Газета «Новости медицины и фармации» 3(207) 2007

Введение

Проблема инициации повреждения головного мозга или усугубления имеющихся цереброваскулярных заболеваний у больных, перенесших операции с применением искусственного кровообращения (ИК), необычайно актуальна. На основании анализа исходов у 273 больных из 24 различных медицинских центров США, прооперированных на сердце и коронарных сосудах, для выработки оптимального реабилитационного решения R. Volman и соавт. (2001) предлагают выделять среди больных, готовящихся к операции с ИК, подгруппы с наибольшим риском летального исхода и осложнений со стороны головного мозга. По данным отечественных исследователей, установлено, что после операции по наложению трансплантата для шунтирования коронарных артерий у 6 % больных развивается инсульт или тяжелая интеллектуальная дисфункция. Это, наиболее вероятно, обусловлено макроэмболами из воздуха или частиц ткани, при этом риск увеличивается с возрастом больного. Большую часть группы риска составляют больные с исходной цереброваскулярной патологией, в том числе с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ). К дополнительным факторам риска, потенцирующим мозговые послеоперационные осложнения, относятся патология сонных артерий, ранее проведенные операции по протезированию клапанов, предшествующее аортокоронарное шунтирование (АКШ), ревматизм (ревматический эндокардит), инфаркт миокарда в анамнезе, сердечная аритмия, злоупотребление алкоголем, артериальная гипертония, а также сахарный диабет, курение, избыточная масса тела, женский пол и др. Некоторые авторы считают, что риск неврологических осложнений в послеоперационный период повышает длительное применение аспирина, некоторых антигипертензивных средств. На экспериментальных моделях ишемии мозга активно изучается выявление возможной эффективности превентивной фармакологической поддержки мозга различными ноотропными, метаболическими и вазоактивными средствами. Так, Г.А. Бояринов и соавт. (1998) установили нейропротекторную роль цитохрома-С в предупреждении развития постреанимационных нарушений функционального состояния нервной системы. Профилактическая подготовка к оперативному вмешательству у больных с ДЭ с включением нейропротекторных препаратов, в частности Кавинтона, представляется мощным резервом для профилактики неврологических осложнений в послеоперационном периоде вследствие улучшения состояния мозговой гемодинамики у больных.

Материал и методы

Всего обследовано 64 больных (16 женщин и 48 мужчин) в возрасте от 37 до 59 лет, перенесших кардиохирургические операции с ИК, с сопутствующими ранними формами цереброваскулярных заболеваний. Из 64 больных 30 получали превентивную терапию препаратом Кавинтон. Из 30 больных у 8 (26,6 %) было выполнено АКШ, у 18 (60 %) прооперированы пороки сердца (из них у 7 (38,8 %) проведено закрытие изолированных дефектов межпредсердной или межжелудочковой перегородки, у 6 (33,3 %) выполнено протезирование аортального клапана, у 5 (27,7 %) — восстановление митрального клапана), у 4 (13,3 %) удалены аневризмы левого желудочка. Продолжительность ИК была довольно большой (2,5 ± 0,2 ч), что отражало относительную сложность оперативного вмешательства на сердце и коронарных сосудах.

Все операции были выполнены под комбинированной общей анестезией.

Исследования проводили в 3 этапа.

1-й этап. Оценивали неврологический статус и церебральную гемодинамику у 64 больных, перенесших кардиохирургические операции с ИК на дооперационном этапе.

2-й этап. На дооперационном этапе 30 больных получали Кавинтон в таблетках в дозе по 5 мг 3 раза в сутки в течение 30 дней, при этом клиническое состояние и оценку мозгового кровотока с помощью ультразвуковой транскраниальной допплерографии (УЗТКДГ) проводили до приема Кавинтона (0-й день) и после (30-й день).

