. Первинний кашльовий біль голови (cough headache).
4.3. Первинний біль голови, спричинений фізичним навантаженням (exertional headache).
4.4. Первинний біль голови, пов’язаний із статевою активністю (postcoital headache).
4.5. Гіпнічний біль голови (hypnic headache).
4.6. Громоподібний біль (thunderclap headache).
4.7. Персистуюча гемікранія (hemicrania continua).
4.8. Новий щоденний (первинно) персистуючий біль голови (new daily-persistent headache, NDPH).
5. Біль голови, пов’язаний з її травмою (G44.88).
6. Біль голови, зумовлений ураженням судин голови та шиї (G44.81).
7. Біль голови, пов’язаний із несудинними внутрішньочерепними ураженнями (G44.82).
8. Біль голови, зумовлений різними речовинами чи їх відміною (G44.4 або G44.83).
9. Біль голови, пов’язаний з інфекцією (G44.821).
10. Біль голови, пов’язаний із порушенням гомеостазу (G44.882).
11. Біль голови при патології черепа, шиї, очей, вух, носа, додаткових пазух, зубів, рота, інших структур обличчя і черепа (G44.84).
12. Біль голови, пов’язаний із психічними захворюваннями (R51).
13. Краніальні невралгії та центральні причини болю обличчя (G44.847, G44.848 або G44.85).
14. Інші болі голови, краніальні невралгії, центральний чи первинний біль обличчя (R51).
Цю класифікацію було розроблено з метою поліпшення розуміння різних типів болю голови і порівняння різноманітних діагностичних та лікувальних підходів.
Первинний біль голови — це біль, не пов’язаний із хворобами, що спричиняють структурні зміни головного мозку. В етіології первинного головного болю може бути (зокрема, це стосується геміплегічної мігрені) генетичний компонент. Решта синдромів болю голови — це вторинні прояви, зумовлені внутрішньочерепними, черепно-лицевими або системними розладами [16, 31].
Первинний біль голови включає клінічно гетерогенні типи головного болю. Патогенез їх залишається до кінця не вивченим, а лікувальні підходи ще не обгрунтовані контрольованими клінічними дослідженнями [11]. Деякі типи первинного головного болю, наприклад первинний громоподібний, характеризуються гострим початком, що обумовлює потрапляння пацієнтів у відділення екстреної допомоги. У цих випадках необхідне проведення повного неврологічного обстеження [8].
Перше питання, що необхідно вирішити лікарю: чи є головний біль первинним, вторинним або має змішаний характер? На практиці відповісти на це питання не завжди легко. Якщо симптоми болю голови вперше з’являються в тісному зв’язку з новим захворюванням, то такий біль голови, імовірно, слід вважати наслідком цього захворювання, тобто вторинним. Якщо перебіг первинного болю голови, що існував до початку захворювання, погіршується з появою нового захворювання, можливі дві лікарські інтерпретації: встановлення тільки діагнозу первинного болю голови або використання двох діагнозів — як первинного, так і вторинного болю голови.
Встановлення двох діагнозів коректне, якщо є тісний часовий зв’язок між ускладненням перебігу первинного болю голови та початком нового захворювання, а також доведено, що захворювання може провокувати напади первинного болю голови та зі зменшенням симптомів захворювання перебіг первинного болю голови полегшується [20].
Рідкісні варіанти первинного болю голови, на яких ми хочемо зосередити увагу, подані в наступній класифікації.
Класифікація первинного болю голови
1. Кластерний біль голови.
2. Пароксизмальна гемікранія.
3. Короткочасні односторонні невралгічні болі голови з ін’єкцією кон’юнктиви та сльозотечею (КОНКС).
4. Можлива тригемінальна вегетативна цефалгія.
5. Первинний колючий біль голови.
6. Первинний кашльовий біль голови.
7. Первинний біль голови, спричинений фізичним навантаженням.
8. Первинний біль голови, пов’язаний із статевою активністю.
9. Гіпнічний біль голови.
10. Громоподібний біль голови.
11. Персистуюча гемікранія.
12. Новий щоденний (первинно) персистуючий біль голови.
Тригемінальні вегетативні цефалгії (ТВЦ) поєднують у собі як риси головного болю, так і типові риси краніальних парасимпатичних невралгій. Експериментальні та функціональні нейровізуалізаційні дослідження показали, що ТВЦ супроводжуються активацією тригеміно-парасимпатичного рефлексу з клінічними ознаками вторинної симпатичної дисфункції.
