Газета «Новости медицины и фармации» 2(206) 2007

Вступ

Цереброваскулярні захворювання, серед яких розрізняють гострі (інсульт, транзиторна ішемічна атака) і хронічні (дисциркуляторна енцефалопатія) форми, є однією з найважливіших медичних і соціальних проблем як у нашій країні, так і в усьому світі в силу значної їх поширеності й тяжких наслідків — утрати працездатності, інвалідизації, порушень вищої нервової діяльності (розвиток деменції та ін.). Терміном «дисциркуляторна енцефалопатія» (ДЕ) позначається цереброваскулярна патологія, що розвивається при множинних вогнищевих або дифузних ураженнях мозку (Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман, 2001). Діагноз ДЕ встановлюється за наявності основного судинного захворювання й розсіяних вогнищевих неврологічних симптомів у поєднанні із загальномозковими: головний біль, запаморочення, шум у голові, погіршення пам'яті, працездатності й зниження інтелекту (О.П. Шевченко и соавт., 2001).

Серед основних етіологічних форм ДЕ виділяють атеросклеротичну, гіпертензивну, змішаної етіології, венозну, хоча за визначенням можливі й інші причини, що призводять до хронічної судинної мозкової недостатності (васкуліти, ревматизм, захворювання крові). У практиці найбільше етіологічне значення в розвитку ДЕ мають артеріальна гіпертензія (АГ) та атеросклероз (Д.О. Виберс и соавт., 1999; J. Chalmers, N. Chapman, 2001). Урахування окремих чинників ризику та їх поєднання є важливим при визначенні прогнозу гострого або хронічного перебігу ДЕ. Гіпокінезія й ожиріння, часта й тривала психоемоційна перенапруга, зловживання алкоголем, паління й обтяжена спадковість щодо серцево-судинних захворювань сприяють виникненню гострих порушень мозкового кровообігу (Л.А. Калашникова, Б.Б. Кулов, 2002; Antithrombotic Trialists' Collaboration, 2002).

При тривалому підвищенні артеріального тиску (АТ) змінюються внутрішньомозкові й екстракраніальні артерії (сонні та хребтові), порушується їх еластичний каркас, відбуваються фрагментація внутрішньої еластичної мембрани й деструкція м'язового прошарку, гинуть гладком'язові волокна. Артерії подовжуються й розширюються, стають звивистими. Потім вони деформуються, виникають перегини й септальні стенози, міліарні аневризми, що створюють ризик розриву артерії й крововиливу в мозок (О.Д. Остроумова и соавт., 2002). Порушується кровообіг у судинах, що призводить до різких коливань системного АТ, виникнення минущих порушень мозкового кровообігу та інфарктів мозку. Тривала АГ із кризовим перебігом призводить до порушення проникності стінок судин, плазморагій, гіалінозу або фібриноїдного некрозу з подальшими плазморагіями й крововиливами. Інший вид деструкції судин полягає в ізольованому некрозі м'язової оболонки артерій без плазморагій. Унаслідок цього в мозку формуються тонкостінні неміцні судини із сегментарними звуженнями й перегинами, що різко порушують кровообіг у мікроциркуляторному руслі мозку. Різноманітні за характером процеси, обумовлені змінами судин при АГ, мають назву «гіпертензивна енцефалопатія». Відзначають невеличкі крововиливи, на місці яких надалі утворюються гліомезодермальні рубці, формуються лакуни. Унаслідок звуження або закриття просвіту невеличких внутрішньомозкових артерій, що виникає при частих гіпертензивних кризах, розвиваються лакунарні інфаркти. Утворення множинних лакун призводить до лакунарного стану. Це важка патологія мозку, обумовлена тривалою й стійкою АГ (Antithrombotic Trialists' Collaboration, 2002).

Атеросклеротична енцефалопатія виникає внаслідок ішемічної гіпоксії , що розвивається при недостатності кровопостачання мозку через порушення прохідності артерій . Це призводить до ішемічної атрофії нервових клітин , розпаду мієлінової оболонки та осьового циліндра . Для атеросклеротичної енцефалопатії характерне поєднання осередків неповного некрозу з малими поверхневими ( гранулярна атрофія кори ) і глибинними інфарктами , а часто й більш значні кірково - підкіркові інфаркти ( Н . В . Верещагин и соавт ., 1997).

Клінічна характеристика та диференціальна діагностика

Клінічна картина ДЕ має прогресуючий розвиток, і за проявами симптоматики її розділяють на три стадії. На першій стадії домінують суб'єктивні розлади, що проявляються головним болем і відчуттям тяжкості в голові, загальною слабкістю, підвищеною втомлюваністю, емоційною лабільністю, порушенням пам'яті й уваги, запамороченням (частіше несистемного характеру), нестійкістю при ходьбі, порушеннями сну. Ці явища супроводжуються хоча й легкими, але достатньо стійкими об'єктивними неврологічними розладами у вигляді анізорефлексії, дискоординаційних явищ, симптомів орального автоматизму, підтверджених клініко-психологічними дослідженнями зниження пам'яті й астенії. На цій стадії, як правило, ще не відбувається формування чітких неврологічних синдромів (крім астенічного) і при адекватній терапії можна досягти зменшення проявів або усунення окремих симптомів.