3-й этап. В послеоперационном периоде клиническое обследование и оценку по шкалам Bartell и Glasgow проводили на 1-е, 3-и и 10-е сутки. Ультразвуковую допплерографию оценивали в день постановки клинико-фармакологической пробы (день «–30») и на 10-й день после операции (день «+10»).

Результаты и обсуждение

1-й этап. Под наблюдением находились 56 больных с врожденными пороками сердца и 8 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). В неврологических жалобах доминировали расстройства невротического уровня, относящиеся к числу наиболее универсальных и наименее специфических проявлений церебральной дезадаптации, выражающихся в виде астенических, аффективных, депрессивных и диссомнических синдромов. Постепенно развиваясь, астенические и депрессивные нарушения заполняли эмоциональный фон. Сосудистая астения проявлялась быстрой утомляемостью, снижением памяти на имена и недавние события, усиливающейся при работе головной болью, ухудшением общего самочувствия, трудностью сосредоточения, утомляемостью при письме. В неврологическом статусе у всех больных регистрировалась специфическая неврологическая симптоматика. Наиболее часто выявлялись недостаточность конвергенции глазных яблок, асимметрия черепно-мозговой иннервации, рефлексы орального автоматизма, патологические кистевые и стопные знаки, умеренно выраженные экстрапирамидные симптомы (феномен Нойка при исследовании мышечного тонуса, синкинезии лица). Также были выделены следующие нозологические формы:

— церебральный ревматический васкулит (2–3,1 %);

— дисциркуляторная энцефалопатия I стадии (26–40,6 %);

— начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (36–56,2 %).

Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга в настоящее время занимает лидирующее положение среди методов оценки состояния системы мозгового кровообращения у кардиохирургических больных. Однако, как правило, этот метод используется только при стенозирующих поражениях артерий.

По данным функциональной УЗТКДГ, у обследованных больных выделены 2 уровня адаптации ауторегуляции мозгового кровотока: дизрегуляторный и декомпенсированный.

Дизрегуляторный тип адаптации (24–37,5 %) проявлялся торпидностью переходных процессов (Ппо 2  = 46,3 ± 5,7 с), формированием гиперконстрикторного или гипердилататорного вазореактивного стереотипа при сохранении гомеостатического диапазона реагирования (индекс цереброваскулярной реактивности (ИЦВР) =  0,81 ± 4,5). Дизрегуляторный тип адаптации отмечался у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ). Жалобы на головные боли, астенические и невротические нарушения купировались лечебными мероприятиями и отдыхом. Головная боль носила непостоянный характер; отсутствовали церебрастения и мнестические нарушения.

При декомпенсированном типе (36–56,25 %) отмечалось сужение гомеостатического диапазона (ИЦВР = 0,38 ± 0,06). Принципиально важно, что этот тип гемодинамики соответствовал пациентам с клиникой ДЭ I стадии с постоянными головными болями, вестибулярными кризами, ортостатическими синкопами; со cнижением функциональных возможностей головного мозга, сопровождающимся выраженными астеническими и мнестическими нарушениями.

При компьютерно-томографическом исследовании прямым симптомом ДЭ I стадии считалось снижение плотности — появление гиподенсивных очагов. Они были выявлены у 14 (21,8 %) человек.

Под косвенными признаками дисциркуляторной энцефалопатии мы понимали расширение желудочковой системы, субарахноидального пространства и борозд полушарий большого мозга. Косвенные признаки ДЭ были выявлены у 21 (32,8 %) человека.

Таким образом, у всех больных, оперированных с использованием ИК, отмечались различные стадии хронической недостаточности мозгового кровообращения, в этиологии которых ведущее значение имела хроническая сердечная недостаточность. У 23 человек диагноз ранних форм цереброваскулярных заболеваний (РФЦВЗ) был поставлен впервые. С этих позиций у всех больных с предстоящей кардиохирургической агрессией необходимо тщательное дооперационное неврологическое обследование с назначением адекватной нейропротекторной терапии.