1. Кластерний (пучковий) біль голови
Синоніми: пучкова мігрень; гістамінна цефалгія; синдром Хортона; мігренозна невралгія Харріса; циліарна невралгія; еритромелалгія голови; еритропрозопалгія Бінга; невралгієподібна гемікранія; немігренозний судинний біль голови [10, 13, 31].
Опис: напади дуже інтенсивного одностороннього болю орбітальної, супраорбітальної, скроневої або змішаної локалізації, що виникають щодня з частотою від 1 разу на два дні до 8 разів на добу. Напади болю супроводжуються одним або кількома наступними симптомами: ін’єкція кон’юнктиви, сльозотеча, закладеність носа, ринорея, пітливість лоба чи обличчя, міоз, птоз, набряклість повік. У більшості пацієнтів під час нападу відмічається руховий неспокій. Цей біль може виникати в певний період доби, частіше вночі [16, 31].
Епізоди болю періодичні з довгими періодами ремісії, звідси й назва «кластер». Більшість нападів кластерного болю тривають від 30 хв до 2 год. Напади зазвичай виникають серіями (пучками) тривалістю від кількох тижнів до декількох місяців; періоди болю змінюються ремісіями, тривалість яких може складати від кількох місяців до декількох років. У 10–15 % пацієнтів відмічається хронічний перебіг без ремісій.
Під час кластерного періоду (больового пучка), а також при хронічній формі напади виникають регулярно і можуть провокуватися прийомом алкоголю, гістаміну або нітрогліцерину, тому слід уникати вживання вищезгаданих засобів. Біль частіше локалізується навколо ока (найбільш інтенсивний), у надбрівній, скроневій ділянках або в кількох вищезгаданих ділянках, проте може поширюватися на інші зони голови. Під час больового пучка біль завжди виникає з одного і того ж боку. Під час деяких нападів біль може ставати нестерпним, так що пацієнти, не знаходячи собі спокою, постійно перебувають у стані рухового збудження [6].
Кластерний біль голови рідко зустрічається в дітей, проявляється в пубертатному періоді та в дорослих. Кластерний біль голови в 3–4 рази частіше зустрічається в чоловіків.
Доведено, що під час нападу пучкового болю голови задіяна сіра речовина задньої гіпоталамічної ділянки. У 5 % випадків пучковий біль голови має спадковий (аутосомно-домінантний) характер.
У масштабному дослідженні з великою вибіркою та тривалим періодом спостереження було показано, що в 27 % пацієнтів розвивається лише один епізод кластерного болю голови. Таким пацієнтам також правомірно ставити діагноз «кластерний біль голови» [12].
Діагностичні критерії:
І. Не менше 5 нападів, що відповідають критеріям II–IV.
II. Інтенсивний чи надзвичайно інтенсивний односторонній біль орбітальної, супраорбітальної і/або скроневої локалізації тривалістю 15–180 хв без лікування1.
III. Біль голови супроводжується як мінімум одним із наступних симптомів:
1. Іпсилатеральна ін’єкція кон’юнктиви і/або сльозотеча.
2. Іпсилатеральна закладеність носа і/або ринорея.
3. Іпсилатеральна набряклість повік.
4. Іпсилатеральна пітливість лоба чи обличчя.
5. Іпсилатеральний міоз і/або птоз.
6. Відчуття тривоги (неможливість перебувати в стані спокою).
IV. Частота нападів — від 1 разу на два дні до 8 разів на добу2.
V. Біль не пов’язаний з іншими причинами (порушеннями).
Ряд авторів відзначали в деяких пацієнтів поєднання кластерного болю голови та тригемінальної невралгії [12]. У таких випадках правомірно ставити діагноз «кластерний біль голови», що поєднується з тригемінальною невралгією (кластер-тик синдром). Для того щоб позбавити пацієнта від болю, необхідно проводити лікування обох захворювань. Кластерний біль голови, у свою чергу, поділяється на епізодичний та хронічний.
1.1. Епізодичний кластерний (пучковий) біль голови
Опис: напади кластерного (пучкового) болю голови, що виникають періодично у вигляді больових пучків, тривалістю від 7 днів до 1 року; чергуються вільними від болю періодами (ремісіями) тривалістю 1 місяць і більше.
Діагностичні критерії:
І. Напади, що відповідають критеріям I–V для кластерного болю голови.
ІІ. Не менше 2 кластерних (больових) періодів, розділених вільними від болю періодами (ремісіями) тривалістю понад 1 місяць3.
1.2. Хронічний кластерний (пучковий) біль голови
Опис: напади пучкового головного болю, що виникають упродовж більше ніж 1 року без ремісій або з ремісіями, тривалість яких менше 1 місяця.
