Газета «Новости медицины и фармации» 2(206) 2007

Острые кишечные инфекции (ОКИ), несмотря на успехи медицины, во всех без исключения странах мира остаются одной из серьезных проблем современной инфектологии [2, 5, 7, 8, 20]. По распространенности они уступают лишь острым респираторным вирусным инфекциям.

На сегодняшний день этиологичесеий фактор ОКИ удается расшифровать в 56–80 % случаев. Установлено, что за последние годы значительно возрос (до 48–70 %) удельный вес возбудителей, которые обусловливают секреторный тип диареи. Это вирусы (рота-, адено-, астро-, калици-, рео-, вирусы Норфолка, кишечные коронавирусы), бактерии (холерный вибрион, энтеропатогенные и энтеротоксигенные эшерихии), а также простейшие (криптоспоридии, микроспоридии, балантидии, изоспоры). Среди них главное место занимает ротавирусная инфекция (РВИ) [2, 5, 7, 8, 19, 20].

По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется до 125 млн случаев ротавирусной инфекции, из которых 600–900 тыс. завершаются летально, что составляет практически одну четверть всех смертельных случаев среди больных диареей. В структуре ГКИ ротавирус (РВ) занимает 60–80 % [2, 6, 7, 20].

РВИ — достаточно широко распространенная и высококонтагиозная болезнь. Установлено, что РВИ болеют преимущественно дети в возрасте от 6 до 23 месяцев [7, 10, 19]. Источник инфекции — инфицированные люди, которые болеют манифестными или бессимптомными формами заболевания. Доказано, что человек, переболевший РВИ, способен выделять ротавирус с фекалиями на протяжении 30 и более суток после клинического выздоровления. Наиболее частым источником инфекции для детей первого года жизни являются инфицированные ротавирусом матери и медицинский персонал; для взрослых и детей старшего возраста — дети, больные гастроэнтеритом, или вирусоносители, которые выделяют возбудитель с фекалиями. Значительный вклад в распространение РВИ вносят бессимптомные формы заболевания (20–40 %). Возможность заражения от животных не доказана [2, 5–8].

Основной механизм передачи РВИ — фекально-оральный, что преимущественно реализуется водным и пищевым путями. При внутригоспитальном распространении инфекции превалирует контактно-бытовой путь. В некоторых публикациях обсуждается возможность воздушно-капельного механизма инфицирования РВ [10, 20].

РВИ имеет выраженную сезонность. Заболеваемость повышается в осенние месяцы и сохраняется на высоком уровне в зимние [2, 5, 6, 8, 16].

Основными звеньями патогенеза РВИ являются: вторичная дисахаридазная недостаточность, главным образом лактазная, которая приводит к накоплению в просвете кишечника нерасщепленных углеводов и повышению осмотического давления. В результате этого происходит нарушение реабсорбции воды и электролитов с развитием диарейного синдрома. Кроме этих механизмов, в развитии РВИ имеет значение снижение количества секреторного иммуноглобулина А и ингибитора трипсина, которые обеспечивают защиту кишечника от РВИ, других патогенных и условно-патогенных возбудителей. Также имеет место уменьшение количества щелочной фосфатазы, которая обеспечивает пристеночное пищеварение и улучшает обменные процессы в стенке кишечника [2, 6, 11].

Особенности клинической манифестации РВИ в достаточной мере освещены в литературных источниках [2, 6–8, 11].

Верификация диагноза осуществляется с помощью современных вирусологических, серологических и экспресс-методов диагностики. На сегодняшний день наиболее распространенными являются исследования фекалий с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), реакции косвенной гемагглютинации (РНГА), реакции латекс-агглютинации (РЛА), полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммунохроматографического анализа (ИХА) [2–4, 6, 11].

Но несмотря на хорошо изученные особенности клиники, патогенеза РВИ и современные методы диагностики, вопрос лечения на сегодня остается серьезным и актуальным в связи с увеличением количества трудных форм и летальных случаев РВИ.

