Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (45) 2012

Современные тенденции развития хирургии, реаниматологии и анестезиологии связаны с переоценкой взглядов на показания для трансфузии продуктов крови, расширением использования аутокрови и методов аппаратной реинфузии, усовершенствованием хирургических вмешательств с целью уменьшения интраоперационной кровопотери, а также широкого использования целого ряда фармакологических препаратов, способствующих уменьшению потребности в проведении гемотрансфузии.

Прежде чем перейти к рассмотрению существующих методов кровесбережения, необходимо остановиться на обосновании возможных ограничений использования данных методов. Так, при нормоволемической анемии компенсаторное увеличение сердечного выброса связано с перераспределением крови к областям с повышенной потребностью (сердце и мозг). При этом коронарный и церебральный кровотоки увеличиваются непропорционально сердечному выбросу, что объясняется локальным расширением кровеносных сосудов указанных органов. Усиление коронарного кровотока даже важнее, чем повышение церебрального, поскольку в условиях нормоволемической анемии увеличивается потребность миокарда в кислороде. Вазодилатация коронарных артерий достигает максимума при снижении уровня гематокрита (Ht) до 0,10–0,12 л/л. Более низкий уровень гематокрита не может обеспечить повышенную энергетическую потребность миокарда, что приводит к развитию гипоксии и снижению сердечного выброса на фоне уменьшения системного потребления кислорода, которое развивается при снижении гематокрита до 0,10 л/л [1].

Эффективность механизмов, поддерживающих адекватную доставку кислорода к тканям в условиях сниженного содержания кислорода в крови, зависит в первую очередь от сохранения нормоволемии и сократительной способности сердца. Гиповолемия уменьшает компенсаторный эффект пониженной вязкости крови на венозный возврат и угнетенную функцию миокарда, препятствует увеличению систолического объема, связанного с повышением венозного возврата [1]. Важен системный подход, позволяющий уменьшить интраоперационную потерю крови, — избегать гиповолемии, поскольку в условиях гиповолемии нарушается функция тромбоцитов, что приводит к увеличению кровопотери [2].

Важнейшим фактором, влияющим на интра­операционную кровопотерю, является гипотермия, которая вызывает развитие гипокоагуляции, поэтому даже незначительная гипотермия может существенно увеличить кровопотерю. Крайне важно использовать методы, направленные на снижение теплопотерь у пациентов: обеспечение температуры воздуха в операционной настолько высокой, насколько это комфортно для операционной бригады; применение электрических согревающих одеял или одеял, обеспечивающих конвекцию теплого воздуха; обязательное согревание инфузионных растворов до 37 °С [3].

В настоящее время создана концепция трансфузионного сопровождения (Patient Blood Management — РВМ), которая базируется на трех аспектах (постулатах):

— оптимизация гемопоэза;

— минимизация кровопотери;

— оптимизация физиологической толерантности к анемии [2].

Концепция трансфузионного сопровождения ставит своей целью оптимизацию подготовки и разумное использование компонентов крови, объединяя стратегии уменьшения или полного отказа от гемотрансфузии за счет использования превентивных мер, обеспечивающих, в конечном итоге, улучшение исходов и уменьшение затрат. Постулируется, что препараты и компоненты крови следует использовать только при возникновении признаков повышения физиологических потребностей, а не путем бездумного следования таким триггерам гемотрансфузии, как уровень гемоглобина (Hb) или гематокрита, поскольку цель терапии — излечение больного, а не нормализация показателя уровня гемоглобина [4].

Необходимо подчеркнуть, что в большинстве случаев проведение гемотрансфузии не показано при уровне Hb > 100 г/л, в то время как при снижении его уровня ниже 70–60 г/л (у кардиологических пациентов ниже 80 г/л) является показанием к ее проведению.

Трансфузионное сопровождение требует мультидисциплинарного подхода в контексте разработанного протокола внутри каждой клиники. По отношению к каждому больному план ведения должен основываться на специфике его состояния и особенностях планируемой операции. Модальность трансфузионного сопровождения охватывает каждый шаг терапии пациента и включает различные фармакологические, анестезиологические и хирургические методы. Трансфузионное сопровождение не прекращается с окончанием операции, а продолжается далее. Так, аппарат для реинфузии крови Cell Saver используют и в послеоперационном периоде, когда дренажная кровь может быть собрана, отфильтрована и реинфузирована пациенту [2].