Діагностичні критерії:
І. Напади, що відповідають критеріям I–V для кластерного болю голови.
ІІ. Напади повторюються впродовж 1 року без ремісій або з ремісіями, тривалість яких менше 1 місяця.
Хронічний кластерний (пучковий) біль голови може виникати de novo (раніше використовувався термін первинний кластерний головний біль) або походити з епізодичної форми (раніше використовувався термін вторинний кластерний головний біль). У деяких пацієнтів може відмічатися перехід хронічної форми в епізодичну [16].
2. Пароксизмальна гемікранія (ПГ)
Опис: напади з характеристиками болю та супутніми симптомами, подібними до таких при кластерному (пучковому) болю голови, але більш короткочасні, і такі, що виникають з більшою частотою, зустрічаються переважно в жінок і відповідають на терапію індометацином.
Переважно пароксизмальна гемікранія починається в дорослому віці, проте зустрічаються випадки маніфестації і в пубертатному періоді [9]. У більшості випадків біль триває близько 10 хв. Частота нападів триває від 10 до 20 разів на добу, причому від нападу болю пацієнт може прокинутися. Раптові рухи головою можуть прискорити виникнення нападів. Цей тип болю голови піддається лікуванню індометацином, звільнення від симптомів відбувається протягом кількох днів з моменту лікування. Інші нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) виявилися неефективними [9, 31].
Діагностичні критерії:
I. Не менше 20 нападів, що відповідають критеріям IІ–ІV.
II. Напади інтенсивного одностороннього болю орбітальної, супраорбітальної або скроневої локалізації тривалістю 2–30 хв.
III. Біль голови супроводжується як мінімум одним із наступних симптомів:
1. Іпсилатеральна ін’єкція кон’юнктиви і/або сльозотеча.
2. Іпсилатеральна закладеність носа і/або ринорея.
3. Іпсилатеральна набряклість повік.
4. Іпсилатеральна пітливість лоба чи обличчя.
5. Іпсилатеральний міоз і/або птоз.
6. Відчуття тривоги (неможливість перебувати в спокої).
IV. Переважно частота нападів більше 5 разів на добу, іноді рідше.
V. Напади можна повністю попередити прийомом індометацину в терапевтичній дозі4.
VI. Біль не пов’язаний з іншими причинами (порушеннями).
Якщо болі голови в пацієнта відповідають критеріям як пароксизмальної гемікранії, так і тригемінальної невралгії, слід використовувати обидва діагнози. У цьому випадку правомірно ставити діагноз «пароксизмальна гемікранія, що поєднується з тригеминальною невралгією» (ПГ-тик синдром). Для того щоб позбавити пацієнта від болю, важливо проводити лікування обох захворювань. Патофізіологічні механізми, що лежать в основі такого клінічного поєднання, поки що не вивчені [9].
Пароксизмальна гемікранія, у свою чергу, поділяється на епізодичну та хронічну.
2.1. Епізодична пароксизмальна гемікранія
Опис: напади пароксизмальної гемікранії, що виникають періодами тривалістю від 7 днів до 1 року, змінюються вільними від болю періодами (ремісіями) тривалістю 1 місяць і більше.
Діагностичні критерії:
І. Напади, що відповідають критеріям I–VІ для пароксизмальної гемікранії.
ІІ. Не менше 2 больових періодів тривалістю 7–365 днів, розділені вільними від болю періодами (ремісіями) тривалістю більше 1 місяця.
2.2. Хронічна пароксизмальна гемікранія
Опис: напади пароксизмальної гемікранії, що виникають протягом 1 року без ремісій або які чергуються короткими вільними від болю періодами (ремісіями) тривалістю 1 місяць і більше.
Діагностичні критерії:
І. Напади, що відповідають критеріям I–VІ для пароксизмальної гемікранії.
ІІ. Напади повторюються протягом періоду більше 1 року без ремісій або з ремісіями, тривалість яких менше 1 місяця.
3. Короткочасні односторонні невралгічні болі голови з ін’єкцією кон’юнктиви і сльозотечею (КОНКС — short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing, SUNCT-синдром)
Опис: синдром характеризується короткочасними нападами одностороннього болю, тривалість яких значно менша, ніж при інших формах ТВЦ; часто напади супроводжуються вираженою сльозотечею і почервонінням ока на стороні болю.
Діагностичні критерії:
І. Як мінімум 20 нападів, що відповідають критеріям II–IV.
ІІ. Напади одностороннього пульсуючого болю орбітальної, супраорбітальної або скроневої локалізації тривалістю 5–240 с.
ІІІ. Біль супроводжується іпсилатеральною ін’єкцією кон’юнктиви та сльозотечею.