2-й этап. На втором этапе исследования проводилась оценка клинико-допплерографических параметров у 30 пациентов, получавших терапию Кавинтоном, из них у 17 были НПНМК, у 13 — ДЭ I стадии.

У больных с дизрегуляторным вариантом ранних форм РФЦВЗ (17–56,6 %) уже при проведении клинико-фармакологической пробы с Кавинтоном уменьшилась выраженность гиперконстрикторных реакций, причем не только за счет снижения торпидности переходных процессов, но и за счет уменьшения реактивности на гипервентиляцию (DКро₂ = 0,14). Вазодилататорный резерв увеличивался за счет смещения порогов ауторегуляции в сторону дилататорных реакций (DКрсо₂ = 0,14).

Максимальная положительная динамика появлялась уже к 15-му дню терапии Кавинтоном.

При проведении клинико-фармакологической пробы c Кавинтоном у пациентов с декомпенсированным вариантом РФЦВЗ (13–43,3 %) уменьшилась выраженность гиперконстрикторных реакций, за счет снижения торпидности переходных процессов (DПпо₂ = 17,9 с). К концу курса терапии снижалась и интенсивность сосудистой реакции на гипервентиляцию. Индекс цереброваскулярной реактивности увеличивался за счет прироста вазодилататорного резерва к середине цикла лечения (DИЦВР = 0,27).

В контрольной группе у всех 34 больных, не получавших Кавинтон, изменений цереброваскулярной реактивности в предоперационный период не отмечено. Достоверных различий в показателях реактивности сосудов головного мозга в контрольной группе в предоперационном периоде не отмечено. В послеоперационном периоде имело место достоверное уменьшение цереброваскулярного резерва, выявлявшееся при проведении вентиляционных проб (p < 0,05).

В группе больных, получавших Кавинтон, напротив, отмечается увеличение цереброваскулярного резерва уже на 15-й день терапии (табл. 1). При сравнении показателей реактивности с контрольной группой в послеоперационном периоде имеет место достоверно более высокий цереброваскулярный резерв (p < 0,05).

На 3-м этапе оценивали послеоперационный неврологический дефицит. Наиболее частым неврологическим осложнением после операции с ИК была нефатальная диффузная энцефалопатия.

I степень характеризуется более медленным пробуждением и оглушенностью больных; иногда наблюдаются психомоторное возбуждение, повышение артериального давления и частоты пульса, которые сохраняются в течение первых 2 сут., а затем сменяются длительным астеноневротическим состоянием; в последующем происходит полное восстановление;

II степень проявляется замедленным пробуждением больных; в течение от нескольких часов до 4–5 сут. пациенты находятся в состоянии легкого сопора с последующим астеническим состоянием в течение 1–2 мес.; в первые часы после операции наблюдается снижение тонуса мышц, глубоких и поверхностных рефлексов, появление рефлексов орального автоматизма и двусторонних патологических стопных рефлексов, чаще рефлекса Бабинского, сохраняющегося в течение 2–3 мес. после операции, а у ряда больных — клонические судороги, которые обычно начинаются с мышц лица; в последующем возможно полное восстановление;

III степень характеризуется состоянием глубокого сопора или комы, клоническими судорогами, тоническими судорогами по типу децеребрационной ригидности, а также миоклониями и другими видами гиперкинезов; кроме того, наблюдаются глазодвигательные нарушения, преходящая анизокория, снижение мышечного тонуса, снижение или повышение глубоких и снижение поверхностных рефлексов, рефлексы орального автоматизма и патологические знаки, а также появление на 2-е–3-и сутки менингеальных симптомов;

IV степень проявлялась глубоким коматозным состоянием, отсутствием судорожного синдрома, паралитическим мидриазом, резким угнетением рефлексов, в том числе стволовых, нарушением дыхания и кровообращения.

Периоперационный период протекал более гладко у больных первой группы, получавших Кавинтон (табл. 2).