Выделяют следующие методы периоперативного кровесбережения:

1. Фармакологические:

— антифибринолитические препараты (апротинин, транексамовая кислота, e­аминокапроновая кислота);

— десмопрессина ацетат;

— эритропоэтин (erythropoietin — EPO);

— местные гемостатические агенты;

— плазмозаменители.

2. Аутологичные методы гемотрансфузии:

— предоперационная заготовка аутокрови;

— острая нормоволемическая гемодилюция;

— интра­ или постоперационный сбор и реинфузия крови.

3. Анестезиологическая стратегия:

— управляемая гипотония;

— спинальная или эпидуральная анестезия;

— регуляция центрального венозного давления.

4. Хирургическая стратегия:

— использование диатермических коагуляторов, лазеров, ультразвуковых скальпелей;

— минимально инвазивная хирургия;

— использование в клинической практике трансфузионных протоколов, рекомендаций и проведение клинического аудита [5].

Фармакологические методы. Гемостатические препараты используются с целью профилактики при хирургических вмешательствах с высоким риском кровотечений либо для лечения массивных рефрактерных кровотечений.

1. Антифибринолитики. К ним относятся: апротинин, который является прямым ингибитором плазмина, а также препараты на основе аналогов лизина — транексамовая и e­аминокапроновая кислоты. Последние, соединяясь с плазминогеном, ингибируют его связывание с фибрином, блокируя таким образом фибринолиз.

В целом ряде клинических исследований было показано, что все три указанных препарата эффективны в обеспечении снижения частоты аллогенных гемотрансфузий по сравнению с плацебо [6, 7]. Однако в исследовании, опубликованном в 2006 г. [8], было продемонстрировано, что применение апротинина в кардиохирургической практике вдвое увеличивало риск развития острой почечной недостаточности и ассоциировалось с 55% повышением риска развития острого инфаркта миокарда и со 181% увеличением риска развития инсульта либо энцефалопатии, чего не наблюдалось при использовании транексамовой или e­аминокапроновой кислоты. Причем начатые мультицентровые клинические испытания апротинина и аналогов лизина в кардиохирургии у пациентов с высоким риском кровотечений были прекращены в связи с повышением летальности в группе с применением апротинина по сравнению с аналогами лизина [9], поэтому фирмы Bayer и Nordic Pharma приостановили глобальный маркетинг апротинина [5].

Использование аналогов лизина в данном исследовании достоверно снизило количество гемотрансфузий и показало такую же эффективность в контроле над кровотечениями, как и при использовании апротинина. При этом было отмечено, что транексамовая кислота — более сильнодействующий препарат по сравнению с e­аминокапроновой кислотой. Однако в связи с большим разбросом доз препаратов аналогов лизина, которые были использованы в проведенных клинических исследованиях, в настоящее время не представляется возможным оценить взаимосвязь между дозами транексамовой и e­аминокапроновой кислот и их эффективностью, а соответственно, невозможно определить их наиболее оптимальные дозы для применения в клинической практике при кровотечениях [5]. В целом рекомендуемая доза транексамовой кислоты составляет 10 мг/кг массы тела внутривенно, кратностью от 3 до 6 раз в сутки до остановки кровотечения.

2. Десмопрессин. Являясь синтетическим аналогом антидиуретического гормона, данный препарат изначально позиционировался для лечения кровотечений, связанных с гемофилией А и болезнью Виллебранда. Его действие реализуется за счет стимуляции высвобождения предшественника фактора Виллебранда и фактора VIII. Показания для назначения десмопрессина: дисфункция тромбоцитов при уремии, циррозе печени, проведение лечения нестероидными противовоспалительными препаратами, болезнь Виллебранда I типа. Препарат неэффективен при отсутствии нарушений в системе гемостаза. Максимум действия наступает через 30–60 мин после внутривенной инфузии.

