Журнал «Медицина неотложных состояний» 5 (44) 2012

Климактерический период жизни женщины с каждым годом приобретает все большее значение как медико-социальная проблема. Такое внимание врачей обусловлено тем, что современная женщина достигает наибольшей социальной активности именно к тому возрасту, который совпадет с началом менопаузы. И именно на этом возрастном этапе состояние здоровья женщины, как правило, резко ухудшается: наблюдается усугубление имеющихся хронических заболеваний и развитие новых. Помимо этого женщину беспокоят непосредственно сами симптомы климакса: приливы, боли различных локализаций, снижение толерантности к физической нагрузке, нарушения со стороны половых органов, депрессии.

К одному из самых грозных поздних осложнений этого периода относится ишемическая болезнь сердца (ИБС). Это заболевание, как правило, является поздним осложнением менопаузы. Но если заболевание началось раньше менопаузы, то гормональные изменения могут привести к модификации уже имеющихся симптомов, одним из которых является стенокардия. Именно боль в груди [1] является основной причиной обращения женщин к терапевту и кардиологу. Так, при анализе ургентных госпитализаций в этом возрастном периоде женщины 5,4 % из них были связаны с болью в груди [2]. Боли в груди у женщин всегда сложнее интерпретировать и оценить, чем у пациентов мужского пола. Интересно, что причиной ее в этом возрасте может быть как ИБС, так и непосредственное повреждение миокарда вследствие дисбаланса половых гормонов [3]. В последнем случае прогноз у этих пациенток, как правило, благоприятный и на первый план выходит снижение качества жизни (КЖ), что заставляет их снова и снова обращаться к врачу, приводя к значимым экономическим затратам и психологическому дискомфорту. Поэтому изучение качества жизни женщины в этом периоде приобретает особую актуальность.

Целью настоящей работы было изучить особенности качества жизни у женщин в периоде перименопаузы в зависимости от гормонального статуса, тяжести климактерических симптомов и наличия подтвержденной ИБС.

Материалы и методы

В исследование включено 122 пациентки, обратившиеся за консультативной помощью в ГУ «Институт терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины» за период 2009–2011 гг. Включались пациентки с ИБС и без нее в периоде перименопаузы. ИБС считали доказанной в том случае, если у пациенток был перенесенный Q-инфаркт миокарда в анамнезе или имелись соответствующие данные коронарографии и/или нагрузочных тестов. Все включенные в исследование пациентки имели различные болевые ощущения в грудной клетке. Проводили детальный анализ болевого синдрома. Типичным для ИБС считали болевой синдром, соответствующий трем критериям: характерная боль за грудиной, четкая связь боли с физической нагрузкой, исчезновение боли в покое или после приема нитроглицерина [4].

В исследование не включались пациентки с острым коронарным синдромом, сердечной недостаточностью III–IV ф.к., тяжелой артериальной гипертензией (артериальное давление ≥ 180/110 мм рт.ст.), декомпенсированным сахарным диабетом, нарушениями гормонпродуцирующей функции щитовидной железы, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниями, ограничивающими продолжительность жизни до 1 года.

Забор крови проводился натощак в первые 3 дня менструального цикла у женщин с сохраненной менструальной функцией. Стандартное для всех пациенток обследование включало: общее клиническое исследование крови и мочи, биохимическое исследование крови (липидный спектр, сахар крови, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин), ультразвуковое исследование сердца, электрокардиографию.

Для оценки гормонального статуса определяли фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и ингибин В. Анализ ингибина В выполнен иммунофермент­ным методом с использованием набора реактивов DSL-10-84100 ACTIVE Inhibin B Enzyme-Linked Immunosorbent (ELISA) производства Diagnostic System Laboratories (США). Калибровочный график в диапазоне концентраций от 9,0 до 1069,0 пг/мл. Измерение оптической плотности проведено с использованием фотометра-анализатора иммуноферментного Humareader (Германия). Содержание ФСГ в сыворотке определяли иммуноферментным методом с использованием набора реактивов «Гонадотропин ИФА-ФСГ» производства ООО «Компания Алкор Био» (Российская Федерация). Для диа-гностики менопаузы использовали уровень ФСГ, превышающий 32 МЕ/л. Соответственно этому показателю пациентки были разделены на две группы: в группу 1 вошли пациентки, у которых ФСГ был более 32 МЕ/л, и в группу 2 — пациентки с ФСГ менее 32 МЕ/л.