IV. Напади виникають із частотою від 3 до 200 разів на добу.
V. Не пов’язані з іншими причинами (порушеннями).
КОНКС (SUNCT)-синдром в останнє 10-річчя був детально вивчений. Разом із почервонінням склери і сльозотечею на стороні болю в пацієнтів із КОНКС можуть також відмічатися закладеність носа, ринорея і набряклість повіки. За даними літератури, симптоми SUNCT можуть проявлятися при патологічних процесах, що локалізуються в задній черепній ямці або в гіпофізі [8].
Описані випадки, коли в пацієнтів спостерігалося поєднання симптомів КОНКС і тригемінальной невралгії. У цьому випадку слід поставити обидва діагнози. Диференціальна діагностика нерідко є важким завданням.
4. Можлива тригемінальна вегетативна цефалгія
Опис: напади болю голови, що нагадують ТВЦ, але які повністю не відповідають діагностичним критеріям, описаним вище.
Діагностичні критерії:
І. Напади, що відповідають усім, окрім одного, критеріям одного з підтипів тригемінальної вегетативної цефалгії.
ІІ. Не пов’язані з іншими причинами (порушеннями).
Діагноз «можлива ТВЦ» слід використовувати й у тому випадку, коли число типових нападів, що відповідають усім критеріям, є недостатнім.
4.1. Можливий пучковий головний біль
І. Напади, що відповідають усім, окрім одного, критеріям I–ІV для пучкового болю голови.
ІІ. Не пов’язані з іншими причинами (порушеннями).
4.2. Можлива пароксизмальна гемікранія
І. Напади, що відповідають усім, окрім одного, критеріям I–V для пароксизмальної гемікранії.
ІІ. Не пов’язані з іншими причинами (порушеннями).
4.3. Можливі короткочасні односторонні невралгічні головні болі з ін’єкцією кон’юнктиви і сльозотечею (КОНКС, SUNCT-синдром)
І. Напади, що відповідають усім, окрім одного, критеріям I–ІV для можливих короткочасних односторонніх невралгічних головних болів з ін’єкцією кон’юнктиви і сльозотечею (КОНКС, SUNCT-синдром).
ІІ. Не пов’язані з іншими причинами (порушеннями).
5. Первинний колючий біль голови
Синоніми: біль за типом «уколу крижинкою» (ice-pick headache), синдром колючих ударів (jabs and jolts syndrome), періодична офтальмодинія [9, 14, 31].
Діагностичні критерії:
І. Біль, що виникає як відчуття одного уколу (проколу) або серії уколів у діляці голови і що відповідає критеріям I–ІV.
ІІ. Біль локалізується виключно або переважно в зоні іннервації першої гілки трійчастого нерва (у ділянці ока, скроні або тімені).
ІІІ. Колючий біль триває протягом декількох секунд і повторюється протягом дня з нерегулярною частотою від одного «уколу» до декількох серій «уколів».
IV. Біль не супроводжується супутніми симптомами.
V. Не пов’язаний з іншими причинами (порушеннями).
У єдиному опублікованому описовому дослідженні 80 % «уколів» мали тривалість 3 с або менше. В окремих випадках у пацієнтів упродовж декількох днів відмічалися множинні повторні болі колючого характеру; описаний єдиний епізод статусу первинного головного болю, що коле, який продовжувався протягом 1 тижня [12].
«Уколи» можуть переміщатися з однієї ділянки голови в іншу в межах однієї половини голови або переходити на іншу сторону. Якщо біль виникає чітко в одній ділянці голови, необхідно виключити структурні пошкодження цієї ділянки і в зоні іннервації відповідного нерва [8].
Болі, що колють, найчастіше виникають у пацієнтів із мігренню (близько 40 %) або пучковим головним болем (близько 30 %), причому, як правило, у ділянках голови, де зазвичай локалізуються мігренозні або пучкові болі.
У декількох неконтрольованих дослідженнях відмічений позитивний ефект індометацину; інші дослідження не підтвердили його ефективність при первинному колючому болі голови [30].
6. Первинний кашльовий біль голови
Синоніми: доброякісний кашльовий біль голови, головний біль феномена Вальсальви.
Опис: біль голови, що провокується кашлем чи напругою (натуженням) за відсутності внутрішньочерепного порушення.
Діагностичні критерії:
І. Біль голови, що відповідає критеріям ІІ і ІІІ.
ІІ. Раптовий початок, тривалість болю від 1 с до 30 хв.
ІІІ. Біль виникає тільки у зв’язку з кашлем, напругою (натуженням) або при пробі Вальсальви.
