Газета «Новости медицины и фармации» 3(207) 2007

ВВЕДЕНИЕ

Опоясывающий герпес относится к патологии, часто встречающейся в неврологической практике. За последние десятилетия создалась тенденция увеличения частоты заболевания и ухудшения его прогноза. Если ранее существовал постулат о самолимитированности инфекции и ее благоприятном исходе, то сегодня все чаще встречаются тяжелые, затяжные формы болезни, сопровождающиеся обширными зонами высыпаний и непрерывно рецидивирующим течением. Ученые вынуждены признать, что разработка этиотропной терапии (ацикловир, валацикловир) не привела к достаточному контролю этой герпетической инфекции [1]. Ряд авторов объясняют сложившуюся ситуацию снижением иммунитета в современной популяции, поскольку хорошо известно, что возбудитель болезни Varicella zoster virus (VZV) является иммунозависимой инфекцией. Вышеуказанное подчеркивает необходимость широкого применения иммунотропной терапии. В то же время системные иммуномодуляторы не всегда достаточно эффективны, поскольку опоясывающий герпес — это прежде всего локальная инфекция, а системно введенный препарат не всегда способен оказать надлежащее топическое воздействие. Необходимо подчеркнуть, что VZV поражает нервную клетку, в которую затруднено проникновение многих препаратов, что также подчеркивает необходимость локального воздействия.

Следует отметить, что опоясывающий герпес опасен своим характерным осложнением — постгерпетической невралгией, которая является хроническим, тягостно переживаемым пациентом болевым синдромом, зачастую резистентным к лечению анальгетиками. Последние данные свидетельствуют о недостаточной эффективности терапии ацикловиром относительно профилактики постгерпетической невралгии [3]. Вполне очевидно, что современная схема лечения опоясывающего герпеса помимо оказания надлежащего противовирусного эффекта должна способствовать снижению частоты развития постгерпетической невралгии.

При поиске новых способов местной терапии опоясывающего герпеса в наше поле зрения попали результаты экспериментальных работ зарубежных ученых, которые продемонстрировали возможность проникновения иммуноглобулинов (антител) внутрь нервных клеток [2]. Оказалось, что пресинаптические окончания периферических нейронов способны поглощать иммуноглобулины по механизму обратного захвата (up-take) подобно тому, как это происходит с медиаторами синаптической щели. В дальнейшем захваченные антитела переносятся к телу клетки системой ретроградного аксонального транспорта. Таким образом, антитела, попавшие в нервное волокно, могут прервать инфекционный процесс, нейтрализовав внутриклеточный вирус. Кроме того, биологический смысл интранейронального проникновения антител авторы видят в оказании нейротрофического эффекта. В частности, указывается, что дистрофическая полинейропатия при миеломной болезни является следствием перегрузки периферических нервных волокон патологическими иммуноглобулинами. Концепция нейротрофического воздействия антител подтверждается и доказанной недавно эффективностью иммуноглобулинотерапии при некоторых формах эпилепсии [3]. Теоретически за счет нейротрофического воздействия введенных местно антител можно было бы провести профилактику развития постгерпетической невралгии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Всех пациентов с острым эпизодом опоясывающего герпеса разделили на две однородные по полу и возрасту группы — контрольную и исследуемую. Каждая их групп насчитывала по 30 человек возрастом от 20 до 40 лет, соотношение мужчин и женщин было 1 : 1. Пациенты контрольной группы получали стандартную терапию острого эпизода опоясывающего герпеса — ацикловир по 800 мг 5 раз в день per os на протяжении 10 суток, диклофенак натрия в суточной дозе 75 мг в/м № 10, местно — растворы антисептиков. Пациенты исследуемой группы помимо стандартной терапии получали местное введение препарата иммуноглобулина. Поскольку препарата специфического к VZV иммуноглобулина на фармацевтическом рынке Украины нет, мы использовали нормальный человеческий иммуноглобулин, эффективность которого могла быть обусловлена наличием так называемых естественных антител, нейтрализующих широкий спектр вирусов (в том числе и VZV), а также иммуномодулирующей активностью. Препарат вводили однократно подкожно строго в зону герпетических высыпаний так, чтобы сформировалась своеобразная «подушка» из введенного препарата под областью элементов сыпи. В среднем использовалось около 10–15 мл препарата. Иммуноглобулин использовался только при начальных проявлениях инфекции (в течение первых суток заболевания).