Тяжесть симптомов менопаузы оценивали с помощью менопаузального индекса (МИ), предложенного H. Kupperman и соавт. и известного в нашей стране в модификации Е.В. Уваровой. Для оценки КЖ использовали кардиологическую версию II опросника Ferranse&Power, который позволяет оценить как общий индекс качества жизни, так и его отдельные составляющие: индекс здоровья, социально-экономический индекс, индекс психического здоровья и удовлетворенности семьей и близкими. Пациенткам после проведенного инструктажа предоставлялась возможность самостоятельно заполнить вышеназванные опросники в отдельном помещении.

Всем пациенткам давались стандартные рекомендации по модификации образа жизни. Лечение в группе пациенток с доказанной ИБС включало: аспирин, метопролол, аторвастатин и рамиприл, амлодипин и гидрохлоротиазид по требованию. В группе пациенток, у которых ИБС не была доказана, проводилась в случае необходимости коррекция артериального давления и дислипидемии. Пациентки, у которых вследствие каких-либо причин не удавалось достичь целевых уровней артериального давления, из анализа исключались.

Полученные результаты обрабатывали методами вариационной и параметрической статистики медико-био­логического профиля с помощью пакета статистических программ Exсel for Windows и IBM SPSS 19.0. Анализ зависимости между показателями качества жизни и различными клиническими и биохимическими характеристиками исследуемой популяции проводился методом пошаговой регрессии. Достоверность различий оценивали с помощью критерия Стьюдента (t) для 95% доверительного интервала.

Результаты

Клиническая характеристика обследованной популяции пациенток

Средний возраст обследованных пациенток составил 55,30 ± 0,49 года. Во всей группе пациенток, вошедших в исследование, гипертоническая болезнь была у 114 (93,4 %) пациенток, перенесенный инфаркт с зубцом Q в анамнезе был у 17 (13,9 %) пациенток, 19 женщин (15,57 %) курили. Доказанная ИБС была у 47 (38,5 %) обследованных женщин. Основной причиной обращения за медицинской помощью у всех обследованных были боли в груди, при этом у 35 (28,7 %) болевые ощущения имели типичный для стенокардии характер и у 87 (71,3 %) боли не соответствовали типичной характеристике ангинозной боли. Пациентки в группе 2 были моложе, чем пациентки в группе 1 (р = 0,04). В группе 1 было достоверно больше пациенток, перенесших инфаркт миокарда (р = 0,03). Достоверных различий между группами по соотношению таких показателей, как индекс массы тела (ИМТ), уровень холестерина и его фракций, фракция выброса (ФВ), количество пациенток с гипертонической болезнью, количество курящих женщин, не отмечалось (табл. 1).

Пациентки группы 2 чаще отмечали атипичные болевые ощущения (р < 0,05). Степень выраженности симптомов климакса достоверно не отличалась в группах. Так, МИ в группе 1 и 2 составил 36,03 ± 1,83 и 37,93 ± 2,11 балла соответственно.

Качество жизни обследованных пациенток в зависимости от выраженности симптомов климакса, наличия ишемической болезни сердца и факторов риска

Для оценки степени тяжести климактерических расстройств пациентки были разделены на две группы в зависимости от МИ. У пациенток с МИ менее 35 баллов симптомы климактерических расстройств оценивались как легкие и средние по своей выраженности, пациентки с МИ более 35 баллов расценивались как имеющие тяжелое течение климакса. На рис. 1 представлены показатели качества жизни у пациенток с симптомами климакса различной степени тяжести.

