Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (02) 2012

Введение

Самоубийства и проблемы с физическим самочувствием демонстрируют весьма высокую связь. В ряде случаев попытки психики совладать с возникшими физическими проблемами идут по дезадаптивному пути. В результате происходят серьезные сбои в психической деятельности. Депрессия, невротизация, соматогенные психические дисфункции и т.п. порой исчерпывают психические проблемы. Однако в ряде случаев возникает необратимо трагическое поведение — суицид.

Например, утрата способности передвигаться, особенно для активных и целеустремленных людей — несомненная трагедия, сопровождающаяся порой тягостными переживаниями. Кроме ощущения собственной физической неполноценности, инвалидизированные пациенты зачастую рассматривают свою текущую жизненную ситуацию как полное фиаско, а будущее им либо не видится вовсе, либо представляется весьма прискорбным. Такое сочетание обладает выраженным депрессогенным эффектом и в ряде случаев может закончиться суицидальной попыткой.

Хронические боли истощают резервы психической адаптации и часто оказываются провоцирующим фактором в сведении счетов с жизнью. Одна из причин, побудивших медиков, юристов и пациентов обсуждать проблему эвтаназии, — хроническая боль. К сожалению, средств для лечения многих хронических болей недостаточно, а настойчивый и систематический характер истощает резервы психического функционирования, что содействует суицидогенезу.

Зависимость жизни пациентов от систематических вмешательств со стороны медиков также способна выступать фактором, стимулирующим суицидальное поведение. Например, очень высокую опасность представляют больные с искусственной почкой.

Утрата возможности самообслуживания и ощущение себя обузой для близких часто оказывается стимулом к суицидальным тенденциям и поступкам.

Существенным моментом оказывается и непрямое влияние проблем с физическим функционированием. Так, связанные с болезнью утраты в высокозначимых областях деятельности, как­то карьера, положение в обществе, любовные отношения и т.п., часто оказываются триггером суицидальной активности.

Не последнюю роль играют и фармакотерапевтические средства. Прием резерпина, кортикостероидов, некоторых антигипертензивных средств (в частности, пропранолола) и некоторых противоопухолевых препаратов может оказывать потенцирующее действие на суицидогенез. Даже антидепрессанты, часто употребляемые для лечения депрессий, сопровождающихся суицидальной активностью, способны (особенно в начальном периоде) провоцировать суицидальную активность.

Эпидемиологическая справка

По данным ООН, количество суицидов в мире колеблется от очень высоких показателей (25 на 100 000 населения), например, в Германии, Швейцарии, ряде восточноевропейских стран до более низкого — Ирландия, Египет, Нидерланды.

Самоубийства в России совершаются довольно часто, и в последние 40 лет число суицидов превышает критические показатели. Данные Росстата приведены в табл. 1.

Около 32 % самоубийств совершается пациентами, обращавшимися за медицинской помощью в течение 6 месяцев перед смертью, а примерно 70 % самоубийц страдают острыми и хроническими заболеваниями. Некоторые авторы указывают, что до 90 % самоубийств провоцируется уже существующей физической патологией. Таким образом, роль соматического благополучия очень высока в проблеме суицидов. Данное обстоятельство требует осведомленности о суицидальном поведении не только врачей­психиатров, но и специалистов общесоматической сети.

Общие психологические черты суицидального поведения

Описано десять общих черт суицидального поведения (Шнейдман), отображающих особенности психического функционирования самоубийц и процессы принятия решения о самоубийстве.

1. Общая цель самоубийства — нахождение решения.

2. Общая задача — прекращение сознания.

3. Общий стимул — невыносимая душевная боль.

4. Общий стрессор — разочарование в попытке удовлетворения высокозначимых потребностей.

5. Общая эмоция — безнадежность.

6. Общее отношение — двойственность.

7. Общее состояние психики — сужение мышления.

8. Общее действие — бегство.

9. Общее коммуникативное действие — сообщение о своем намерении.

10. Общая закономерность — соответствие суицидального поведения общему стилю жизни.

Факторы риска

В порядке убывания статистической значимости факторов следует рассматривать по крайней мере девять нижеописанных.

1. Одиночество, потеря супруга или супруги, проживание в разводе. Часто приобретенное одиночество сопровождается мыслями о собственной малоценности, никчемности и симптомами депрессии.

2. Потеря работы без явной возможности найти новую или выход на пенсию. Это достаточно сильный фактор стресса и по аналогии с одиночеством провоцирует у пациентов вопросы о собственной значимости в мире и обществе. Кроме того, человек может испытывать вину перед теми, кто от него зависел.

3. Плохое состояние соматического здоровья и наличие инвалидизирующего заболевания. Часто приводят к ощущению безысходности и могут сопровождаться отчаянием и реакцией бегства. В некоторых случаях утрата способности к самообслуживанию порождает чувство вины и тягостные переживания о собственной несостоятельности.

4. Депрессия. Это весьма частая причина само­убийств. Соматогении, особенно тяжелые и продолжительные физические страдания, могут содействовать ее проявлению или являться причиной депрессивных переживаний. Наличие в структуре депрессии тягостных эмоций, душевной боли, пессимистическое видение настоящего и будущего способны порождать или усиливать суицидальные наклонности.

5. Потеря близкого человека или развод в недавнем прошлом. Воспринимаемые человеком как разрушение жизненного уклада, способны включать в нормальную реакцию утраты или реакцию адаптации компоненты суицидогенеза.