IV. Біль не пов’язаний з іншими причинами (порушеннями).
У 40 % випадків кашльовий біль голови є симптоматичним (вторинним), причому в більшості пацієнтів відзначається мальформація Арнольда — Кіарі I типу [31]. Інші випадки симптоматичного кашльового болю можуть бути обумовлені вертебробазилярними порушеннями або внутрішньочерепною аневризмою. Велике значення для диференціальної діагностики симптоматичних кашльових болів голови від первинних кашльових болів голови мають нейровізуалізаційні обстеження [32].
Первинний кашльовий біль голови зазвичай буває двостороннім і частіше виникає в дорослих. Як правило, при цій формі головного болю індометацин справляє позитивний ефект. Проте відзначено декілька випадків доброї відповіді на індометацин і при симптоматичних кашльових болях голови.
7. Первинний біль голови при фізичному напруженні
Синоніми: доброякісний головний біль при фізичному напруженні.
Опис: біль голови, що провокується будь-яким фізичним напруженням.
Діагностичні критерії:
І. Пульсуючий біль голови, що відповідає критеріям II і III.
ІІ. Тривалість болю від 5 хв до 48 год.
ІІІ. Біль виникає тільки під час або після фізичного напруження.
IV. Біль не пов’язаний з іншими причинами (порушеннями).
При першій появі такого болю необхідно виключити субарахноїдальний крововилив або розшарування артерії [7]. Первинний головний біль при фізичному напруженні нерідко виникає при підвищеній температурі повітря [14]. Описані випадки купірування цього болю після прийому всередину ерготаміну або індометацину [8].
8. Первинний біль голови, пов’язаний із сексуальною активністю
Синоніми: доброякісний біль голови, пов’язаний із сексуальною активністю; коїтальний біль голови; доброякісний судинний біль голови, пов’язаний із сексуальною активністю [13, 14, 31].
Опис: біль голови, що провокується сексуальною активністю, за відсутності внутрішньочерепного порушення; зазвичай починається як тупий двосторонній біль, який наростає разом із сексуальним збудженням і досягає максимуму під час оргазму.
8.1. Преоргазмічний головний біль
Діагностичні критерії:
І. Тупий біль в голові або шиї, що поєднується з відчуттям напруження шийних і/або жувальних м’язів і відповідає критерію ІІ.
ІІ. Біль виникає під час сексуальної активності й наростає разом із сексуальним збудженням.
ІІІ. Біль не пов’язаний з іншими причинами (порушеннями).
8.2. Оргазмічний головний біль
Опис: виникає після статевого акту; постуральний біль голови, що нагадує біль при низькому тиску ліквору. Такий біль слід розцінювати як біль голови, пов’язаний із спонтанним (ідіопатичним) зниженням лікворного тиску.
Діагностичні критерії:
І. Раптовий інтенсивний (вибухоподібний) біль голови, що відповідає критерію ІІ.
ІІ. Біль виникає під час оргазму.
ІІІ. Біль не пов’язаний з іншими причинами (порушеннями).
При першій появі оргазмічного болю необхідно виключити субарахноїдальний крововилив або розшарування артерії [8]. Приблизно в 50 % випадків описано поєднання первинного болю голови, пов’язаного з сексуальною активністю, і первинного болю голови при фізичному напруженні та мігрені. Досліджень, що уточнюють механізми виникнення цих підтипів, проведено не було [10].
Дані про тривалість головного болю, пов’язаного з сексуальною активністю, неоднорідні; вважається, що тривалість нападів може варіювати від 1 хв до 3 год [22].
9. Гіпнічний біль голови
Синоніми: синдром гіпнічного болю голови; «будильникова» біль голови [14].
Опис: напади тупого головного болю, від якого пацієнта може прокинутися.
Діагностичні критерії:
І. Тупий біль голови, що відповідає критеріям I–ІV.
ІІ. Біль розвивається тільки під час сну і будить пацієнта.
ІІІ. Як мінімум дві наступні характеристики:
1. Виникає понад 15 разів на місяць.
2. Триває протягом 15 і більше хвилин після пробудження.
IV. Не супроводжується вегетативними симптомами; може відзначатися один із наступних симптомів: нудота, фото- чи фонофобія.
V. Біль не пов’язаний з іншими причинами (порушеннями).
При появі синдрому гіпнічного болю голови необхідно виключити внутрішньочерепну патологію. Для вибору оптимальної тактики лікування слід проводити диференціальну діагностику з тригемінальними вегетативними цефалгіями.
