Газета «Новости медицины и фармации» 3(207) 2007

ВВЕДЕНИЕ

Неотъемлемой частью охраны здоровья матери и ребенка является своевременная диагностика и рациональное лечение заболеваний молочной железы (МЖ) [4]. МЖ является органом репродуктивной системы женщины, развитие и функционирование которого находится в тесной взаимосвязи с состоянием здоровья репродуктивной системы в различные возрастные периоды. Множество исследований, посвященных изучению данного вопроса, показали, что МЖ является органом-мишенью для многих гормонов, в первую очередь — половых [1, 6].

Боль в МЖ — одна из основных причин, по которой женщины обращаются к врачу, в подавляющем большинстве случаев — к гинекологу.

ПОНЯТИЕ МАСТОДИНИИ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Мастодиния, или «масталгия», — это понятие, подразумевающее наличие боли в МЖ. Боль в МЖ может быть обусловлена различными причинами: воспалительным процессом, опухолью (редкий симптом), реактивным склерозом соединительной ткани МЖ, воспалением костно-хрящевых сочленений позвоночника, межреберной невралгией и т.д. Мастодинию подразделяют на циклическую и нециклическую. Нециклическая мастодиния не связана с менструальным циклом (МЦ) и чаще всего является симптомом других заболеваний.

Циклическая мастодиния связана с циклическим функционированием яичников и воздействием половых гормонов на МЖ. В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра, мастодиния может классифицироваться как самостоятельный диагноз при отсутствии объективных изменений в МЖ (шифр N 64.4 и F 45.4 — мастодиния психогенная).

Циклическая мастодиния может проявляться:

— как симптом предменструального синдрома (ПМС);

— как самостоятельный симптом при отсутствии других проявлений ПМС (предменструальное нагрубание и боль в МЖ);

— как симптом доброкачественной дисплазии МЖ (мастопатии);

— на фоне применения гормональных препаратов, в том числе гормональных контрацептивов (ГК).

Обследование пациенток с целью исключения опухоли подразумевает классический «тройной диагноз»:

— клиническое обследование (осмотр и пальпация);

— маммография для женщин старше 40 лет, ультразвуковое исследование (УЗИ) до 40 лет и как дополнение к маммографии;

— морфологическая верификация (различные виды биопсии с цитологическим или гистологическим исследованием биоптата).

Обследование рекомендуется проводить в первой фазе менструального цикла после прекращения менструации, так как в норме для предменструального периода характерно некоторое нагрубание молочных желез, затрудняющее обследование и интерпретацию данных.

ПМС — это сложный симптомокомплекс, который характеризуется разнообразными психопатологическими, вегетососудистыми и обменно-нейроэндокринными нарушениями, которые проявляются в лютеиновой фазе МЦ. Патогенез ПМС сложен и недостаточно изучен. Существует множество теорий развития ПМС.

Частота ПМС колеблется от 25 до 75 % в различных возрастных и социальных группах, однако, по данным некоторых авторов, те или иные предменструальные симптомы отмечают до 95 % менструирующих женщин [7]. Мастодинию объясняют задержкой жидкости (отеком), сдавлением нервных окончаний, усиленной клеточной пролиферацией, действием вырабатывающихся в повышенных количествах биологически активных веществ (БАВ), в частности гистамина, серотонина, простагландинов и болевых аминов.

Мастодиния как самостоятельный предменструальный симптом встречается приблизительно у 10 % здоровых женщин и при незначительной степени выраженности не требует медикаментозной терапии. Среди женщин с ПМС мастодиния имеет место более чем в 60 % случаев [2, 5].

На фоне диффузной доброкачественной дисплазии молочных желез (ДДДМЖ) циклическая мастодиния встречается у 40–50 % пациенток и имеет различную степень выраженности [3, 5, 7]. Зачастую циклическая мастодиния является одним из первых и основных проявлений ДДДМЖ и исчезает, когда заболевание принимает более выраженные формы (вплоть до перехода в узловую). Этиология и патогенез ДДДМЖ сложны и многообразны. В каждом случае требуется тщательное обследование пациентки и индивидуализированная оценка патогенетической картины заболевания, факторов риска, гормональных нарушений и возможностей терапии.