Так, в США среди детей в возрасте от 1 до 4 лет регистрируется свыше 1 млн тяжелых ротавирусных диарей, из которых 125–150 случаев в год заканчиваются летально. В Европе по поводу РВИ за помощью обращается около 25 млн пациентов младше 5 лет. Из них 2 млн госпитализируются. Это существенно снижает качество жизни инфицированных детей и их родителей, а также приводит к значительным экономическим расходам [16, 18–20].

Несмотря на значительный арсенал лекарственных средств, которые используются для лечения РВИ (применение в качестве этиотропной терапии КИПа, сандоглобулина, антиротавирусного иммуноглобулина, рекомбинантных интерферонов и в качестве патогенетической терапии — сорбентов, эубиотиков и препаратов для оральной регидратации), остается насущной необходимость поиска лекарственных средств, способных улучшить состояние больного и ускорить процесс его выздоровления [1, 2, 8, 12–15, 17, 21].

Учитывая все вышесказанное, особенно патогенетические механизмы развития ротавирусного гастроэнтерита, мы заинтересовались препаратом Энтерол 250^® производства «Биокодекс» (Франция), представленным на украинском рынке бельгийской фирмой «Брюфармэкспорт». Этот препарат относится к группе самоэлиминирующихся пробиотиков естественного происхождения и содержит лечебные дрожжи Saccharomyces boulardii, выделенные из тропического растения лихее (Индокитай). Эти микроорганизмы конкурируют с представителями нормальной микрофлоры кишечника. В то же время для них характерен прямой микробный антагонизм по отношению к патогенным, условно-патогенным микроорганизмам и грибам, которые нарушают микробиоценоз кишечника. Кроме антимикробного действия, препарат обладает другими чрезвычайно важными свойствами, которые позволяют использовать его для лечения именно ротавирусных диарей. Это повышение ферментативной активности за счет возрастания активности дисахаридаз тонкого кишечника (лактазы, сахаразы, мальтазы), усиление неспецифической иммунной защиты в результате увеличения продукции секреторного иммуноглобулина А и секреторных компонентов других иммуноглобулинов. Вместе с тем Энтерол 250^® обладает антитоксическим действием, которое обусловлено продукцией протеаз, расщепляющих токсины; он улучшает трофику слизистой оболочки тонкого кишечника в результате высвобождения спермина и спермидина, а также оказывает антисекреторный эффект путем снижения образования цАМФ в энтероцитах [9, 15].

Цель исследования: оценить эффективность применения препарата Энтерол 250^® в комплексном лечении больных ротавирусным гастроэнтероколитом.

Материалы и методы исследования

На кафедре детских инфекционных болезней Винницкого национального медицинского университета им. М.И. Пирогова проведена работа по изучению эффективности препарата Энтерол 250^® в комплексном лечении ротавирусного гастроэнтероколита у детей.

На стационарном лечении в областной детской инфекционной больнице за период с января 2005-го по май 2006 года находилось 62 ребенка (34 мальчика и 28 девочек) с ротавирусной моноинфекцией. Из них у 5 детей (8,1 %) отмечалось тяжелое течение болезни, у 57 (91,9 %) — среднетяжелое. Возрастная структура обследованных была следующей: до 1 года — 17 детей (27,4 %), из них до 6 мес. — 5 (8,1 %) и старше 6 мес. — 12 (19,3 %); от 1 до 2 лет — 20 детей (32,3 %); от 2 до 3 лет — 18 (29,0 %); старше 3 лет — 7 детей (11,3 %) (рис. 1).

Как видно на рис. 1, большая часть обследованных, а именно 55 детей (88,7 %), — это пациенты первых трех лет жизни. Среди больных грудного возраста было больше детей второго полугодия жизни.