3. Рекомбинантный фактор свертывания VIIа (rVIIа). Препарат оказывает локальный гемостатический эффект в зоне повреждения сосудистой стенки, при этом в клинической практике используются дозы, намного превосходящие физиологические (90–120 мг и более). rVIIа характеризуется высоким темпом снижения активности, что определяет интервалы между повторными введениями (2–3 часа). Максимальный эффект от введения rVIIа может быть достигнут только после предварительной коррекции уровня фибриногена (> 1 г/л — трансфу­зией свежезамороженной плазмы и криопреципитата), тромбоцитов (> 50 · 10⁹) и ликвидации ацидоза (рН > 7,1).

4. Местные рассасывающиеся гемостатики. Препараты данной группы получают на основе человеческого фибриногена, человеческого или крупного рогатого скота тромбина, человеческого фактора VIIIа, а также бычьего апротинина. Для закрытия кровоточащих костных поверхностей или тканей используют препараты на основе целлюлозы (surgicel), желатина (gelfoam, spongostan) или коллагена (aviten, lyostypt). Местные гемостатики нашли широкое применение в кардиохирургии, сосудистой хирургии, нейрохирургии, хирургии печени и при травмах. Согласно результатам исследований, применение данных препаратов достоверно снижает уровень периоперативных аллогенных гемотрансфузий [5].

Используя компоненты плазмы, можно ex tempori приготовить фибриновый клей. Так, его применение для покрытия губчатой поверхности кости в сочетании с внутрисуставным введением транексамовой кислоты может уменьшить кровопотерю при полной артропластике коленного сустава до минимума [3].

5. Эритропоэтин. Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина улучшает ретикулоцитоз и повышает гематокрит, способствует уменьшению уровня аллогенных гемотрансфузий (уровень 1). Согласно данным клинического испытания ЕРО­1 у пациентов в критических состояниях, введение эритропоэтина в дозе 300 МЕ/кг массы тела с 3­го дня нахождения в ОРИТ курсом 5 дней позволило достоверно уменьшить суммарную дозу эритроцитарной массы по сравнению с группой плацебо (166 ед. эритромассы в сравнении с 305 ед. соответственно). Аналогичная динамика была отмечена по уровню гематокрита: 35,1 ± 5,6 в сравнении с 31,6 ± 4,1 соответственно. При этом отсутствовали достоверные различия между группами по уровню летальности и осложнениям [10].

В другом исследовании ЕРО­2 оценивали эффективность назначения эритропоэтина у критических пациентов в течение недели. Исследование проводили у 650 пациентов с применением ЕРО и у 652 пациентов контрольной группы. Назначали ЕРО в дозе 40 000 МЕ подкожно с 3­го дня с момента поступления в ОРИТ курсом 7 дней, суммарно 3 дозы. На 21­е сутки получали четвертую дозу ЕРО. В результате было отмечено снижение объема аллогенных гемотрансфузий (50,5 %) по сравнению с контрольной группой (60,4 %). В целом наблюдалось 19% снижение доз переливаемой эритромассы (1590 ед. в сравнении с 1963 единицами) и увеличение уровня гемоглобина. Также не было различий между группами по уровню летальности и осложнений [10].

В случае развития тяжелой послеоперационной анемии, кроме либо вместо эритропоэтина, необходимо введение комбинации витамина В₁₂ (1 мг/сут внутримышечно), фолиевой кислоты (5 мг 2 раза/сут перорально) и препаратов железа (1,5 мг/кг/сут внутримышечно) — лучшей формой в плане биодоступности считается сахарат железа [3]. Установлено, что применение ЕРО без назначения препаратов железа приводит к неэффективности лечения в 15–30 % случаев [11]. Это связано с тем, что эритропоэтин быстро истощает запасы железа и его введение без адекватной заместительной терапии препаратами железа малоэффективно, что особенно актуально у пациентов, недавно перенесших кровопотерю и исчерпавших запасы железа. Так, в исследовании [12] была показана высокая эффективность применения ЕРО в дозе 40 000 МЕ внутривенно (через день), в комплексе с препаратами железа и витаминами, с целью предоперационной стимуляции эритропоэза и коррекции анемии перед нейрохирургическими вмешательствами (курс ЕРО в среднем составил 14 суток).