Біль при гіпнічній цефалгії частіше двосторонній, зазвичай легкий або помірний; сильний біль відмічається в 20 % пацієнтів. Напади, як правило, тривають 15–180 хв, іноді трохи довше. У декількох пацієнтів ефективним є застосування кофеїну та літію.
10. Первинний громоподібний головний біль (thunderclap headache)
Синоніми: доброякісний громоподібний біль голови; вибуховий біль голови.
Опис: інтенсивний гостро виниклий біль голови, що нагадує біль при розриві аневризми.
Діагностичні критерії:
І. Інтенсивний біль голови, що відповідає критеріям ІІ і ІІІ.
ІІ. Наявність обох наступних характеристик:
1. Раптовий початок із досягненням максимальної інтенсивності менше ніж за 1 хв.
2. Тривалість болю від 1 год до 10 днів.
ІІІ. Не повторюється регулярно протягом подальших тижнів або місяців5.
IV. Біль не пов’язаний з іншими причинами (порушеннями)6.
До цих пір є недостатньо доказів того, що громоподібний біль голови вважається первинним порушенням. Тому ретельне обстеження, скероване на виключення інших причин болю, є обов’язковим. Громоподібний головний біль часто поєднується з внутрішньочерепними судинними порушеннями, зокрема з субарахноїдальним крововиливом. У зв’язку з цим додаткове обстеження повинне бути спрямоване перш за все на виключення субарахноїдального крововиливу, а також таких порушень, як церебральний венозний тромбоз, судинна мальформація, що не розірвалася (частіше аневризма), розшарування артерій (інтра- й екстракраніальних), ангіїт ЦНС, зворотна доброякісна ангіопатія ЦНС та апоплексія гіпофіза [8]. Серед інших органічних причин громоподібного головного болю колоїдна кіста третього шлуночка, зниження лікворного тиску й гострі синусити (зокрема, при баротравмі). Діагноз «первинний громоподібний біль голови» може бути використаний тільки після того, як будуть виключені всі органічні причини болю.
11. Персистуюча гемікранія (hemicrania continua)
Опис: персистуючий, обов’язково односторонній біль голови, що полегшується після прийому індометацину [16].
Діагностичні критерії:
І. Біль голови тривалістю понад 3 місяці, що відповідає критеріям I–ІV.
ІІ. Наявність усіх перерахованих характеристик:
1. Односторонній біль без зміни сторони.
2. Щоденний тривалий біль без світлих проміжків.
3. Помірна інтенсивність з епізодами посилення болю.
ІІІ. Під час загострення (посилення) болю на його стороні виникає як мінімум один із наступних вегетативних симптомів:
1. Ін’єкція кон’юнктиви і/або сльозотеча.
2. Закладеність носа і/або ринорея.
3. Птоз і/або міоз.
IV. Ефективність терапевтичних доз індометацину.
V. Біль не пов’язаний з іншими причинами (порушеннями).
Персистуюча гемікранія, як правило, перебігає без ремісій, проте описані окремі випадки з ремітуючим перебігом.
12. Новий щоденний (первинно) персистуючий біль голови (new daily-persistent headache, NDPH)
Синоніми: de novo хронічний головний біль; хронічний головний біль із гострим початком.
Опис: щоденний біль голови, що з самого початку перебігає без ремісій (хронізація відбувається не пізніше 3-го дня від початку болю). Біль, як правило, двосторонній, тиснучого або стискаючого характеру, легкої або помірної інтенсивності. Можуть відмічатися фотофобія, фонофобія або легка нудота [16].
Діагностичні критерії:
І. Біль голови тривалістю понад 3 місяці, що відповідає критеріям I–ІV.
ІІ. Біль голови виникає щодня, із самого початку перебігає без ремісій або хронізація відбувається не пізніше 3-го дня від початку нападу.
ІІІ. Наявність не менше 2 із наступних характеристик болю:
1. Двостороння локалізація.
2. Тиснучий / стискаючий (непульсуючий) характер.
3. Легка чи помірна інтенсивність.
4. Не посилюється від звичайного фізичного навантаження (наприклад, ходьба, підйом сходами).
IV. Наявність обох нижчеперахованих симптомів:
1. Не більше ніж один із наступних симптомів: фотофобія, фонофобія або легка нудота.
2. Відсутність помірної або сильної нудоти і блювоти.
V. Біль не пов’язаний з іншими причинами (порушеннями).
Головний біль може з самого початку перебігати без ремісій або дуже швидко (протягом < 3 днів) набути безперервного характеру. Такий початок болю добре запам’ятовується і зазвичай чітко описується пацієнтами. Якщо пацієнтові важко описати характеристики початкового періоду болю, слід ставити діагноз «хронічний головний біль напруження».
