Газета «Новости медицины и фармации» 3(207) 2007

Продолжение. Начало в № 2 (206)

Доброкачественные узлы. Выявляемость доброкачественной узловой патологии при ТАПБ составила 64,04 %, что оказалось ниже соответствующего показателя эхографии (82,05 %), но несколько превысило результат экспресс-биопсии (истинно отрицательные результаты — табл. 1). Высокая диагностическая точность цитологического исследования отмечена в оценке характера всех типов доброкачественных новообразований (табл. 2). Так, при узловом зобе она составила 98,44 %, аденоматозном узловом зобе — 94,0 %, фолликулярных аденомах 84,62 %. В то же время цитологическое исследование не позволяло точно дифференцировать указанные типы доброкачественных новообразований между собой, что обусловлено некоторыми особенностями их морфологического строения. На наш взгляд, целесообразно их вкратце напомнить, поскольку это может облегчить понимание результатов цитологического исследования.

Узловой зоб (узловая гиперплазия, гиперпластические узлы) относят к категории очаговых гиперпластических процессов (класс 7 согласно Гистологической классификации опухолей). Узловой зоб является наиболее распространенной формой очаговой патологии щитовидной железы. Гистологически узловой зоб обычно имеет гетерогенное строение — смешанное макрофолликулярное, нормофолликулярное, с участками микрофолликулярного и солидного. В этих образованиях часто обнаруживаются очаги некроза, геморрагии, кистозная трансформация. Наличие капсулы не характерно. Узлы мономорфного строения, нередко с оксифильноклеточными изменениями, очагами некроза, окруженные непрерывной капсулой, свидетельствуют о наличии аденоматозного узлового зоба. Фолликулярная аденома является доброкачественной инкапсулированной опухолью щитовидной железы, состоящей из клеток фолликулярного эпителия. В структуре доброкачественной узловой патологии она занимает второе место после узлового зоба. Фолликулярная аденома отличается от узлового зоба наличием четкой непрерывной капсулы и более мономорфным гистологическим строением, иным, чем строение окружающей тиреоидной ткани. Фолликулярные аденомы подразделяются на макрофолликулярные (коллоидные), нормофолликулярные (простые), микрофолликулярные (фетальные) и солидные/ трабекулярные (эмбриональные). Часть фолликулярных аденом сопровождается теми же дегенеративными изменениями, что и узловой зоб. Количество жидкости в аденомах может широко варьировать — от незначительных кистозных изменений до практически полной кистозной трансформации узла. Для макрофолликулярных аденом характерно наличие кистозных полостей с содержанием коллоида. При гистологическом исследовании эти аденомы зачастую невозможно отличить от узлового зоба. Нормофолликулярные аденомы также нередко содержат участки кистозной трансформации. В центре микрофолликулярных аденом могут определяться очаги кровоизлияний и некротические изменения. Аденомы солидного или трабекулярного строения характеризуются высокой клеточностью и сплошным ростом без образования фолликулов (гиперцеллюлярные аденомы). В этих аденомах чаще, чем в других подтипах, обнаруживаются участки, представленные оксифильными клетками. Если 70–80 % опухоли состоит из оксифильных клеток, ее выделяют в особую подгруппу оксифильноклеточных или онкоцитарных аденом. В строении фолликулярных аденом нередко наблюдается определенная гетерогенность — наличие участков различного гистологического строения (нормомикрофолликулярное, микрофолликулярно-солидное и др.) [3]. Таким образом, морфологически узловой зоб, аденоматозные узлы и фолликулярные аденомы являются достаточно «близкими родственниками». По этой причине цитологическое исследование не позволяет точно дифференцировать указанные образования между собой, в большинстве случаев ограничиваясь заключением «узловой зоб» (табл. 6–8).

Узловой зоб выявлен в 186 случаях (34,38 % от числа доброкачественных образований у прооперированных больных). Диагностические показатели ТАПБ и варианты заключений цитологического исследования при УЗ представлены в табл. 6. Точная оценка характера гиперпластических узлов с помощью пункционной биопсии была возможна в 63 % случаев (ИО, пп. 1, 3, 7). Обращает на себя внимание низкий уровень ошибочной диагностики (ЛП — 1 %), а также достаточно высокий процент неинформативных результатов (27 %), которые в основном были связаны с наличием массивных кистозных полостей узлов. Необходимо подчеркнуть, что из таких образований достаточно сложно получить необходимое количество клеточного материала для цитологического исследования, поскольку количество ткани как таковой в этих узлах очень мало. При патоморфологическом исследовании она выявляется пристеночно, в виде небольших участков.

Результаты показывают, что ультразвуковое исследование узлового зоба (n = 98) имеет преимущество перед цитологическим: при такой же диагностической точности (98,95 %) и уровне ошибочных результатов (ЛП — 1 %), частота неопределенных заключений эхографии (фолликулярная неоплазия) составила только 3 % по сравнению с 36 % (в сумме) неопределенных и неинформативных результатов ТАПБ (подробно результаты УЗИ будут рассмотрены ниже). Наиболее высокая диагностическая точность оценки гиперпластических узлов наблюдалась с помощью интраоперационной экспресс-биопсии (n = 77, 100 %), однако при этом следует отметить 10 % частоту неопределенных заключений.