Следует обратить внимание, что даже у пациентов, не имевших отчетливых признаков гипоксии головного мозга, наблюдали минимальную послеоперационную неврологическую симптоматику в виде горизонтального нистагма, недостаточности конвергенции, рефлексов орального автоматизма, которые исчезали в течение 1–2 дней. Из 34 больных контрольной группы, обследованных через сутки после операции на сердце, энцефалопатию диагностировали у 73 % больных: I степени — у 52 %, II — у 15 % и III степени — у 6 %. В группе пациентов, получавших Кавинтон, доля лиц с клинической картиной гипоксически-ишемической энцефалопатии была меньше (16–53,3 %). Из них с энцефалопатией I степени — 13 (81,25 %) больных, II — 2 (12,5 %), III степени — 1 (6,25 %).

Длительность операции у больных коррелировала с прогнозом. Так, у 3 (4,6 %) из 64 больных период ИК составил более 3 ч (в среднем 3,2 ч) ввиду сложности техники оперативного вмешательства. Эти больные имели гипоксически-ишемическую энцефалопатию III степени.

Известно, что у всех больных после ИК происходило снижение реактивности сосудов головного мозга. Мы использовали активные вентиляционные тесты, что исключало изучение возможностей ауторегуляции в ближайшем послеоперационном периоде. На 5–7-е сутки после операции отмечено восстановление производительности сердечно-сосудистой системы. В этот период завершается переход к самостоятельному функционированию всех органов и систем, в том числе и ЦНС. Работа этих органов в интраоперационный и ближайший послеоперационный период зависела от механической и медикаментозной поддержки: ИК, ИВЛ, электростимуляции, инфузии лекарственных средств и т.д.

Обращало на себя внимание то, что глубина гипоксии головного мозга была тесно связана с тяжестью послеоперационного общего соматического статуса и особенно с наличием и объемом кровопотери в послеоперационном периоде. При купировании таких осложнений, как правило, наблюдалось быстрое улучшение неврологического статуса больных.

Исследование реактивности повторно проводилось на 10-й день после операции (день «+10»). В контрольной группе увеличилось количество декомпенсированных вариантов гемодинамики, которые отмечены у 32 пациентов (ИЦВР = 0,31 ± 0,08). В группе больных, получавших Кавинтон, встречаемость декомпенсированных вариантов гемодинамики оставалась неизменной.

В заключение следует подчеркнуть, что превентивная фармакологическая терапия Кавинтоном в подготовительном периоде к операции психологически хорошо воспринимается всеми больными и способствует повышению уровня уверенность в успехе операции, на позитивное изменение качества жизни после нее. Соответственно такое лечение отличается высокой ответственностью и комплаентностью со стороны больных. Превентивный курс Кавинтона для больных с ДЭ является доступным по стоимости и простым в организационном плане мероприятием. При этом жизненная ценность такого исходного лечения чрезвычайно высока, так как профилактическая подготовка к операции существенно снижает риск дисциркуляторных осложнений со стороны ЦНС и повышает процент больных, вернувшихся к активной трудовой деятельности после хирургического вмешательства на сердце.

Выводы

1. Наше исследование показало, что у всех больных, готовящихся к оперативному вмешательству на сердце с использованием ИК, имеются ранние формы цереброваскулярных заболеваний, одной из основных причин которых являлась хроническая сердечная недостаточность.

2. Использование нейропротекторной терапии Кавинтоном у больных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровоообращения и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии сохраняет ауторегуляторный резерв и повышает устойчивость к гипоксии у лиц, перенесших операции с использованием ИК.

3. Необходимо продолжение исследований, направленных на профилактику и коррекцию послеоперационных осложнений у больных, перенесших состояние ИК, которое наряду с операцией представляет собой дополнительный и существенный фактор утяжеления статуса больных после операции, существенно повышающий риск декомпенсации ранних форм цереброваскулярных заболеваний.