У Міжнародній класифікації болю голови другого перегляду тип «новий щоденний (первинно) персистуючий біль голови» (НЩПБГ) виділений у самостійну форму на відміну від хронічного ГБН. Незважаючи на те що в цих двох типів болю є багато спільних рис, НЩПБГ є специфічним клінічним різновидом, оскільки проявляється щоденним болем голови без ремісій із самого початку нападу (або майже з початку) і виникає в осіб, які раніше не мали скарг на головний біль. Здатність пацієнта точно пригадати початок свого болю — найважливіший фактор діагностики НЩПБГ [16].
НЩПБГ може супроводжуватися деякими симптомами, характерними для мігрені або ГБН. Симптоми НЩПБГ можуть нагадувати й деякі вторинні форми головного болю, такі як біль голови при зниженні лікворного тиску, посттравматичний біль голови та головний біль, викликаний інфекційним ураженням (зокрема, при вірусних інфекціях). Для виключення таких вторинних форм необхідні додаткові дослідження.
Якщо в пацієнта протягом останніх 2 місяців була відміна лікарських препаратів, слід подумати про абузусний тип болю голови [31].
НЩПБГ може мати два варіанти розвитку подій. У першому випадку біль голови може завершитися самостійно, після кількох тижнів без лікування, а в іншому (рефрактерний тип перебігу) — навіть інтенсивне лікування може виявитися безрезультатним і біль надовго зберігає хронічний характер.
Висновки
Проаналізовані дані англомовної літератури свідчать, що біль голови є частим симптомом, з яким стикаються лікарі загальної практики та неврологи, зокрема у педіатричній неврологічній клініці він становить 25–30 % усіх звертань. У структурі болю голови основну частку складають мігрень та біль голови напруження. Лікарі добре знають ці нозологічні одиниці, тому вони не становлять для них значних діагностичних та лікувальних труднощів. Особливий інтерес викликають рідкісні варіанти первинного болю голови у зв’язку з тим, що вони відносно рідко зустрічаються в медичній практиці (складають близько 5 % від усіх варіантів болю голови), через що становлять значні труднощі в діагностиці й лікуванні. Знання сучасної класифікації та клініки болю голови, грунтовно зібраний анамнез та фізикальне обстеження, адекватне застосування лабораторних та інструментальних обстежень, своєчасне призначення нейровізуалізаційних методів діагностики дають змогу своєчасно визначити тип болю голови, а отже, вчасно та адекватно призначити лікування.
1 Іноді протягом захворювання на пучковий біль голови (але менш ніж у половині атак) напади можуть бути менш інтенсивними і/або мати меншу або більшу тривалість.2007/71/1.png){kind=small}
2 Іноді протягом захворювання на пучковий біль голови (але менш ніж у половині атак) частота нападів може зменшуватися.
3 Кластерний період зазвичай триває від 2 тижнів до 3 місяців.
4 Для того, щоб виключити неповну відповідь на лікування, індометацин слід застосовувати у максимальній або субмаксимальній дозі.
5 Біль голови може повторитися протягом тижня після першого виникнення.
6 Нормальні результати дослідження ліквору й нейровізуалізаційних досліджень.
1. Adams P.J., Garcia E., Lam P.C.P., Snutch T.P., Spacey S. Familial hemiplegic migraine mutations differentially affect P/Q-type calcium channel splice variants: potential mechanism for selective phenotypic localization. Program and abstracts of the American Academy of Neurology 58th Annual Meeting; April 1–8, 2006; San Diego, California. Abstract S55.003.
2. Bille B. Migraine and tension-type headache in children and adolescents // Cephalalgia. — 1996. — Vol. 16. — P. 78.
3. Biondi M., Portuesi G. Tension-type headache: psychosomatic clinical assessment and treatment // Psychother. Psychosom. — 1994. — Vol. 61. — P. 41-64.
4. Bruni O., Fabrizi P., Ottaviano S., Cortesi F., Giannotti F., Guidetti V. Prevalence of sleep disorders in childhood and adolescence with headache: a case-control study // Cephalalgia. — 1997. — Vol. 17. — P. 492-498.
5. Budzynski T.H. et al. EMG biofeedback and tension headache: A controlled outcome study // Psychosom. Med. — 35. — 484. — 1993.
6. Carlsson J., Larsson B., Mark A. Psychosocial functioning in schoolchildren with recurrent headaches // Headache. — 1996. — Vol. 36. — P. 77-82.
7. Corbett J.J. Idiopathic Intracranial Hypertension (Pseudotumor Cerebri) // Current Therapy in Neurologic Disease / Ed. by R.T. Johnson, J.W. Griffin. — 4th ed. — St. Louis: Mosby-Year Book, 1993.
