Газета «Новости медицины и фармации» 2(206) 2007

В умовах розвитку цивілізації, тотальної урбанізації в усьому світі спостерігається зростання частоти алергічних реакцій (АлР) і алергічних захворювань (АЗ). Вже зараз їх частота коливається в різних країнах від 20 до 40 %, а, на думку голови Еврокомісії з алергії ван Каувенберге, у 21-му сторіччі може сягнути 50 %. У структурі сенсибілізації населення зростає частка гіперчутливості до хімічних алергенів, оскільки людство все тісніше оточує себе штучними засобами, виробами, до яких організм людини, зокрема його імунна система, швидко пристосуватися не може. Близько 4 млн хімічних речовин видобувають із природних продуктів чи синтезують штучно, причому до 60 000 з них використовуються щоденно. Близько 1500 діючих речовин входять до складу пестицидів, 4000 — до складу лікарських препаратів, 2000 використовуються як ексципієнти. Понад 5000 речовин використовуються як харчові домішки. Практично всі вони можуть бути потенційними алергенами (АГ).

Як вказує І. Мацидонська (2003), спеціальні дослідження Українського НДІ дерматології та венерології показали, що поширеність контактного дерматиту, основною причиною якого є вплив хімічних агентів, складає у дорослих і дітей відповідно 13 і 15 %. Його частота у цих категорій населення в Україні за останнє десятиріччя зросла відповідно на 22 і 123 %.

Особливу проблему становлять промислові агенти, косметичні й миючі засоби, які через недостатній контроль над виробництвом, застосуванням і продажем є вкрай небезпечними для населення України. На вітчизняний ринок за останнє десятиріччя надійшов величезний асортимент косметичних, миючих та інших засобів сумнівної якості, з великою потенційною здатністю викликати сенсибілізацію.

До хiмiчних алергенів можна віднести переважну більшість хімічних речовин, з якими людина контактує на виробництві та в побуті. До них відносяться хімічні, ферментні препарати і продукти синтезу грибів і бактерій. Різновидом химічних АГ є частина лікарських або медикаментозних алергенів.

Хімічні речовини є неповноцінними алергенами, оскільки їх молекулярна маса, як правило, є меншою за 5000 дальтон. Повноцінності вони набувають лише при зв'язуванні з тканинними білками, нуклеїновими кислотами тощо. Такі антигени захоплюються антигенпрезентуючими клітинами, опрацьовуються і зв'язуються з молекулами розпізнавання 2-го класу системи HLA. Презентація здійснюється у Т-зонах лімфатичних вузлів із продукцією відповідних цитокінів, унаслідок чого виникає клональна проліферація ефекторних Т-лімфоцитів (СД4+ і СД8+ Т-лімфоцитів), формування пулу Т-клітин пам'яті (може існувати від декількох тижнів до багатьох років). Вони і є відповідальними за виникнення алергічних реакцій при повторному контакті з відповідними алергенами. Такі реакції лежать в основі контактного дерматиту. Значно рідше і за іншим механізмом можуть виникати алергічні реакції інших типів.

Можлива ситуація, коли алергічна реакція, що за патогенезом схожа з 4-м типом, запускається тільки при ультрафіолетовому опроміненні шкіри. Такі реакції трактуються як фотоалергічні. Найбільш часто явища контактного дерматиту і фотоалергічні реакції виникають при контакті з речовинами, перелік яких надано в табл. 1.

Клінічні аспекти діагностики алергічних захворювань (АЗ)

Переважна більшість АЗ проявляється такими основними синдромами, як анафілаксія, явища риніту, задишки, шкірних висипів, що сверблять. Оскільки нашим завданням є висвітлення проблеми впливу хімічних АГ, ми сконцентруємо увагу на змінах із боку шкіри і слизових оболонок, що є основним клінічним проявом алергії до хімічних агентів, хоча не виключені й інші вищенаведені явища.

Нижче ми наводимо послідовність (етапи) діагностики алергічних реакцій або захворювань, що обумовлені впливом хімічних АГ.

I. Збирання скарг та поглибленого анамнезу.

II. Об'єктивне обстеження хворого.

III. Проведення шкірних алергологічних проб.

IV. Лабораторне обстеження.

V. Консультування в інших фахівців.

Збирання скарг. АлР до хімічних алергенів можуть мати різноманітні прояви, але найчастіше це зміни з боку шкіри.

Анамнез. Правильно зібраний анамнез має визначальне діагностичне значення і дуже часто приводить майже до вирішальної постановки не тільки клінічного, але й етіологічного діагнозу АЗ.

При збиранні анамнезу ставляться наступні завдання:

1. Встановлення алергічної природи захворювання, нозологічної форми.

