Газета «Новости медицины и фармации» 3(207) 2007

На сегодняшний день проблема становления врача-профессионала стоит очень остро. Она чрезвычайно важна, становится первостепенной, и о ней надо говорить вслух.

Первый фактор: необходимо возродить медицинские школы. То, что сейчас происходит в системе подготовки врачей, — это беспредел, это разрушение великолепных клинических школ подготовки врача. Весь трагизм положения заключается в том, что не могут поделить собственность. Больницы стали коммунальными предприятиями, академии последипломного образования и университеты остались в подчинении государству и МЗ. Поэтому получилось, что вузы превратились в арендаторов. И положение о клинической больнице сейчас составлено так, что клиники и кафедры не имеют никаких прав по отношению к больнице. Доходит до абсурда: профессор имеет право оперировать, только если рядом находится врач больницы, который зачастую является его учеником. И этот мальчишка со 2-й категорией обеспечивает юридическую защищенность во время оперативного вмешательства. Так не должно быть. Клиника должна быть клиникой. Если больница хочет называться клиническим учреждением, она должна сотрудничать с вузами. Если она не хочет называться клинической, она должна быть обыкновенной больницей с минимальным бюджетом и минимальным финансированием.

Вот первый фактор — это разрушение школы. И сейчас практически все профессора в Киеве, все руководители кафедр находятся в положении ненужных квартирантов. Это плохо, это разрушает преемственность, разрушает школы, врачи полностью утрачивают клиническое мышление, не создаются условия для внедрения новых технологий. Не секрет, что если человек написал 1–2 диссертации, он уже в этих вопросах понимает больше, чем тот, у которого дома всего 2 книги.

Второй фактор: переход на кредитно-модульную систему образования. В высшей школе введена система тестирования. Отвечая на эти тесты, студенты и курсанты утрачивают способность к аналитическому мышлению. Это приведет к тому же, что произошло в математике приблизительно в конце 90-х гг., и примером тому является Франция: специалист по системному анализу интегральных уравнений не мог решить прикладную задачку с интегралами, потому что он их не проходил; на литературоведческом факультете на вопрос о том, кто такой Шекспир, специалист по поэзии Англии не мог ответить — он же изучает поэзию, а не драматургию, поэтому для него Шекспир ничего не значит. То есть это скудоумие, вот к чему приводят эти тесты. Клинические дисциплины невозможно преподавать по тестам, здесь должен быть учитель, который преподает у постели больного. А школы наши — они же известны по фамилиям: В.П. Образцова, Н.Д. Стражеско, А.Л. Мясникова, Е.И. Чазова. Какие замечательные хирургические школы Н.М. Амосова, А.А. Шалимова! Но все это подводит под оглупление, под тестовые задачи. Это диверсия. Несмотря на то что на Западе эти системы внедрены давно, их медицина лучше, чем у нас, но идеи-то они черпают от эмигрантов. И не случайно во многих специальностях (программный анализ, аналитика, прикладная физика, фундаментальная биология) в основном все эти страны держатся на эмигрантах, которые способны к системному анализу.

Посмотрите, сколько учебных дней в году в средних школах США. Я не поверил, когда узнал, что всего 156. А вопросы тестирования составлены так, что на них ответит любой ученик с самым низким уровнем знаний. Почему? Потому что правозащитные организации считают, что если ребенок не может ответить на вопрос, то это наносит непоправимый ущерб его психике. Поэтому все доходит до абсурда. И отсюда то, над чем мы смеемся, когда на рекламе надувного мячика на 8 языках написано, что на нем нельзя плавать. То есть все идет к оглуплению.

Поэтому для становления молодого врача необходимы возрождение клинических больниц, создание университетских клиник. Нужно наряду с введением каких-либо элементов по кредитно-модульной системе сохранять школу клинического мышления, клинического воспитания врача. При аттестации этого специалиста, что также очень важно, каждые 5 лет необходимо проводить аттестацию советом опытных специалистов и желательно на его рабочем месте.