У большей части больных (72,6 %) заболевание протекало на отягощенном преморбидном фоне. Наиболее часто встречалась железодефицитная анемия (24 больных, 38,7 %), у 18 детей (29,0 %) был отмечен аллергологический анамнез, у 4 детей (6,5 %) имели место проявления рахита, 5 больных (8,1 %) состояли на диспансерном учете как часто болеющие дети.

У значительного количества пациентов (90,3 %) заболевание начиналось остро. Симптоматика развивалась в полном объеме в первые двое суток заболевания. Все обследованные были госпитализированы в ранние сроки (в первые часы от начала заболевания или в течение первых двух суток). Шестеро детей (9,3 %) в связи с постепенным развитием РВИ были госпитализированы на 3-и — 4-е сутки заболевания.

При поступлении в стационар всем детям проводились общеклинические обследования, копроцитограмма, традиционные бактериологические исследования кала на Shigella, Salmonella, E.coli и на условно-патогенную флору кишечника. Также проводилось исследование фекалий на наличие РВ. РВИ выявляли с помощью тест-систем «CITO TEST» для экспресс-диагностики. Тест-системы были предоставлены медицинской компанией «Фармаско» (производство «ACON Laboratories», СШA). Параллельно в качестве контроля проводили РНГА с ротавирусным диагностикумом («Ротатест», который выпускается НИИ «Темп-2», г. Ростов-на-Дону) на базе Винницкой областной вирусологической лаборатории. Забор материала проводился в первые двое суток после госпитализации больных, но не позднее пятых суток заболевания.

Результаты и обсуждение

Во время научного исследования наблюдаемые больные были распределены на две группы. В первую (контрольную) группу вошли 30 детей, которые при поступлении в стационар получали базисную терапию. Данная терапия включала в себя диетическое низколактозное питание, применение сорбентов (силикс, смекта, оптисмект), ферментов (креон, мезим-форте, панкреатин), эубиотиков (бифиформ, йогурт, бифацил, линекс), препаратов для оральной регидратации (регидрон, ОRS-200), а также кишечного антисептика нифуроксазида в возрастных дозах. Во вторую (основную) группу вошли 32 ребенка, которые получали, кроме базисной терапии, Энтерол 250^®. Препарат применяли с первого дня госпитализации в соответствии с возрастом: дети до 1 года получали 1/2 пакетика 2–3 раза в день, дети старше 1 года — 1 пакетик 2 раза в день. Продолжительность применения Энтерола 250^® колебалась от 3 до 5 суток. Препарат отменяли через 2 суток после нормализации стула.

Исследуемые группы сравнения были репрезентативны по возрасту и тяжести состояния.

Критерии эффективности назначенных схем лечения оценивались по регрессу основных клинических симптомов РВИ (лихорадки, рвоты, признаков токсикоза и эксикоза), нормализации аппетита, динамике нормализации стула, а также по данным копроцитограммы и продолжительности применения интенсивной терапии (табл. 1).

Сравнительный анализ клинической эффективности предложенных схем лечения показал, что у детей основной группы быстрее, чем у детей контрольной группы, исчезали симптомы интоксикации и признаки диспептического и диарейного синдромов. Так, у детей основной группы повышение температуры тела имело место на протяжении 2,6  ±  0,87 суток, тогда как у детей контрольной группы температурная реакция сохранялась в течение 4,2  ±  1,11 суток. У больных, которые получали Энтерол 250^®, рвота исчезала на сутки раньше, чем у детей контрольной группы (1,9  ±  0,67 против 2,9  ±  0,77). Кроме того, кратность рвоты значительно уменьшалась уже в первые сутки приема препарата у 78,1 % больных, в то время как в контрольной группе такие изменения наблюдались только у 36,7 % пациентов. У большинства детей (75 %) основной группы уже на третьи сутки лечения наблюдались нормализация аппетита и восстановление адекватной оральной регидратации, в то время как у детей контрольной группы только у 13 больных (43,3 %) наблюдалась подобная динамика. Средняя продолжительность эксикоза у больных основной группы составила 2,1  ±  0,46 против 3,6  ±  0,69 суток у пациентов контрольной группы, что на 1,5 суток меньше. Признаки интоксикации у больных основной группы исчезали на двое суток быстрее по сравнению с пациентами контрольной группы (2,4  ±  0,54 суток против 4,1  ±  0,63 суток; р < 0,05). Обращает на себя внимание то, что средняя продолжительность диарейного синдрома на фоне приема Энтерола 250^® с высокой достоверностью (р < 0,01) сократилась почти в 2 раза у пациентов основной группы по сравнению с больными контрольной группы. Она составила 3,1  ±  0,68 суток у больных основной группы против 6,2  ±  0,84 суток у пациентов контрольной группы.