2. Орієнтовна диференційна діагностика.

3. Встановлення переважного типу алергічних реакцій у хворого, приблизне виявлення «причинного» АГ (визначення АГ, з якими потрібно проводити шкірне чи лабораторне тестування).

4. Виявлення неалергічної патології чи факторів, що можуть викликати алергоподібні реакції.

5. Визначення факторів, що сприяють розвитку АЗ:

а) спадкова схильність;

б) тригерні фактори (вплив навколишнього середовища, професійних агентів; клімат, погода, фізичні фактори, сезонність; інфекційні захворювання; ятрогенні впливи).

6. Виявлення у хворого інших наявних алергічних і неалергічних захворювань.

7. Оцінка клінічного ефекту від застосування антиалергічних заходів і засобів.

При збиранні анамнезу захворювання слід враховувати перебіг захворювання: початок, його причини, зв'язок з екзогенними та ендогенними обставинами; прогресування, ремісії та їх причини; вплив сезону року, професійних, побутових факторів, супутніх захворювань, погоди, їжі, результати попередніх обстежень і лікування.

При збиранні анамнезу життя мають значення спадковість, перенесені захворювання, наявність у минулому діатезу, АЗ, реакцій на щеплення, медикаменти, їжу, профмаршрут, наявність свійських тварин, птиці, акваріумних рибок тощо.

Враховуючи специфіку дії хімічних алергенів, особливу увагу слід звертати на:

— можливість впливу професійних агентів на виробництві;

— особливості контакту з хімічними речовинами в побуті;

— застосування косметичних засобів;

— вживання лікарських засобів, харчових домішок тощо.

Об'єктивне обстеження. Проводять огляд хворого, фізикальне, пальпаторне та інші об'єктивні обстеження, які можуть підтвердити чи відхилити діагноз АЗ. Важливе значення має виявлення на шкірі характерних елементів атопічного дерматиту, кропивниці, контактного дерматиту тощо. При цьому слід пам'ятати, що контактний дерматит може мати певну схожість з іншими шкірними проявами (табл.2).

Диференціальний діагноз контактного дерматиту (КД) слід проводити з себорейним дерматитом (СД), АТД, дерматитом, що пов'язаний з подразненням (НД), фотоконтактним дерматитом (ФКД) (табл. 2).

Певні діагностичні проблеми можуть виникати при дії хімічних факторів в порожнині рота, що може сприяти виникненню алергічного стоматиту або схожих станів (табл. 3).

Шкірне тестування з алергенами. Вибір методу шкірного тестування залежить від типу АлР. При 1-му типі АлР можуть застосовуватися: тест уколом, скарифікаційна проба та внутрішньошкірне введення АГ, при 4-му типі АлР — аплікаційні тести. Для визначення чутливості до інфекційних АГ використовуються внутрішньошкірні проби. Для реєстрації АлР уповільненого типу методом патч-тесту проводиться тільки негативний контрольний тест (з розчинником алергену).

Якщо для тестування АлР негайного типу застосовуються стандартні алергени, то для реєстрації АлР уповільненого типу як алергени використовуються головним чином прості й складні хімічні алергени. Стандартизувати ці алергени практично неможливо, оскільки їх реальна кількість обчислюється в тисячах.

Залежно від ступеня проникнення АГ у шкіру тести розподіляють:

— на крапельний,

— аплікаційний,

— скарифікаційний,

— тест уколом,

— внутрішньошкірний.

Після виявлення позитивної реакції будь-яким шкірним тестом (або навіть при їх негативних результатах, але переконливих даних анамнезу) лікар-алерголог повинен заборонити застосування відповідної речовини або засобу, до якого ця речовина входить як компонент. Навіть різні за назвою, але тотожні за хімічним складом речовини мають бути усунені.

Лабораторні дослідження. Методи алергодіагностики in vitro можуть застосовуватися при наявній або потенційній небезпеці проведення шкірного тестування (дифузні шкірні ураження, високий рівень сенсибілізації до хімічних або інших алергенів — за даними анамнезу, перенесений анафілактичний шок, синдроми Лаєла, Стівенса — Джонсона) або при сумнівних чи негативних результатах шкірного тестування. Лабораторна алергодіагностика може проводитися головним чином із водорозчинними алергенами, оскільки інші розчинники можуть безпосередньо ушкоджувати клітини крові.

Специфічні методи лабораторних досліджень спрямовані:

— на виявлення вільних антитіл у сироватці крові й секретах;

— виявлення антитіл, зв'язаних із клітинами крові;

— виявлення сенсибілізованих лімфоцитів.