Кроме того, на меня произвело тяжелое впечатление, когда мне на конгрессе в Польше, к моему стыду, вручили аттестат, в котором было написано: «Участие — 8 баллов». Я попросил разъяснить. У меня спросили: «Кто вы такой?» — «Заведующий кафедрой, профессор». — «Профессор? Так вот, вы должны набрать для показателя активности за год 100 баллов: участием в съездах, конференциях, выступлениями и т.д.». Но набрать 100 баллов не так просто, и поэтому даже в Люблине, небольшом польском городке, были представители Японии, Канады, Кореи и США, которые прилетели на один день, чтобы прочитать доклад и получить свои баллы. Это все — обмен мнениями, дискуссии — дает возможность сравнивать результаты, полученные в разных странах, и приходить к какому-либо консенсусу. У нас тоже лозунг «Учись!» сегодня должен звучать в приказном порядке. Крайне необходимо, чтобы молодые врачи ездили на съезды, конференции, а не слушали только корпоративные доклады представителей фармацевтических фирм, которые рекламируют те или иные препараты на утренней пятиминутке.

Сегодня врачей-профессионалов становится все меньше по нескольким причинам. Первая: те, кто поумнее, побойче, помоложе, давно сбежали либо на Запад, либо в фармацевтические фирмы или частные организации. Профессионалов здравоохранения становится все меньше. Сейчас профессионал в муниципальной системе — это советский врач, привыкший работать «за спасибо» и которому деваться уже некуда, который тянет эту лямку. Но они скоро закончатся. К сожалению, сегодня нужно констатировать факт: появилось много врачей, я называю этих людей «озимое поколение», которые очень четко осознали, что, например, сделав пластику грыжи с имплантацией сетки, они получат 100 грн. отката за этот имплант. И они лепят сетки всем подряд, не думая, что после нее может погибнуть яичко. Они знают, что, назначив дорогостоящий препарат, в аптеке получат откат.

Сейчас мы переживаем тот момент, когда люди хотят все и сразу. И это, наверное, правильно. Жить с надеждой на будущее, когда вокруг кипит жизнь… Не может человек, оказывая медицинскую помощь, занимаясь таким дорогим и «скоропортящимся» «товаром», как здоровье, влачить нищенское существование.

Сегодня врачу приходится решать много проблем, не связанных с его врачебной деятельностью. Недавно меня возмутила одна передача по ТВ: заседал общественный актив, и в качестве образца служения медицине показали участкового терапевта, который не может жить на нищенскую зарплату участкового врача, поэтому он работает еще и дворником. Автор умилялся: «Как хорошо, что он с 5 утра метет улицы, а потом идет на прием». Не умиляться нужно. По моему глубокому убеждению, это преступление. Врач не должен подметать улицы. Если он встает в 5 утра, он должен читать книжки, ездить на съезды. А то общество, которое заставляет врача мести улицы, как раз показывает свое отношение к своему здоровью. Так что тут нужно не восхищаться, а плакать!

Каждый год принимается по 5–10 программ, начиная от «Здоровья стариков» и заканчивая «Помощью больным СПИДом». Но кроме того, что они принимаются, больше ничего не происходит. Зачем обманывать людей? Пора говорить правду, что у государства нет денег и финансировать здоровье оно не будет.

Государство должно вначале определиться, нужна ли ему медицина. Если государство декларирует в ст. 49 Конституции Украины, что забота о здоровье нации — это прерогатива государства, а потом всю ответственность перекладывает на систему, осуществление этой функции — на врача, самоустраняясь от заботы, — нужно ли нам такое государство? Зачем декларировать то, что заведомо невыполнимо?

Просматривая прессу за октябрь, обнаружил такие данные: в Украине минус 14 тыс. населения — то есть тенденция к сокращению населения сохраняется. С 1926 по 1981 гг. средняя продолжительность жизни, несмотря на голодомор, Отечественную войну, в Украине возросла на 26 лет. А сейчас? Отрицательный прирост населения. Геноцид. И здесь волей-неволей напрашивается аналогия с планом фашиста Р. Гейдриха (1939 г.):

1) колонизация украинских земель, которая потом была повторно озвучена планом Аллена Даллеса 1945 г., где четко было написано: «Оптимальное количество населения Украины — 20–22 млн человек»;

2) необходимо ограничить доступ к получению образования, то есть достаточно, чтобы украинец умел считать до тысячи, был здоровым;

3) разрушение системы медицинской помощи, чтобы остались жить только здоровые и способные к физическому труду;

4) разрушение всей промышленности, особенно наукоемкой и высокотехнологической.

И вот посмотрите, что сейчас происходит. Где сосредоточены самые большие инвестиции с Запада? Завод «Кока-Кола» — привезли концентрат, привезли воду, здесь разбавили, то есть нам отведено место принеси-подай. А завод имени В.А. Малышева? В него нет и не будет инвестиций. Потому что он выпускал, кроме всего прочего, танки.