6. Нежелание принимать помощь. Зачастую может рассматриваться как пассивная стратегия суицидального поведения. Иногда пациенты агрессивно противодействуют какой­либо помощи, рискуя тем самым погибнуть.

7. Мужской пол. Мужчины совершают самоубийства примерно в три раза чаще, чем женщины. Это соотношение достаточно стабильно для разных возрастных групп. С другой стороны, женщины в четыре раза чаще предпринимают суицидальные попытки.

8. Наличие в анамнезе суицидальных попыток, в том числе наличие отягощенности самоубийствами у родственников или близких. Подобные эксцессы способны выступать своего рода «рекомендацией» по способу решения имеющихся проблем.

7. Заявления о суициде. Сигнал, требующий профессиональной помощи и свидетельствующий о высоком риске суицидальной попытки.

8. Склонность проявлять возбуждение, насилие, агрессивное поведение. Часто подобного рода пациенты способны проявлять насилие и по отношению к себе, реализуя его в виде суицидального действия.

9. Возраст 45 лет и старше. В частности, у мужчин пик суицидальной активности приходится на возраст после 45 лет, и хотя пожилые реже предпринимают суицидальные попытки, чем молодежь, риск завершенного суицида в старшей возрастной группе существенно выше.

Среди собственно медицинских факторов риска важно учитывать:

— наличие соматической патологии;

— наличие психической патологии;

— значительные (индивидуально значимые) ограничения функциональных возможностей, возникшие в недавнем прошлом или существующие длительное время;

— хронические боли;

— постоянную зависимость витальных функций от регулярности медицинских процедур;

— известную пациенту бесперспективность терапии и возможность ухудшения состояния в будущем.

Классификация

Среди всего многообразия классификаций в практическом отношении целесообразно иметь в виду классификацию, описывающую проявления суицидальной активности и ограничивающуюся двумя категориями:

— внутренняя суицидальная активность (без действий), включающая суицидальные мысли, представления, переживания;

— внешне наблюдаемое суицидальное поведение, когда пациент предпринимает действия.

Несколько подробнее эти категории рассматриваются в трехступенчатой шкале пресуицидального периода:

1. Первая ступень — пассивные суицидальные мысли. Включают в себя представления, фантазии о возможности собственной смерти без прямых указаний на желание совершить самоубийство («хорошо бы умереть…» , «уснуть и не проснуться…» и т.п.).

2. Вторая ступень — суицидальные замыслы. Активное внутреннее суицидальное поведение с продумыванием способов самоубийства.

3. Третья ступень — суицидальные намерения. К замыслу самоубийства присоединяется волевой компонент, побуждающий к самоповреждающим действиям.

Клинические проявления и диагностика

Существующая у некоторых врачей предубежденность относительно прямого вопроса о наличии у больного суицидальных идей некорректна. Вопрос этот необходимо задавать больному, если имеются признаки, которые могут свидетельствовать о суицидальной активности. Порядка 80 % самоубийц подтверждают существование таких идей, а около половины суицидентов прямо заявляют о намерении свести счеты с жизнью.

Наличие у пациентов конкретных планов самоубийства — особенно опасный феномен, часто свидетельствующий о риске самоубийства в ближайшее время. Когда больной, пугавший окружающих суицидальными идеями, вдруг становится тихим, как бы успокаивается, это может означать полностью созревший суицид, готовящийся к своему разрешению действием и требующий экстренных мер профилактики.

В оценке суицидальной опасности пациентов следует иметь в виду ряд моментов, выявляемых в беседе и при наблюдении:

— у пациента присутствуют суицидальные мысли;

— пациент имеет готовый план действий для реализации суицидального намерения;

— средства, которыми он намерен совершить суицидальную попытку, доступны, и пациент понимает, как ими следует воспользоваться для совершения само­убийства;

— предыдущие попытки отображают нарастание риска завершенного самоубийства (последующие попытки опаснее предыдущих);

— выбранный метод имеет высокую летальность (повешение, утопление, бросание под транспорт, использование барбитуратов опаснее, чем попытки отравиться бытовым газом или порезать вены);

— в сценарии попытки минимизирована возможность другим лицам оказать противодействие суициду (подальше от дома и т.п.);

— самоизоляция и переход к затворническому образу жизни. Уничтожение воспоминаний (фото­, видео­архивов и т.п.), дарение окружающим своих вещей и имущества без достаточного объяснения мотивов дарения. Поведение такое, словно человек готовится куда­то уехать. Он начинает приводить дела в порядок, иногда решает написать завещание и т.п.

Рекомендуемый порядок действий врача при подозрении суицидального поведения

Процедура психиатрического освидетельствования в РФ осуществляется в соответствии с Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

1. Риск самоубийства рассматривается как кризис­ное состояние, в соответствии с чем за пациентом рекомендуется установить наблюдение медперсонала до тех пор, пока он не будет осмотрен врачом­психиатром.

2. Психиатрическое освидетельствование может осуществляться как штатным психиатром больницы, так и психиатром психоневрологического диспансера в соответствии с территориальной принадлежностью либо психиатром иного психиатрического учреждения или психиатром скорой помощи.

3. Лечащему врачу надлежит подготовить заявление (на отдельном листе или в виде записи в истории болезни), содержащее основание для проведения такого рода освидетельствования, и вызвать врача­психиатра для проведения осмотра больного.

Выдержки из статьи, вышедшей в «Справочнике врача общей практики», № 6 за 2011 г.

Публикуется с разрешения автора и редакции