У больных основной группы на протяжении первых трех суток лечения Энтеролом 250^® частота стула значительно уменьшалась и составляла 4 раза в сутки по сравнению с контрольной группой, в которой количество испражнений уменьшалось постепенно и составляло 7–8 раз в сутки. На шестые сутки пребывания в стационаре у детей основной группы частота стула нормализовалась и составляла 2 раза в сутки, тогда как у больных контрольной группы нарушения частоты испражнений наблюдались еще и на седьмые сутки лечения (рис. 2).

Параллельно с улучшением клинических проявлений наблюдалась динамика лабораторных показателей. Так, при оценке копроцитограммы в первые сутки госпитализации у больных с ротавирусным гастроэнтеритом отсутствовали признаки воспалительного процесса, но имели место признаки ферментативной недостаточности, такие как повышенное содержание крахмала, непереваренной клетчатки и нейтрального жира. У 22 пациентов (68,8 %), которые получали Энтерол 250^®, нормализация показателей копроцитограммы была отмечена к четвертым суткам лечения, в то время как показатели ферментативной недостаточности в контрольной группе детей нормализовались лишь у 12 пациентов (40 %).

Сравнительный анализ эффективности предложенных схем лечения показал, что лишь у 11 больных (34,3 %) основной группы применялась инфузионная терапия, продолжительность которой составила 1,45  ±  0,51 суток, в то время как у детей контрольной группы инфузионную терапию получали 50,0 % пациентов, при этом продолжительность ее составила 3,2  ±  0,71 суток (р < 0,05). Применение препарата Энтерол 250^® позволило уменьшить срок пребывания больных в стационаре с 7,4  ±  2,4 суток в контрольной группе до 5,2  ±  1,6 суток в основной (табл. 1). Энтерол 250^® хорошо переносится больными, удобен в дозировании, побочных эффектов при его использовании у обследованных нами больных не выявлено.

Выводы

1. Одной из важных проблем современной инфектологии являются острые кишечные инфекции. Среди них преобладают секреторные диареи, при которых ротавирусная инфекция является ведущим этиологическим фактором.

2. Препарат Энтерол 250^® благодаря способности к повышению ферментативной активности дисахаридаз тонкого кишечника (лактазы, сахаразы, мальтозы), а также увеличению продукции секреторного иммуноглобулина А показан к применению при секреторных диареях, особенно при ротавирусном гастроэнтерите.

3. Установлено, что назначение Энтерола 250^® при лечении детей с ротавирусным гастроэнтеритом приводит к более быстрому улучшению общего состояния больных, нормализации аппетита, сокращению продолжительности лихорадки, рвоты, интоксикации и диарейного синдрома, а также к уменьшению продолжительности инфузионной терапии в 2 раза по сравнению с контролем. Это позволяет сократить сроки пребывания в стационаре на 2,3 суток по сравнению с группой детей, получавших базисную терапию.

4. Препарат хорошо переносится больными, удобен в дозировании и применении, отказов от приема или различных нежелательных эффектов при его использовании не наблюдалось.

5. Проведенные исследования по использованию препарата Энтерол 250^® в комплексном лечении ротавирусного гастроэнтерита у детей свидетельствуют об эффективности и необходимости его применения при данной патологии.