Все конкурентоспособное должно быть разрушено. Почему не пускают современный АН на воздушные линии Европы и Америки? Не потому, что он плохой! А потому что конкурентоспособен, а рынок тот занят. Нам нужно понять, что мы там не нужны. В этом состоит план Р. Гейдриха — Даллеса — идеологическая диверсия. Включите в 6 утра телевизор — показывают дебила с трясущимися движениями, который тянется к коле, чтобы не засохнуть. Внушается молодому поколению: живи сегодняшним днем, жуй «Орбит», лечи грибковые поражения ногтей, узнавай, что «Хед&Шолдерс» — шампунь № 1, — все, вот она вся идеология. Казалось бы, такие банальные вещи, а план Гейдриха и Даллеса воплощается в жизнь. Из этой же системы — разрушение клинических баз, клиник, кредитно-модульные системы. Все должно быть доведено до жизнеобеспечивающего уровня.

В бюджетной медицине первое, что необходимо сделать государству, — это понять, что 40 % занятых в бюджетной медицине врачей с больными не контактируют. Это разного уровня управленцы, горздравы, райздравы, постоянные комиссии — т.е. изначально мертворожденные артели по трудоустройству «позвоночных» и «блатных» (от «по блату»). И когда мне сегодня говорят, что у нас избыток врачей — ничего подобного. У нас их недостаток, а избыток бюрократов и паразитов, которые сидят на бюджетных денежках. И вот они «съедают», по моим подсчетам, около 40 % фонда заработной платы, который должен быть в здравоохранении. А в медицине у нас на сегодняшний день уже 18 тыс. вакантных врачебных ставок. Причем даже таких престижных, как хирургия, урология, гинекология. Отъедьте от Киева на 50–60 км — и все поймете. Врачей просто нет. Потому что никто не хочет работать даром. Если государство у нас с рыночной экономикой, то медицина не может оставаться социалистической. По концепции ВОЗ, государство, которое тратит менее 10 % на систему здравоохранения, считается государством, в котором не выполняются социальные программы. США тратит 14 %, Украина — 3 %. Возьмите для сравнения ВВП США и Украины. Искать другие источники финансирования (небюджетное финансирование) за счет обязательного медицинского страхования — это преступление. Потому что налоги люди и так уже платят, второй налог никто платить не будет. Тем самым будет ограничен доступ к медицинской помощи, люди не будут за ней обращаться. И с тем, что пропагандируется элитное страхование, когда богатый будет платить за бедного, я не согласен. Никогда богатый не заплатит за бедного. Работодатели снова будут платить зарплату в конвертах. Способов уклониться от налогов масса.

Опыт России показал (сейчас у них уже начались судебные дела) форму обязательного медицинского страхования. Страхование нужно развивать добровольное. Платежеспособного населения в Украине уже много. В 2006 г. 40 тыс. украинцев лечились за границей, инвестировали клиники других стран. Поэтому в первую очередь необходимо разрешить бюджетным организациям создавать специальные фонды, где бы аккумулировались денежные средства, источники которых могут быть самые разнообразные. Нужно снять все ограничения, и тогда все станет на свои места. Кроме того, следует разрешить врачу заниматься частной практикой, не преследовать его, и общество, оно у нас мудрое, врача прокормит. А все хапуги быстро отсеются.

Эффективность здравоохранения напрямую зависит от формы хозяйствования в клинике. Знаю это из своего опыта: я одновременно работаю в частной клинике, ведомственной и бюджетной больницах. Конечно, качество лечения отличается из-за использования разных технологий и разного материала. Если в муниципальной больнице нередко приходится шить нитками Дарницкого шелкового комбината (других просто нет), то в ведомственной и частной используют современные материалы и одноразовые сшивающие аппараты, которые обычной больнице недоступны. Здесь есть возможность проведения любых лабораторных исследований, это предполагает качественный уход за больными. Если по приказу № 33 на 60 больных в муниципальной больнице — одна медсестра, которая тебе раз в день сделает инъекцию, то персонал в частных клиниках не подлежит никакому штатному расписанию: сколько надо, столько и работают, то есть выхаживание больных на совершенно другом уровне.