Одним из методов коррекции гормональных нарушений при ПМС, ДДДМЖ, нарушениях менструального цикла и др. является применение гормональной терапии: эстрогенов и прогестинов. Использование как синтетических, так и натуральных аналогов женских половых гормонов может приводить к задержке жидкости в организме женщины и проявляться, в частности, мастодинией. Возникновение болезненного циклического нагрубания МЖ также имеет место при приеме гормональных контрацептивов с различной частотой (от 10 до 40 %) в зависимости от состава препарата, чаще в первые месяцы (так называемый «период адаптации») [2, 3, 8].

И хотя мастодиния не является заболеванием, непосредственно угрожающим жизни и здоровью женщины, субъективно боль в МЖ может быть достаточно выраженной, вызывать значительное беспокойство, физический и психологический дискомфорт и приводить к отказу от приема гормональных препаратов с целью лечения или контрацепции.

ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ

Все это обусловливает необходимость поиска новых возможностей лечения мастодинии на фоне вышеперечисленных состояний.

Наряду с коррекцией питания, режима, гормональных нарушений, исключением вредных привычек, применением фито- и витаминотерапии важное место занимает противоотечная, седативная терапия, применение противовоспалительных, вазоактивных препаратов, адаптогенов и иммунокорректоров [4].

Одним из перспективных направлений в комплексном лечении мастодинии представляется использование протеолитического фермента серратиопептидазы. Механизм его действия заключается в блокировании высвобождения болевых аминов, гидролизе брадикинина, гистамина и серотонина, блокировании ингибиторов плазмина [9], за счет чего при применении серратиопептидазы достигаются следующие эффекты:

— уменьшение дилатации капилляров и проницаемости сосудистой стенки;

— улучшение микроциркуляции, уменьшение отека;

— усиление оксигенации тканей;

— уменьшение болей.

Мы применяли серратиопептидазу по 10 мг три раза в день в составе комплексной терапии циклической мастодинии у 142 пациенток (группа А) репродуктивного возраста (18–45 лет). Из них у 32 женщин (22,4 %) мастодиния была проявлением ПМС, в 28 случаях (19,7 %) была самостоятельным симптомом, у 53 (37,3 %) пациенток возникла на фоне ДДДМЖ и в 29 случаях (20,6 %) — на фоне применения комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Средний возраст женщин составил 33,7 ± 4,3 года. Сравнение проводили с группой В — 102 женщины, получавшие такое же лечение, но без серратиопептидазы. Группы были сопоставимы по возрасту, социальному составу, степени выраженности мастодинии и другим параметрам.

Оценку состояния проводили по нескольким параметрам: увеличение объема и «размера» МЖ, спонтанная боль, боль при пальпации, боль при перемене положения тела, чувство «тяжести». Оценка всех симптомов проводилась субъективно путем ежедневного анкетирования по 5-балльной шкале: 0 — отсутствие симптома, 1 — слабо выражен, 2 — умеренно, 3 — сильно, 4 — очень сильно.

Учитывая различную индивидуальную продолжительность предменструальной мастодинии (в среднем 8 ± 2,2 дня), лечение начинали при появлении первых симптомов. Лечение до появления симптомов (профилактически) не проводили.

Уменьшение болей при использовании серратиопептидазы отмечалось уже на второй день лечения, максимальная эффективность наблюдалась с третьего-четвертого дня (рис. 1), когда до 25 % женщин отмечали полное исчезновение болезненных симптомов. Терапия была эффективна у 84,7 % пациенток.

ВЫВОДЫ

Циклическая мастодиния может являться как самостоятельным симптомом предменструального периода, так и проявлением таких заболеваний, как ПМС и ДДДМЖ, а также быть побочным эффектом применения гормональных препаратов, в том числе КОК. Одними из основных патогенетических механизмов мастодинии являются задержка жидкости и отек МЖ, а также действие БАВ. Включение фермента серратиопептидазы позволяет увеличить эффективность комплексной терапии мастодинии в 2 раза независимо от причины, что способствует значительному улучшению самочувствия пациенток репродуктивного возраста.