Пациентки с тяжелым течением климактерического синдрома (МИ более 35 баллов) имели достоверно более низкий общий индекс качества жизни за счет таких его составляющих, как индекс здоровья и психический индекс. Такие сферы, как социально-экономическое и семейное благополучие, достоверно не отличались, хотя соответствующие индексы несколько ниже в группе с тяжелым течением климактерического синдрома. Следует отметить, что группы с МИ более 36 баллов и менее 35 баллов достоверно не отличались по таким показателям, как возраст (54,1 и 55,2 года, р = 0,33); ИМТ (29,0 и 30,5 балла, р = 0,1); общий холестерин (6,2 и 5,3 ммоль/л, р = 0,18); уровень триглицеридов (1,4 и 1,6 ммоль/л, р = 0,32); уровень холестерина ЛПНП (3,4 и 3,3 ммоль/л, р = 0,4); уровень холестерина ЛПВП (1,27 и 1,22 ммоль/л, р = 0,36), ФСГ (38,4 и 32,7 МЕ/л, р = 0,28). При этом фракция выброса в группах с различным МИ достоверно отличалась: у пациенток с МИ менее 35 баллов ФВ составила 60,9 %, а у пациенток с МИ более 35 баллов ФВ была 57,4 % (р = 0,01).

На рис. 2 представлено соотношение показателей качества жизни у пациенток в зависимости от наличия доказанной ИБС.

Представленные на рис. 2 данные демонстрируют, что группы женщин с ИБС и без нее имели достоверные отличия по таким показателям, как общий индекс качества жизни, индекс здоровья и социально-экономический.

Следует отметить, что группы с ИБС и без нее также достоверно не отличались по возрасту (56,9 и 55 лет, р = 0,18); ИМТ (31 и 30 баллов, р = 0,35); уровню общего холестерина (4,8 и 5,7 ммоль/л, р = 0,2); триглицеридов (1,6 и 1,5 ммоль/л, р = 0,4); уровню холестерина ЛПВП (1,19 и 1,2 ммоль/л, р = 0,35); ФСГ (41,8 и 35,1 МЕ/л, р = 0,5). При этом выявлено достоверное различие фракции выброса в группах: 52,9 % у пациенток с ИБС и 59,9 % у пациенток без нее (р = 0,0006). Также уровень холестерина ЛПНП был достоверно (р = 0,04) выше у пациенток без ИБС (3,4 и 2,9 ммоль/л соответственно).

Взаимосвязь между различными характеристиками обследованных пациенток и показателями качества жизни (пошаговый регрессионный анализ)

Проведенный регрессионный анализ (табл. 2) показал наличие взаимосвязи между такими показателями, как инфаркт миокарда в анамнезе, ИМТ, уровень ФСГ, возраст, уровень ингибина В, ИБС, и различными составляющими качества жизни. Выявлена достоверная связь между общим индексом качества жизни и такими показателями, как возраст и инфаркт миокарда в анамнезе. Также показана высокая степень отрицательной связи между индексом здоровья и уровнем ФСГ. На социально-экономический индекс достоверное влияние оказывали ИМТ, уровень ФСГ и наличие ИБС. Психическая составляющая качества жизни и удовлетворенность семьей у данной группы пациенток была достоверно связана с уровнем ФСГ, возрастом и ИМТ.

В последние годы все большее внимание как кардиологов, так и врачей общей практики привлекает проблема здоровья женщины. Достижение высокого качества жизни является одним из требований современной терапии. С этой точки зрения особое значение приобретает ИБС и ее сочетание с симптомами менопаузы.

Менопауза — важный и неизбежный этап в жизни женщины. По данным Всемирной организации здравоохранения, к 2030 году в мире будет 1,2 млрд женщин в возрасте 50 лет и старше. Значительная часть этих женщин будет жить несколько десятилетий после менопаузы. Так, в настоящее время в Европе 55 % женщин отмечают, что они страдают от симптомов менопаузы, и 22 % из них по-стоянно принимают медикаменты (в первую очередь заместительную гормональную терапию (ЗГТ)), облегчающие их состояние. Менопауза является специфичным для женщины фактором риска ИБС, помимо этого, изменение гормонального статуса может оказывать свое влияние на симптомы и течение ИБС.