Аденоматозный узловой зоб верифицирован в 175 случаях (32,35 % доброкачественных новообразований у прооперированных больных). Диагностические показатели ТАПБ и варианты цитологических заключений представлены в табл. 7. Правильная оценка доброкачественности аденоматозных узлов с помощью пункционной биопсии была возможной в таком же количестве случаев (62,67 %), как и при узловом зобе (ИО, пп. 1, 3, 5); точный диагноз (п. 5) составил только 5,33 %. По сравнению с узловым зобом несколько чаще наблюдались неопределенные (13,33 % — пп. 4, 7–9) и меньше — неинформативные (20 %) результаты, отмечается также более высокий уровень ошибочной диагностики (ЛП — 4 %, п. 6). Необходимо отметить, что особенностью морфологического строения аденоматозных узлов является то, что они чаще имеют микрофолликулярное, солидное или смешанное строение, нередко с оксифильноклеточными изменениями, иногда с очаговой папиллярной гиперплазией (имеется в виду незлокачественная папиллярная гиперплазия). Нельзя исключить, что указанные морфологические характеристики аденоматозных узлов цитологически могут быть расценены как признаки, настораживающие в плане злокачественности этих образований.

Ультразвуковая оценка аденоматозных узлов (n = 49), как и при узловом зобе, имела преимущество: ошибочных результатов не отмечено (ДТ = 100 % — табл. 2), частота неопределенных заключений составила 6 % по сравнению с 33 % (в сумме) неопределенных и неинформативных результатов ТАПБ.

Снижение диагностической точности экспресс-гистологического исследования аденоматозных узлов (n = 53) до 94,87 % было обусловлено наличием 3,77 % ложноположительных результатов («папиллярная карцинома»). Частота неопределенных результатов ЭКС-Б при этих образованиях (фолликулярная неоплазия) составила 26,42 % (третье место после фолликулярной аденомы — 66,67 % и фолликулярной карциномы — 63,64 %), а точный диагноз («аденоматозный узел») был установлен только в 9,43 % случаев.

Фолликулярная аденома выявлена в 180 случаях (33,27 % доброкачественных новообразований у прооперированных больных). Диагностические показатели и варианты заключений ТАПБ при фолликулярных аденомах представлены в табл. 8. Правильная цитологическая оценка доброкачественности этих опухолей составила 65,81 % (ИО, пп. 1, 2, 6, 8), что примерно соответствует таковой при узловом зобе и аденоматозных узлах. Точный цитологический диагноз «фолликулярная аденома» (п. 6), как и при аденоматозных узлах, отмечен только в 5,98 %, а основным диагнозом ТАПБ при фолликулярных аденомах (более половины истинно отрицательных результатов) был также «узловой зоб».

По сравнению с узловым зобом и аденоматозными узлами при ФА в 2 раза меньше наблюдались неинформативные результаты (9,4 %). Это обусловлено относительно меньшей «склонностью» (частотой и степенью) фолликулярных аденом к кистозной трансформации, благодаря чему значительно повышаются шансы при пункционной биопсии получить из этих опухолей необходимое количество клеточного материала для цитологического исследования. Неопределенные результаты (12,82 % — пп. 5, 7, 9, 10) наблюдались примерно в таком же числе случаев, как при узловом зобе и аденоматозных узлах. По сравнению с последними обращает на себя внимание большая частота ошибочных заключений ТАПБ (ЛП — 11,97 %, п. 3), которые в основном были связаны с гиперцеллюлярными аденомами, входящими в группу фолликулярных неоплазий. Как было отмечено выше, точная дооперационная диагностика этих образований крайне затруднительна.

Ультразвуковая оценка фолликулярных аденом (n = 87), как и в случаях других типов доброкачественных узлов, оказалась несколько точнее: ошибочных результатов не отмечено (ДТ = 100 % — табл. 2), при этом точный диагноз «фолликулярная аденома» превысил 40 %, однако частота неопределенных заключений (фолликулярная неоплазия) составила также 40 %, т.е. почти у половины эхографически оценить характер этих опухолей не представлялось возможным. Как было отмечено выше, при экспресс-гистологическом исследовании фолликулярных аденом наблюдалась самая высокая частота неопределенных результатов (66,67 %).

Выше нами были рассмотрены ретроспективные результаты ТАПБ — приведены общие диагностические показатели метода при узловой патологии щитовидной железы, диагностические возможности пункционной биопсии при различных типах доброкачественных и злокачественных новообразований, а также варианты заключений цитологического исследования, которые были использованы в реальной медицинской документации.

