Журнал «Медицина неотложных состояний» 5 (44) 2012

Обучение врачей-интернов разных специальностей по модулю «Неотложные состояния» в плане подготовки к лицензионному экзамену «Крок-3» имеет определенные особенности и сложности. Такими являются не всегда достаточный стартовый уровень тео­ретических знаний, невозможность использовать их на практике в определенной клинической ситуации, нежелание отвлекаться от детального овладения своей узкой специальностью. Между тем каждый врач, который получает сертификат специалиста, должен уметь оценить любую неотложную клиническую ситуацию, уметь установить предварительный диагноз, оказать неотложную медицинскую помощь и решить вопросы организационного плана. Отечественное образование постоянно внедряет в учебный процесс передовые технологии. Украинская модель лицензионного экзамена «Крок-3» не повторяет ни одну из существующих в мире [1].

В связи с необходимостью привлечения квалифицированных специалистов к процессу подготовки к лицензионному экзамену «Крок-3» с 2006 года по настоящее время на кафедре анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» проходят обучение по модулю «Неотложные состояния» врачи-интерны смежных кафедр по 27 специальностям. Оптимизация процесса подготовки врачей-интернов разных специальностей стала серьезной методологической проблемой последипломного обучения. Вызвано это крайне недостаточной педагогической нагрузкой, предусмотренной штатным расписанием (48 или 72 учебных часа на группу врачей-интернов). Чтобы уложиться в такие короткие сроки, необходимо максимально продуктивно использовать каждую минуту занятия. Для этого сотрудниками кафедры разработан ряд методологических принципов, применение которых в учебном процессе позволило значительно улучшить качество подготовки к лицензионному экзамену, что задокументировано значительным улучшением его результатов [2].

Группы врачей-интернов представляют далеко не однородные коллективы. Среди них и опытные медицинские сестры (фельдшера) с определенным практическим и жизненным опытом и дипломированные личности, которые до сих пор не вышли из-под полной родительской опеки. Если преподаватель желает получить оптимальный результат, то ему потребуется индивидуальный подход к каждому молодому коллеге [3]. За 7 лет обучения врачей-интернов смежных специальностей по модулю «Неотложные состояния» и прицельного наблюдения за ними нами были выделены следующие психотипы обучаемых, их составляющая от общего количества интернов, а также апробированы приемы воздействия на их негативные особенности:

1. Идеальный вариант (72 %). Комментарии излишни.

2. Беззаботный (4 %). Недисциплинированный, безынициативный, не проявляющий желания учиться. Относится к группе высокого риска. Усилия преподавателя обычно успеха не имеют. Беседа с заведующим кафедрой и деканом факультета зачастую имеет продолжительный «лечебный» эффект.

3. Необоснованно самоуверенный (4 %). Самовлюбленный. Зачастую имеет «отягощенный семейный пара­анамнез», поэтому считает себя неуязвимым. Нетактичен. Уже мнит себя «великим специалистом и руководителем». Свою узкую специальность изучает с интересом. Делает только то, что считает нужным. Относится к группе умеренного риска. Отнюдь не безнадежен. Искусство преподавателя заключается в том, чтобы с максимальной корректностью смоделировать ситуацию, в которой ваше мнение он воспримет как свое. Нащупав эту брешь, продолжайте атаку в этом направлении.

4. Все переводит в юмор (1 %). Не слишком умен, этим примитивным способом привлекает (или думает, что привлекает) к себе внимание. Своими неостроумными и несвоевременными шутками нарушает дисциплину в группе. Мешает работе других интернов. Относится к группе умеренного риска. Два таких «юмориста» в группе — катастрофа. В этом случае «турнир острословов» неуместен. Обычно доверительная беседа с преподавателем без свидетелей с элементами устыжения имеет непродолжительный положительный эффект.

5. Все понимает, но ничего сказать не может (8 %). Молчун. Далеко не всегда агорафобичен. Не уверен в себе. Относится к группе умеренного риска. С решением тестов справляется значительно лучше, чем с ответом на прямой вопрос. Достойно участвует в ролевых играх. Необходимо чаще выходить на контакт, помогая ему самостоятельно найти правильный ответ. Свою удачу воспринимает с высоким позитивом, поэтому реальна трансформация в «идеальный вариант».