Большинство исследований качества жизни женщины в периоде менопаузы сосредоточены на вазомоторных симптомах (прежде всего приливах). Ряд авторов полагают, что чем более выражены приливы, тем в большей степени проявляются все остальные симптомы, включая урогенитальные [5, 6]. Также показано, что тяжесть приливов может быть рассмотрена как фактор риска сердечно-сосудистой патологии [7] и отражает скорость нарастания эстрогендефицита и чувствительность рецепторов тканей к эстрогенам [8]. При этом далеко не все женщины, имеющие приливы, рассматривают их как физическое страдание и фактор, определяющий их качество жизни [9–11]. Кроме того, по некоторым данным, гормональная терапия, используемая в первую очередь для контроля приливов, существенно не изменяет качество жизни женщины [12]. Эти данные получены в Эстонском исследовании, проведенном с участием 1823 женщин. В этой работе было показано, что достоверное уменьшение приливов, урогенитальных симптомов и нарушений сна в ходе ЗГТ не повлияло существенно на качество жизни. Несомненно, боль в груди, часто появляющаяся в этом возрастном периоде и являющаяся основной причиной обращения к врачу, изменяет качество жизни. Этот симптом встречается особенно часто именно у женщин, страдающих от приливов [1, 2].

В нашей работе выявлено, что у пациенток с тяжелым течением климактерического периода (МИ более 35) достоверно ниже были такие показатели, как общий индекс качества жизни, индекс здоровья, психический индекс. При этом пациентки с различной степенью выраженности симптомов менопаузы значительно не отличались по возрасту и факторам риска ИБС. У пациенток с доказанной ИБС был достоверно ниже общий индекс качества жизни, индекс здоровья и социально-экономический индекс. Также данные пошагового регрессионного анализа показали, что изменение гормонального статуса женщины (вне зависимости от тяжести симптомов менопаузы) имеет достоверное влияние на такие показатели, как индекс здоровья, социально-экономическое благополучие женщины и удовлетворенность семьей и близкими. Интересным является тот факт, что такого влияния на эти показатели не выявлено для ИБС, за исключением негативной связи наличия заболевания с социально-экономическим благополучием. Одним из объяснений такого несоответствия может быть то, что пациентки, включенные в исследование, получали соответствующую стандартам терапию ИБС, а медикаментозная коррекция симптомов менопаузы этим пациенткам не проводилась. В ранее проведенном нами исследовании было показано, что терапия статинами (Аторис 10 мг) у пациенток с дислипидемией и без доказанной ИБС, получавших ЗГТ, приводила к более значимому снижению менопаузального индекса, чем у пациенток, получающих только ЗГТ. Так, комбинированная терапия (Аторис + фемостон) позволяла более эффективно уменьшить симптомы климакса. Возможным объяснением этого факта может быть увеличение количества эстрона, метаболита эстрадиола, обладающего менее выраженной эстрогенной активностью и, соответственно, меньшим прокарциногенным эффектом на ткани, в первую очередь молочной железы. В то же время статины способны увеличивать количество альфа-рецепторов к эстрадиолу в тканях. Таким образом, статины могут снижать прокарциногенное действие ЗГТ и повышать чувствительность тканей к эстрогенам [13, 14].

Ряд работ показал, что курение и ИМТ более 25 кг/м² являются факторами риска тяжелого течения климактерия [15]. Тем не менее в нашем исследовании не найдено связи между курением, ИМТ и индексом здоровья. Следует отметить, что доля курящих женщин в данном исследовании была относительно невысока. В то же время получена достоверная обратная связь между ИМТ и социально-экономическим благополучием женщины. Этот факт подтверждает необходимость коррекции образа жизни и снижения массы тела для достижения хорошего качества жизни у женщин в периоде климактерия. Интересные результаты были получены при анализе фракции выброса у женщин с ИБС и без нее. Исследование этой проблемы не являлось прямой целью настоящей работы, но связь между тяжестью симптомов климакса и фракцией выброса у пациенток без ИБС может свидетельствовать о возможности независимого от ишемического повреждения миокарда у женщин в периоде климакса. Необходимы дальнейшие исследования для изучения этой проблемы.

Определение понятий: в статье использованы термины «климактерический период», «перименопауза», «менопауза» и «ранняя постменопауза». Период ранней постменопаузы (до 5 лет от менопаузы), пременопаузы и менопаузы объединяют термином «перименопауза».

Выводы

1. Изменение гормонального статуса женщины в периоде перименопаузы вне зависимости от наличия симптомов климакса сопровождается ухудшением качества жизни за счет как индекса здоровья, так и таких показателей, как социально-экономическое благополучие и психологический индекс.

2. Факторами, определяющими качество жизни женщины в периоде перименопаузы, являются: ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, индекс массы тела и возраст женщины.