Однако, на наш взгляд, с клинической точки зрения значительно важнее знать не то, что было при том или ином типе уже удаленного образования (хотя и немаловажно для представления об объекте исследования в целом), а то, что может быть, т.е. конкретное проспективное значение различных заключений ТАПБ, поскольку именно на этом основываются стратегия и тактика дальнейшего лечения больных. Проспективное значение результатов пункционной биопсии будет темой обсуждения следующей части настоящей работы.

Пункционная биопсия (проспективный анализ). Как было отмечено ранее, для клинициста важно знать проспективное (дооперационное) значение результата пункционной биопсии, поскольку это определяет стратегию лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. В табл. 9 представлены варианты цитологических заключений по результатам 635 биопсий различных типов тиреоидных новообразований. Поскольку нами установлено более 60 вариантов заключений ТАПБ, некоторые из них объединены в близкие по значению группы. Текст цитологических заключений представлен практически в том виде, в каком он изложен в истории болезни. Таблица составлена по принципу увеличения частоты злокачественности, с учетом количества случаев: от наиболее доброкачественного (п. 1) — до наиболее злокачественного (п. 18). В соответствии с частотой злокачественных новообразований, которые после операции верифицированы при ПТГИ, цитологические заключения условно подразделены нами на 3 группы: преимущественно доброкачественные (частота злокачественных 0–33 %, п.п. 1–9); неопределенные (34–66 %, п.п. 10–12) и преимущественно злокачественные (67–100 %, п.п. 13–18).

Преимущественно доброкачественные. В повседневной клинической практике эндокринологам и хирургам наиболее часто приходится сталкиваться именно с этой группой заключений цитологического исследования. Доброкачественным результатом ТАПБ можно считать формулировку «узловой зоб» со всеми ее вариациями («кистозноизмененный узел», «может соответствовать узловому зобу / кистозноизмененному узлу» — пп. 3, 4). Результаты показывают, что такой подход оправдан и в случаях заключений «узловой зоб, фолликулярный эпителий с признаками пролиферации (и атипии)» (п. 1). Здесь особо необходимо подчеркнуть разницу между указанной доброкачественной формулировкой и заключением «узел с признаками пролиферации и атипии фолликулярного эпителия» (п. 11), которая относится к неопределенной категории ТАПБ (фолликулярная неоплазия). В первом случае имеется утвердительный доброкачественный цитологический диагноз («узловой зоб»), и, как показано в таблице, все эти новообразования после операции при ПТГИ верифицированы как доброкачественные (поровну узловой зоб / аденоматозные узлы и фолликулярные аденомы), во втором — характеристика узла цитологически не определена («узел») и в половине таких случаев патоморфологически установлен диагноз папиллярной карциномы.

В доброкачественную группу результатов ТАПБ можно отнести и встречающиеся реже заключения других клиник, такие как «аденома щитовидной железы» или «может соответствовать аденоме ЩЖ» (п. 2). «Некоторые медицинские центры гордятся цитопатологами, которые могут правильно дифференцировать фолликулярную карциному от фолликулярной аденомы; эти уникальные убеленные сединами полубоги патологической анатомии покинули общество простых смертных ради одиночества с микроскопом. Большинство цитопатологов в вышеупомянутых случаях могут написать лишь «фолликулярная неоплазия» или «подозрение на малигнизацию» (Т. Майкл, «Секреты эндокринологии», 1998). В нашем институте цитологический термин «аденома» также не употребляется, поскольку он, как было отмечено выше, является прерогативой окончательного патогистологического исследования.

Как показано в таблице, при цитологическом заключении «узловой зоб» (п. 4) в 3 случаях патоморфологически были выявлены злокачественные опухоли — 2 папиллярные и медуллярная карциномы (2,4 % ложноотрицательных результатов). Анализ показал, что в этих случаях пункционная биопсия столкнулась с достаточно редкими разновидностями злокачественных новообразований, входящих в группу фолликулярных неоплазий (инкапсулированные папиллярные карциномы, фолликулярный вариант и мелкоклеточная медуллярная карцинома солидного строения) — опухолей, точная цитологическая диагностика которых затруднительна. Ультразвуковая оценка этих опухолей во всех случаях была неопределенной (фолликулярная неоплазия).

Поскольку общая диагностическая точность ТАПБ в нашем исследовании составила 94,54 % (табл. 1), неинформативные результаты с частотой доброкачественности 94,3 %, с нашей точки зрения, также можно расценивать как доброкачественные. Как показано в табл. 9 (п. 5), при неинформативной пункционной биопсии («кровь, коллоид», «единичные группы клеток фолликулярного эпителия», «мало данных для уверенного заключения») примерно в 50 % случаев верифицирован узловой зоб, в 25 % — аденоматозные узлы, в 15 % — фолликулярные аденомы, 5,7 % составили злокачественные опухоли. Как было рассмотрено выше, неинформативные результаты ТАПБ при доброкачественных узлах в подавляющем большинстве случаев связаны с наличием в них массивного кистозного компонента. Необходимо подчеркнуть, что, согласно полученным нами результатам, во всех случаях неинформативной пункционной биопсии доброкачественных узлов их эхографическая оценка была точной.

Продолжение в следующем номере