Аутологичные методы гемотрансфузии

1. Предоперационная заготовка аутокрови

Проводится у пациентов в течение нескольких недель до момента проведения оперативного вмешательства. Эксфузированную кровь используют во время оперативного вмешательства. Возможна также заготовка свежезамороженной аутоплазмы.

При использовании аутогемотрансфузии в отличие от трансфузии гомологичной крови и ее компонентов отмечаются более высокий антианемичный заместительный эффект, отсутствие посттрансфузионного иммунодепрессивного действия, а также экономический эффект, позволяющий сохранить запасы гомологичной крови. Положительным эффектом аутодонорства является также стимуляция гемопоэза (число ретикулоцитов максимально увеличивается на 7–9­е стуки), увеличение продолжительности циркуляции эритроцитов в крови реципиента [13]. Увеличение количества эритроцитов после эксфузии и заготовки аутокрови зависит от усиления эритропоэза. Основным пусковым механизмом его стимуляции является низкий уровень гемоглобина. Поэтому выработка эндогенного эритропоэтина находится в линейной зависимости от уровня гемоглобина, начиная с уровня 110 г/л и ниже. Эритропоэз можно также усилить введением препаратов ЕРО.

Предоперационная заготовка крови показана при оперативных вмешательствах, которые требуют трансфузии более 2 доз эритроцитарной массы (либо планируемая кровопотеря не менее 1 л). Эксфузию аутокрови для заготовки производят 1 раз в неделю на протяжении периода, не превышающего срока хранения получаемого компонента крови. В целом повтор взятия крови, объем и промежутки между эксфузиями аутокрови определяются совместно трансфузиологом и анестезиологом индивидуально для каждого больного, исходя из уровня планируемой интраоперационной кровопотери, адекватного уровня гемоглобина и гематокрита, а также способности больного переносить временную кровопотерю. Функциональные сдвиги, развивающиеся в организме пациента после эксфузии крови, компенсируются в течение 3–4 суток.

Заготовка аутокрови проводится при наличии следующего уровня лабораторных показателей: гемоглобин > 114 г/л, гематокрит > 0,34 л/л, общий белок > 60 г/л, лейкоциты менее 10 · 10⁹/л, тромбоциты более 100 · 10⁹/л, АЧТВ 35–50 с [13].

Противопоказания для предоперационной заготовки аутокрови: гемоглобин < 110 г/л, гематокрит < 0,30–0,34 л/л, гипопротеинемия (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемия (< 35 г/л), лейкопения (лейкоциты менее 4 · 10⁹/л), тромбоцитопения. К противопоказаниям также относятся: гипотензия (АД менее 100/60 мм рт.ст.), выраженная сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, недавно перенесенный острый инфаркт миокарда, атриовентрикулярная блокада, желудочковая аритмия, сепсис, вирусные заболевания, тяжелая форма бронхиальной астмы, наследственные заболевания крови, гемофилия, менструация и первые 5 дней после нее, возраст более 75 лет, выраженная почечная или печеночная дисфункция, терапия антикоагулянтами, тромбозы, тромбофлебитическая болезнь, метастазирующий рак, выраженное проявление или осложнение основного заболевания в день кроводачи.

Компенсированные заболевания (сердечно­сосудистые, дыхательные, эндокринные и пр.), а также физиологические состояния (беременность) не исключают возможность аутодонорства.

Технологически эксфузию крови для заготовки проводят 1 раз в неделю. Стандартная доза одной эксфузии крови составляет 400–500 мл (5–7 мл/кг) [13]. Время между двумя заготовками можно сокращать до 4 дней, а хирургическое вмешательство производить уже через 72 часа после последней процедуры, что позволяет больному восстановить белки плазмы.

Забор крови производят в стандартные контейнеры, содержащие антикоагулянт, и разделяют на компоненты (эритроциты и плазму). Это дает важное преимущество аутокрови — сохранение своих свойств факторами свертывания.