6. Медленно работает (4 %). Флегматичен. Скрупулезен. Не способен к продуктивному конспектированию: если видит слайд (или др.), стремится переписать с него абсолютно все, включая балластные и оформительные элементы, но потом в записи заглядывает редко. Сильно тормозит работу группы. Требование поторопиться воспринимает как личную обиду. Практически неисправим. Представляет группу высокого риска при тестовом контроле, когда ограничено время работы.

7. Надеется на других (7 %). Несвоевременно общителен. Проявляет нездоровый интерес к чужому мнению, даже если в этом нет необходимости. Относится к группе умеренного риска. Обещание занизить результаты третьему лицу обычно имеет непродолжительный положительный эффект.

Несомненно, стимуляция процесса подготовки к «Крок-3» очень важна. Преподаватель в начале цикла в процессе беседы описывает интернам мрачные перспективы недобора необходимого процента правильных ответов при сдаче лицензионного экзамена, несмотря на возможные пересдачи. Вступительная беседа должна раскрывать для интерна все мельчайшие детали организации предстоящего экзамена, особенности и сложности подготовки, вплоть до режима питания, работы и отдыха (чтобы не допустить внезапного умственного переутомления и физиологических расстройств). При реализации профессиональных образовательных программ может применяться кредитно-модульная система организации образовательного процесса, основанная на блочно-модульном принципе представления содержания образовательной программы и построения учебных планов, использовании системы зачетных единиц (кредитов) и соответствующих образовательных технологий. Введение такой системы организации образовательного процесса по каждому направлению подготовки и специальности основных профессиональных образовательных программ предусматривается соответствующим государственным образовательным стандартом [4].

Однако профессорско-преподавательский состав сталкивается при выполнении этой задачи с определенными трудностями. До настоящего времени не существует единой методики ведения занятий по подготовке к экзамену «Крок-3». В современной учебно-методической литературе встречаются отдельные рекомендации относительно составления валидных тестовых заданий и оптимального набора дистракторов.

Демократизация общества требует учета мнения и предложений обучаемых. Высшие учебные заведения должны искать новые пути расширения научных исследований и инноваций. Необходима большая гибкость в организации систем научных исследований, с тем чтобы наука и междисциплинарность могли лучше служить потребностям общества. Для обеспечения качества и целостности высшего образования профессорско-преподавательский состав должен иметь возможность для научных исследований и получения знаний. Академическая свобода является одной из фундаментальных ценностей, которые необходимо защищать в сегодняшней меняющейся и нестабильной глобальной среде [5]. Исследование общественного мнения врачей-интернов разных специальностей относительно средств и методов обучения оказанию неотложной помощи населению позволит внести необходимые коррективы в учебный процесс для улучшения качества подготовки молодых коллег. По окончании цикла (когда интерны от нас уже ни в чем не зависят) мы просим их в письменном виде изложить свое видение учебного процесса по модулю «Неотложные состояния», отразить положительные стороны и внести критические замечания. Анонимное анкетирование врачей-интернов и врачей-курсантов циклов специализации, стажировки, тематического усовершенствования и предаттестационных разных направлений дает возможность «изнутри» проанализировать положительные стороны и недостатки учебного процесса, сделать соответствующие выводы и направить свои усилия на устранение недоработок, о которых ранее и не подозревали.

С 2006 года нами отобрано и проанализировано 1500 анонимных анкет врачей-интернов смежных специальностей (по 250 анкет за учебный год). Анонимность строго соблюдалась, вплоть до того, что в присутствии интернов их анкеты, сложенные написанной стороной внутрь, перемешивались в ящике с опросниками других групп. Мы не ставили молодых коллег в строгие рамки, рекомендуя творчески подойти к вопросу. Цель анкетирования — оптимизация учебного процесса при подготовке врачей-интернов разных специальностей к лицензионному экзамену «Крок-3». Из анализируемых анкет выбраковывались не несущие никакой полезной информации («замечаний нет») или содержали неосуществимые требования («отменить лицензионный экзамен»).