8. Dalessio D. J. Medical treatment of the major neuralgias // Semin. Neurol. — 1998. — 8. — 286.
9. Dalessio D.J., Silberstein S.D. Wolff’s Headache and Other Head Pain. — 6th ed. — New York: Oxford University Press, 1993.
10. Ehde D.M., Holm J.E. Stress and headache comparisons of migraine, tension and headache free subjects // Headache. — 1992. — Vol. 3. — P. 54-60.
11. Gallai V., Sarchielli P., Carboni F., Benedetti P., Mastropaolo C., Puca F. Applicability of the 1988 IHS criteria to headache patients under the age of 18 years attending 21 Italian headache clinics. Juvenile Headache Collaborative Study Group // Headache. — 1995. — Vol. 35. — P. 146-153.
12. Ghandour R.M., Overpeck M.D. Headache, stomachache, backache and morning fatigue among adolescent girls in the United states // Acch. Pediatr. Adolesc. Med. — 2004. — Vol. 158, № 8. — P. 797-803.
13. Gladstein J., Holden E. Chronic daily headache in children and adolescents: a 2-year prospective study // Headache. — 1996. — Vol. 36. — P. 349-351.
14. Goadsby P. Mechanisms and management of headache // J. R. Coll. Physicians. Lond.— 1999. — Vol. 33. — P. 228-234.
15. Guidetti V., Bruni O., Romoli M., Canitano R., Ottaviano S. Sleep disorders and sleep organization in nocturnal and diurnal childhood headache // Cephalalgia. — 1995. — Vol. 15, suppl. 14. — P. 49.
16. Headache Classification Committee of the International Headache Society: Proposed classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias, and facial pain. The International Classification of Headache Disorders (second edition) // Cephalalgia. — 2004. — 24 (suppl. 1). — P. 1-160.
17. Jensen K., Sandrini G. Chronic tension type hedache // The headaches. — 1994. — P. 503-508.
18. Jensen R. Pathophysiological mechanisms of tension-type headache: a review of epidemiological and experimental studies // Cephalalgia. — 1999. — Vol. 19. — P. 602-621.
19. Jensen R., Bendtsen L., Olesen J. Muscular factors are of importance in tension-type headache // Headache. — 1998. — Vol. 38. — P. 10-17.
20. Jensen R., Olesen J. Initiating mechanisms of experimentally induced tension-type headache // Cephalalgia. — 1996. — Vol. 16. — P. 175-182.
21. Jensen R. The tension-type headache alternative: peripheral pathophysiological mechanisms // Cephalalgia. — 1999. — Vol. 19, suppl. 25. — P. 9-10.
22. Lipton R., Goadsby P., Silberstein S. Classification and epidemiology of headache // Clin. Cornerstone. — 1999. — Vol. 1. — P. 1-10.
23. Luka-Krausgrill U., Anders K. Headache in children: diagnostics, prevalence and psychological factors // Cephalalgia. — 1997. — Vol. 17. — P. 296.
24. Marcelis J., Silberstein S.D. Idiopathic intracranial hypertension without papilledema // Arch. Neurol. — 1991. — 48. — 392.
25. Markel H., Farrell M.H., Oski J.A. The Portable Pediatrician. — 2nd ed. — Philadelphia: Hanly and Belfus, 2000. — P. 171-172.
26. Okasha A., Ghaleb H.A., Sadek A. A double-blind trial for the clinical management of psychogenic headaches // Br. J. Psychol. — 1993. — 122. — 181.
27. Pascual J., Berciano J. Clinical experience with headaches in preadolescent children // Headache. — 1995. — Vol. 35. — P. 551-553.
28. Puca F., Genco S. Psychiatric comorbidity and psychosocial stress in primary headache patients from headache centers in Italy // Cephalalgia. — 1999. — Vol. 19. — P. 330.
29. Smith R. Diagnosing headache // Hospital Medicine. — 1997. — 33. — 26-42.
30. Wall M., George D. Idiopathic intracranial hypertension: A prospective study of 50 patients // Brain. — 1991. — 114. — 155.
31. Wober-Bingol C., Wober C., Karwautz A. et al. Diagnosis of headache in childhood and adolescence: a study in 437 patients // Cephalalgia. — 1995. — Vol. 15. — P. 13-21.
32. Wober-Bingol C., Wober C., Prayer D. et al. Magnetic resonance imaging for recurrent headache in childhood and adolescence // Headache. — 1996. — Vol. 36. — P. 83-90.