2. Нормоволемическая гемодилюция

2.1. Интраоперационная гемодилюция — частичное удаление и резервирование крови пациента до достижения заранее установленного допустимого уровня гематокрита, с последующим адекватным замещением ее коллоидными и/или кристаллоидными растворами. Данный метод позволяет снизить потребность в гомологичной крови на 18–100 %, поскольку в ходе операции теряется уже разведенная кровь, и, следовательно, пациент потеряет меньшее количество клеток крови. Нормоволемическая гемодилюция является высокоэффективной, так как позволяет минимизировать гиповолемию и оптимизировать доставку кислорода за счет снижения вязкости крови и улучшения микроциркуляции.

Для расчета объема эксфузируемой крови на основании исходного гематокрита, минимально допустимого гематокрита и ОЦК используют формулу:

V (объем эксфузии) = ОЦК ´ ´ (исходный Ht – конечный Ht) / средний Ht.

ОЦК рассчитывают как процент массы тела: 7 % — у мужчин и 6,5 % — у женщин, либо по формуле: масса тела (кг) ´ 70, или по номограмме.

Например, ОЦК у мужчины массой тела 70 кг составляет около 5 л, Ht исходный — 0,45 л/л, Ht конечный — 0,30 л/л. Расчетный объем эксфузии крови составит: V = 5000 мл ´ (0,45 – 0,30) / 0,38 = = 1,979 мл.

Реинфузию аутокрови осуществляют после завершения хирургического гемостаза или в течение 6 часов после нее.

При проведении острой нормоволемической гемодилюции доставка кислорода увеличивается, достигая максимума при уровне Ht 0,30 л/л, и снижается при Ht менее 0,20 л/л. В целом транспорт кислорода при проведении гемодилюции сохраняется на достаточном уровне при условии поддержания нормоволемии. При этом потребление кислорода миокардом не изменяется. За счет уменьшения вязкости крови улучшается микроциркуляция и доставка кислорода тканям, снижается общее периферическое сопротивление сосудов.

Абсолютных противопоказаний к использованию острой нормоволемической гемодилюции нет, но при ИБС (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда), анемии с уровнем гемоглобина ниже 70 г/л, патологии системы гемостаза и почечной недостаточности данный метод должен использоваться с осторожностью.

2.2. Предоперационная гемодилюция. При использовании данной методики часть ОЦК замещают плазмозаменителями, оперативное вмешательство начинают при минимальном уровне гематокрита, а собранную аутокровь используют для компенсации интраоперационной кровопотери. Используется в случае, когда для заблаговременной заготовки аутокрови нет времени, у пациента производят эксфузию части крови, с последующим замещением ее плазмозаменителями с целью поддержания нормоволемии, снижая уровень гематокрита до 0,30–0,20 л/л. Эксфузию крови производят непосредственно перед или вскоре после индукции ввод­ной анестезии.

3. Интра­ или постоперационный сбор и реинфузия крови

3.1. Сбор и реинфузия крови. В случае реинфузии излившейся крови без отмывания следует помнить, что она содержит ряд вредных факторов: свободный гемоглобин, продукты деградации фибрина и D­димеры, активированные факторы свертывания, вазоактивные вещества, микроагрегаты, креатинкиназу и лактатдегидрогеназу. В недавнем исследовании [14] был проанализирован состав аутокрови, излившейся из плевральной полости вследствие травматического гемоторакса в сравнении с венозной кровью тех же пациентов, в результате которого было показано существенное снижение факторов свертывания. Так, МНО было > 9 в сравнении с 1,1 в венозной крови, АЧТВ > 180 с в сравнении с 28,5 с, уровень фибриногена — менее 0,5 г/л в сравнении с 2,88 г/л. Средний уровень гемоглобина, гематокрита и тромбоцитов также был ниже в крови, полученной из плевральной полости, по сравнению с венозной кровью: Hb составил 93 г/л в сравнении со 118 г/л соответственно, Ht — 0,26 л/л в сравнении с 0,33 л/л соответственно, тромбоциты — 53 К/мкл в сравнении со 174 К/мкл соответственно. Таким образом, кровь гемоторакса содержит достоверно меньше факторов свертывания и имеет более низкий гемоглобин по сравнению с венозной кровью.