Сравнивая анкеты врачей-интернов и врачей-курсантов циклов специализации, стажировки, тематического усовершенствования и предаттестационных нами были сделаны весьма интересные наблюдения. Когда врачи-курсанты оценивали полученный на циклах учебный материал как «интересный» и «полезный», разница между процентными показателями была минимальной — 1,6 ± 0,2 %. Это позволяет сделать вывод, что для врача с практическим стажем работы эти понятия практически идентичны. Для врачей-интернов эта разница в 2006–2007 учебном году составляла 39,2 ± 0,7 %. Это говорит о том, что термин «интересный материал» в понятии врача-интерна в корне отличается от определения «полезный материал». В данном случае слово «интересный» больше соответствует термину «увлекательный». Определение «полезный» для них представляет собой нечто неизбежно необходимое, требующее затраты труда и времени. При анализе анкет врачей-интернов мы с каждым годом отмечали прогрессивное снижение процентной разницы между этими определениями, которая в 2011–2012 учебном году составила уже 7,2 ± 0,2 %. Несомненно, что в этом есть определенная заслуга сотрудников кафедры, которые внесли определенный элемент увлекательности в процесс обучения врачей-интернов, что оптимизировало психологический климат при подготовке к лицензионному экзамену.

Наши сотрудники находятся в жестких рамках учебно-производственного плана. За предоставляемый период времени невозможно переучить, допустим, врача-гигиениста на врача интенсивной терапии, но это и не является нашей задачей. Преподавателю принадлежит корригирующая роль. «Наша цель не напичкать человека знаниями, а научить системно мыслить» (А.Ю. Петюков, 2011). Ролью преподавателя определяется такая подготовка врачей-интернов, чтобы те не только достигли необходимого процента правильных ответов на экзамене, но в дальнейшем на деле смогли бы продуктивно использовать приобретенные знания и умения с целью сохранения жизни и здоровья больного или пострадавшего. За два последние года (впервые за 7 лет) врачи-интерны (6,5 %) в своих анкетах отметили, что при обучении по модулю «Неотложные состояния» преподаватели учат их клинически мыслить.

«Интерны — не школяры и требуют соответствующего уважения» (В.Н. Лехан, 2003). 6,5 % респондентов подчеркивают то обстоятельство, что, несмотря на не всегда достаточную подготовку к практическим занятиям, преподаватели нашей кафедры никогда не унижали их достоинство (по-видимому, ранее имели место примеры). Действительно, самая негативная реакция со стороны нашего сотрудника выражается как: «Я не доволен уровнем вашей теоретической подготовки к практическому занятию (выполнением требований учебно-трудовой дисциплины и т.п.) и вынужден поставить об этом в известность деканат ФПО и руководство вашей кафедры». Мы научились бороться с эмоциями, хотя нередко вполне достаточно оснований для нервного срыва, но этим облегчили свой труд: если интерну не возражают, то и он в своем поведении приближается к этическим нормам общества. Доброжелательное отношение наших преподавателей к интернам отметили в разные годы от 29,5 до 67 % респондентов.

Естественно, никто не собирается слепо следовать пожеланиям, мягко говоря, откровенно неорганизованных и ленивых обучаемых. Для этой категории интернов (6,3 %) при обучении на нашей кафедре особую трудность представляет выполнение жестких правил учебно-трудовой дисциплины. По их мнению, регулярное опоздание на занятие на 15–20 минут не должно вызывать никакой ответной реакции со стороны преподавателя и тем более требования отработать пропущенный материал. «От нас требуют знания, как от анестезиологов, а нам тяжело» (2,75 %). Анкеты этих же врачей-интернов содержат пожелания (или требования) увеличить продолжительность перерывов до 30 минут, но они категорически не согласны продолжать доизучение материала по окончании запланированного учебного времени. Ими же негативно восприняты запрет на пользование мобильными телефонами во время занятий (4,5 %), требования полной отработки рабочего времени (3,0 %). Несомненно, такое слишком свободное поведение способно значительно снизить продуктивность практических занятий. Закономерно возникает вопрос: что послужило причиной формирования такого отношения к учебному процессу (где они этому научились)? Однако данная категория врачей-интернов невелика и при правильном подходе преподавателя к вопросам учебно-трудовой дисциплины не представляет угрозы для остальной части молодых коллег. Параллельно коллектив нашей кафедры проводит обучение врачей-интернов по трем специальностям: «анестезиология», «детская анестезиология» и «медицина неотложных состояний», — и ни в одном случае от них подобных заявлений мы не получали. Существует и противоположное мнение. Так, 6,25 % респондентов отмечают: «Дисциплина жесткая, но это помогает в обучении». На первый взгляд может показаться, что наша кафедра пропагандирует устаревшие командно-административные методы в процессе обучения, преуменьшая роль демократизации и самоуправления. Известный педагог и гуманист А.С. Макаренко писал: «Моим основным принципом… всегда было: как можно больше требования к человеку, но вместе с тем и как можно больше уважения к нему… Когда мы от человека много требуем, то в этом самом и заключается наше уважение.. именно потому, что это требование выполняется, мы и уважаем человека» (1938). В данном вопросе во главу угла ставится принцип мотивации (самоопределения). 9,5 % респондентов в своих анкетах отметили: «Преподаватель строг, но справедлив».