Немаловажный фактор — это социальная ориентация пациентов. Если в муниципальной больнице около 60 % — люмпенизированные люди, которые, даже находясь в больнице, идут запивать лекарство водкой или группируются в зависимости от употребляемого наркотика, то контингент в частных клиниках на более высокой социальной ступени. И там диалог между врачом и больным приводит к желаемому результату, то есть там пациенты — союзники. И не секрет, что пациенты именно частных или ведомственных клиник могут себе в дальнейшем позволить пройти соответствующую реабилитацию, санитарно-курортное лечение, посетить реабилитационные клиники после перенесенного вмешательства. К сожалению, клиенты муниципальных больниц позволить себе этого не могут.

И последнее — это подбор персонала. В частную клинику врача с двумя извилинами или «позвоночного» просто не возьмут. Поэтому доступность квалифицированной помощи для обычного «маленького» украинца ухудшается. По счетам частной больницы он заплатить не может. И это уже серьезная задача, которую нужно решать.

Сколько стоит для пациента, для государства в целом бюджетное, минимально адекватное и эффективное лечение? Как рассчитать бюджет для каждого пациента? Необходимо 10 % от бюджета (по требованиям ВОЗ), и этого все равно будет мало. Потому что постоянно растет стоимость оборудования, расходного материала. Надо понимать, что медицина — это бизнес. Еще в 1996 г. оборот медицины во всем мире оценивался в 3,5–4 млрд долларов. Колоссальные средства оборачиваются в медицине. Здесь ограничений быть не должно. Обществу необходимо четко понять свои возможности. Почему профессор А. Никоненко в Запорожье сделал 8 первых успешных пересадок печени и прекратил? Потому что выжившему пациенту требуется около 150 тыс. долларов в год на иммуносупрессоры. А 150 тыс. долларов — это бюджет отделения приличной клиники на год. Лечение муковисцидоза — это приблизительно 200 тыс. евро в год на 1 пациента. Есть экзотические и редкие заболевания, а есть такие, от которых люди погибали и будут погибать. И если тратятся при этом деньги общества, то оно должно знать, на что они идут. Поэтому бабушка с аппендицитом, которой не хватит денег, потому что они израсходованы на больного после трансплантации, никогда не поймет, почему общество несправедливо к ней. Эти тонкие вопросы — на грани этики и биоэтики. Если общество будет продолжать тратить деньги на бесплатную медицину — расходы будут расти. А справедливо ли это по отношению к остальным членам общества?

Если разобраться: кто у нас сейчас самый бесправный в стране? Мужчина среднего возраста с высоким уровнем интеллекта, не больной, не инвалид, не алкоголик, не наркоман. Ему приходится платить все налоги, он не попадает ни под какую социальную программу и, получается, самый бесправный.

Вопрос, что может финансировать бюджетное здравоохранение, открыт. Вразрез с библейской заповедью (Бог дал жизнь…) ты должен выбирать, что актуально, а что нет. Я понимаю, что любая болезнь — это трагедия, но что важнее… Надо выбирать.

Есть, например, проблема с сердечно-сосудистой патологией. Погибают в основном мужчины около 50 лет. Как она решается? Стентированием. Нужны нам центры? Нужны! Сколько может сделать Институт сердечно-сосудистой хирургии Н.М. Амосова в год? 500–600 стентов. Нам нужны стенты в каждом районном центре. А стент стоит 17 тыс. грн. И каждому пациенту нужно 3–4 стента. И впоследствии мы имеем человека, который еще 10 лет будет работать, квалифицированного, социально значимого человека. Вот на это нужно тратить деньги.

Что такое перелом шейки бедра в преклонном возрасте? 2–3 года человек прикован к постели. За это время практически у всех возникает осложнение в виде пневмонии, в результате человек погибает. Эндопротезирование сустава — и через 3 дня он на ногах, то есть затрат меньше. Должна быть еще и экономическая целесообразность.

Очень важна проблема сахарного диабета. Человек при определенном образе жизни может прожить очень долго. С некоторыми ограничениями, но он социально ценен. На больных сахарным диабетом, несомненно, нужно тоже тратить деньги.

В наступившем году хочу пожелать врачам, чтобы они к Новому году забыли про вишневый сад. В пьесе Чехова показан образ мягкого интеллигента, которыми являются терпимые врачи Украины. Вишневый сад вырубают — а они все плачут. Надо действовать. Необходим диалог с властями. Задавать вопросы, на которые ответственные за здравоохранение люди должны давать ответы не только врачам, но и всему населению. Нельзя безропотно тянуть лямку. Надо отстаивать свои права. Уважать в первую очередь себя. А иначе можно только поблагодарить за многолетний волонтерский труд.