В настоящее время существуют два метода реинфузии крови:

а) реинфузия крови через фильтры — в худшем случае это дедовская технология использования банки с 8 слоями марли. Лучшим методом является очистка крови пациента, собранной либо в стандартные промышленно выпускающиеся контейнеры, содержащие антикоагулянт, либо во флаконы с добавлением нефракционированного гепарина (из расчета 2,5 тысячи единиц на 1 л собранной крови), через микропористые фильтры, например производящиеся фирмой PALL, обеспечивающие хорошую очистку и быстрый возврат излившейся крови, что демонстрирует наш опыт их использования у пациентов с политравмой, имевших массивный гемоторакс. Обязательным условием перед реинфузией собранной крови является проверка ее пригодности путем проведения пробы Бакстера на наличие гемолиза. Образец крови из собранного объема излившейся крови центрифугируют и оценивают надосадочный слой. В случае пригодности крови для реинфузии надосадочный слой плазмы будет прозрачным с обычным желтым оттенком. Если в собранной крови уже наступил гемолиз, над­осадочный слой будет коричневого цвета, свидетельствующего о высоком содержании свободного гемоглобина и непригодности собранной крови для реинфузии;

б) аппаратная реинфузия крови — использование аппаратов для реинфузии крови типа Cell Saver, представляет собой наиболее оптимальный вариант сбора и очистки излившейся крови. Кровь, излившаяся в операционную рану, отсасывается и смешивается с антикоагулянтом, фильтруется через микропористый фильтр и поступает в резервуар накопления (рис. 1А), после чего происходит ее центрифугирование (рис. 1Б) и пятикратное отмывание физиологическим раствором (рис. 1В), в результате получают отмытые эритроциты с гематокритом не менее 0,60 л/л. После чего производится возврат в сосудистое русло (рис. 1Г). Содержание 2,3­ДФГ в реинфузируемой собранной Cell Saver крови значительно выше, чем в консервированной гомологичной крови, и соответственно ее кислородная емкость больше.

Абсолютные противопоказания для аппаратной реинфузии крови:

— гемолиз эритроцитов, не устраняемый отмыванием;

— гнойно­септические заболевания;

— ранение полого органа;

— загрязнение препаратами, не разрешенными к парентеральному применению;

— загрязнение бетадином, перекисью водорода, дистиллированной водой, спиртом, гемостатическими препаратами на основе коллагена.

Относительные противопоказания: операции по поводу злокачественных опухолей, кровотечение в связи с разрывом матки, хроническая болезнь почек.

3.2. Послеоперационная аутотрансфузия дренажной крови. Часто послеоперационная кровопотеря может быть такой же или даже больше, как и во время операции (например, при реконструктивных операциях в травматологии). В собираемой по дренажам крови, в которой сниженный уровень фибриногена и одновременно высокая фибринолитическая и тромболитическая активность, также отмечаются повышенный уровень свободного гемоглобина, дисфункция тромбоцитов, существует опасность бактериального загрязнения [13].

Дренажная кровь должна быть перелита в течение не более 6 часов с момента установки дренажей. При этом кровь, подвергшаяся секвестрации и гемолизу, не пригодна для переливания. Лучшим вариантом, позволяющим минимизировать указанные неблагоприятные изменения в дренажной крови, является ее отмывание при помощи аппарата Cell Saver.

Наш опыт использования методов сбережения крови свидетельствует о высокой эффективности вышеизложенных технологий, которые в ряде случаев, в частности при политравме с массивной кровопотерей, играют ключевую роль в спасении жизни таким пациентам в критическом состоянии. Это относится к имеющимся в нашем распоряжении двум аппаратам для реинфузии крови — Cell Sаver 5+ (Haemonetics) и Autolog (Medtronik). За время использования в нашей клинике технологий кровесбережения объем аутогемотрансфузии составил 230,5 л (табл. 1).

Таким образом, использование технологий сбережения крови позволяет значительно сократить объемы трансфузируемой аллогенной крови, избежать постгемотрансфузионных осложнений и обеспечить немедленный возврат полученных из излившейся крови отмытых эритроцитов, играя ключевую роль в исходе геморрагического шока при массивной кровопотере.