Эффективность лечения оценивали по клиническим критериям — по средней длительности острого эпизода инфекции в каждой из групп, по частоте случаев реактивации инфекции во время острого эпизода, по частоте рецидивов опоясывающего герпеса в ближайший (на протяжении первого месяца) и отдаленный (на протяжении первого года) периоды после выздоровления, а также по частоте развития постгерпетической невралгии.

Катамнестическое наблюдение за больными составляло 1 год, а все исследование продолжалось на протяжении 2 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании средней длительности острого эпизода опоясывающего герпеса мы получили различия в контрольной и исследуемой группах (10,7 ± 0,5 против 7,2 ± 0,6 дня), что свидетельствует о достоверном уменьшении длительности острого эпизода инфекции при включении в схему терапии местного введения иммуноглобулина.

Случаи реактивации инфекции во время острого эпизода, которые мы диагностировали по появлению новых элементов сыпи после трехдневного лечения, в контрольной группе наблюдались в 6 случаях (20 % пациентов, из них 4 женщины и 2 мужчин) и требовали удлинения курса терапии ацикловиром до 12–14 дней, а в исследуемой группе — всего у 1 пациента.

Рецидивы инфекции в ближайший период после выздоровления наблюдались в контрольной группе у 4 пациентов (около 13 % случаев, из них — 2 мужчин и 2 женщины), а в исследуемой — ни у кого.

Рецидивы инфекции в отдаленный период после выздоровления в контрольной группе наблюдались в 5 случаях (около 16 % пациентов, из них 3 женщины и 2 мужчин), а в исследуемой группе — только в 3 случаях (10 % пациентов, из них — 2 мужчин и 1 женщина).

Постгерпетическая невралгия сформировалась у 5 пациентов контрольной группы (около 16 % случаев, 3 женщины и 2 мужчин), причем в 2 случаях была резистентна к терапии диклофенаком натрия и амитриптиллином. В исследуемой группе при катамнестическом наблюдении на протяжении 1 года после выздоровления не было зафиксировано развития постгерпетической невралгии ни у одного пациента, что, по нашему мнению, свидетельствует о трофическом воздействии введенных антител.

Таким образом, мы получили очень хороший эффект от местного введения иммуноглобулина относительно снижения частоты реактивации инфекции во время острого эпизода и в ближайший период после выздоровления, что связываем с длительностью существования введенных антител (в среднем около 1 месяца). Кроме того, очень хороший эффект был получен относительно профилактики развития постгерпетической невралгии, что, по нашему мнению, может свидетельствовать о нейротрофическом действии местной терапии антителами.

Что же касается длительности острого эпизода, то в исследуемой группе был получен умеренный положительный эффект (в среднем сокращение эпизода на 3 дня, что составляет около 28 % длительности острого эпизода в контрольной группе). При этом следует понимать, что оценка длительности эпизода инфекции по клиническим данным лимитирована скоростью заживления кожных повреждений, которая не всегда напрямую зависит от репродукции вируса. По нашему мнению, использование данных ПЦР VZV в качестве контроля длительности вирусной репродукции позволит получить более точные данные относительно сокращения срока острого эпизода инфекции под влиянием местного введения антител.

Мы не получили убедительных данных относительно снижения частоты рецидивов опоясывающего герпеса в отдаленный период после выздоровления, была зафиксирована лишь положительная тенденция в исследуемой группе. По нашему мнению, это связано со сроком действия введенных антител, который был ограничен одним месяцем.

Все результаты исследования суммированы в табл. 1.

ВЫВОДЫ

Местная терапия опоясывающего герпеса препаратом нормального человеческого иммуноглобулина по разработанной нами методике позволяет добиться положительной динамики течения болезни, которая состоит в следующих аспектах:

1) в снижении частоты реактивации инфекции во время острого эпизода;

2) в снижении частоты рецидивов инфекции в ближайший период после выздоровления;

3) в сокращении длительности эпизода в среднем на три дня (на 28 % по сравнению с контрольной группой) и, соответственно, уменьшении срока приема ацикловира;

4) в профилактике развития постгерпетической невралгии.

Перспективы. Мы считаем необходимым продолжить исследования в заданном направлении. Для получения более достоверных данных следует увеличить численность наблюдаемых пациентов, а в качестве контроля эффективности терапии использовать не только клинические, но и серологические, вирусологические и иммунологические лабораторные данные.