27,3 % интернов отмечают «слишком большой объем материала», который тяжело усвоить. Однако преподаватель не должен осознанно увеличивать свой объем работы. Ведь его главной целью является упорядочение теоретических знаний врачей-интернов, полученных ими во время обучения в высшем учебном заведении. Овладение выпускником достаточным объемом знаний (более 90 % теоретического материала модуля) подтверждает диплом о высшем образовании. Здесь помощь преподавателя состоит в отсеивании устаревшей информации, ознакомление с новыми современными стандартами и алгоритмами, обучение практическому применению усвоенных теоретических знаний. В одних и тех же группах около 3 % интернов указывают на слишком быстрый темп изложения информации, в то же время около 7 % респондентов утверждают, что темп оптимальный, все успевают усвоить и записать. Очевидно, что такая разница мнений вызвана разным уровнем предварительной подготовки как еще в студенческие времена, так и накануне занятия. У нас возникла идея проверить ретроспективно успеваемость этих студентов во время обучения в вузе, однако анонимный характер анкетирования этого не позволяет.

Исходно подготовка к лицензионному экзамену представляет собой исключительно аудиторный вид работы. В первый же год ряд интернов (12,5 %) высказали свои пожелания закреплять теоретический материал практическими навыками на манекенах и у постели больного. С большим трудом нам удалось выкроить совсем немного учебного времени для реализации этой задачи, и результаты усвоения материала улучшились на 20–25 %. В дальнейшем возможность совершенствовать свои практические навыки предоставлялась интернам в виде поощрения за качественную подготовку к практическим занятиям.

В условиях растущего недостатка ресурсов заинтересованные стороны должны активизировать использование электронных инструментов и библиотечных ресурсов для поддержки преподавания, обучения и научных исследований [5]. Все врачи-интерны, обучающиеся на нашей кафедре, в первый день занятий получают электронный вариант всех тестовых баз и специальных литературных источников для самоподготовки. 47,5 % респондентов положительно отметили качество и объем предоставленной информации. Однако от 24,2 % (2006 год) до 2,4 % (2012 год) респондентов все же отдают предпочтение информации на бумажном носителе.

Высоко был оценен профессионализм преподавателей (74,25 %), внедрение разработанных сотрудниками кафедры педагогических принципов a-IV [6] в процесс обучения (32,25 %). Положительный отклик нашла стимуляция индивидуального творчества (самостоятельное составление врачами-интернами валидных тестовых заданий с последующим обсуждением в группе) — 32,75 %.

Неожиданно для себя мы получили вполне зрелые рекомендации от врачей-интернов кафедры общей гигиены и экологии по вопросам гигиенических нормативов освещения, оборудования учебных помещений и т.п., что было обсуждено на заседании кафедры и постепенно внедряется в учебный процесс и быт.

Пожелание интернов увеличить время обучения по модулю «Неотложные состояния» как минимум вдвое (76,25 %) показывает, что молодые коллеги усвоили важность поставленных задач и желают продолжить обучение именно у этого сотрудника. Мы благодарны нашим респондентам за высокую оценку качества учебного процесса на нашей кафедре и ценные критические замечания и рекомендации. Мы, несомненно, продолжим изучение мнения обучаемых относительно нашей педагогической работы и в дальнейшем предоставим на суд уважаемых читателей расширенные результаты анонимного анкетирования.

Мы присоединяемся к мнению замечательного советского педагога В.А. Сухомлинского: «Обучая других, мы учимся сами» (1967).