На другій стадії ДЕ набір скарг хворих подібний до таких на першій, хоча підвищується частота порушень пам'яті, працездатності, запаморочення, нестійкості при ходьбі. Дещо рідше відзначають скарги на головний біль та інші прояви астенічного симптомокомплексу. Разом із цим чіткою стає вогнищева симптоматика, що характеризується підвищенням рефлексів орального автоматизму, координаційних розладів, пірамідної недостатності, аміостатичного синдрому, а також мнестичних порушень. На цій стадії вже можна виділити певні домінуючі неврологічні синдроми — дискоординаційний, пірамідний, аміостатичний та ін. Ці розлади можуть послаблювати фахову й соціальну адаптацію хворих.

На третій стадії ДЕ зберігаються скарги на погіршення пам'яті, нестійкість при ходьбі, шум і тяжкість у голові, порушення сну. Значно більш вираженими є об'єктивні неврологічні розлади, що проявляються досить чіткими й значними дискоординаційним, пірамідним, псевдобульбарним та аміостатичним синдромами.

Ядром клінічної картини ДЕ та її відмінною рисою є когнітивні порушення. Спектр цих розладів досить широкий — від мінімально виражених ознак до деменції. Основні критерії ступеня прояву когнітивних порушень умовно поділяють на три стадії. Перша стадія характеризується погіршенням пам'яті (переважно на поточні події), підвищенням розумової втомлюваності, дратівливістю, розладом сну. Працездатність хворих збережена або знижена, соціальна й побутова активність в основному збережена. Друга стадія характеризується поглибленням когнітивних порушень, значним зниженням працездатності. Нерідко на цій стадії розвивається легка підкіркова або псевдобульбарна симптоматика. Для третьої стадії характерні різноманітні ступені деменції. При легкій деменції хворі непрацездатні, але вони можуть обходитися без сторонньої допомоги, дотримуватись особистої гігієни. При помірній деменції необхідний певний ступінь контролю за хворими. Для вираженої деменції характерна повна безпомічність у побуті (A. Ruitenberg et al., 2001; О.Д. Остроумова и соавт., 2002).

Основними симптомами деменції є:

1) порушення короткочасної та довготривалої пам'яті;

2) наявність хоча б одного з таких симптомів:

— порушення абстрактного мислення (нездатність знайти подібність і відмінність між схожими словами, труднощі у визначенні слів, понять, нерозуміння змісту прислів'їв і приказок, неможливість вирішити найпростіші значеннєві й арифметичні задачі і т.д.);

— порушення ряду вищих кіркових функцій (афазія, апраксія, агнозія); порушення суджень (нездатність скласти цілеспрямований план, контактувати з іншими людьми, сім'єю);

— особистісні зміни (зміна або загострення преморбідних рис, байдуже ставлення до зовнішнього вигляду, апатія, звуження кола інтересів);

3) утруднення в звичайному соціальному житті й неспроможність працювати.

Деменція діагностується тільки при поєднанні інтелектуально-мнестичних порушень із зниженням або значним розладом фахової, соціальної та побутової діяльності. Диференціальний діагноз судинної деменції проводиться в основному з атрофічними захворюваннями головного мозку, насамперед із хворобою Альцгеймера (M.J. Prince et al., 1996; I. Skoog et al., 1996).

Для першої приблизної диференціальної діагностики , яку можна провести на амбулаторному прийомі або при першому огляді в стаціонарі , доцільно використовувати шкалу Хачинського й міні - дослідження розумового стану , або тест Mini-Mental State Examination (MMSE) (M. Folstein et al., 1975).

Якщо за шкалою Хачинського сума балів становить 4 і менше, є всі підстави думати про атрофічну деменцію. Якщо сума балів 7 і вище — деменція судинного генезу. Оцінка проводиться не тільки в тих випадках, коли у хворого діагностують деменцію, але й на більш ранніх етапах цих захворювань, коли когнітивні порушення ще не досягли ступеня деменції і хворий продовжує працювати, а профілактичні й лікувальні заходи найбільш ефективні. Для оцінки також застосовується тест MMSE, де в балах оцінюються основні показники когнітивних функцій (табл. 1).

Кожна правильна відповідь оцінюється в один бал (з обов'язковим наведенням максимально можливої оцінки цього завдання), потім підраховують сумарний бал (може становити від 0 до 30). Вищий сумарний бал свідчить про більш високу цілісність когнітивних функцій.

До критеріїв вірогідності діагнозу судинної деменції належать:

1) множинні інфаркти (як правило, невеличкі), що виявляються при комп'ютерній томографії (КТ) чи магнітно-резонансній томографії (МРТ) або поодинокі інфаркти у функціонально значимих зонах (передньомедіальні відділи зорового горба) (M.S. Mega, 2002). Поодинокі дрібні інфаркти можуть відзначати і при хворобі Альцгеймера, і в здорових людей похилого і старечого віку;

2) виражений лейкоареоз при КТ- і МРТ-дослідженні. Помірний лейкоареоз можуть іноді відзначати і при хворобі Альцгеймера (приблизно в третини хворих), і у здорових людей похилого і старечого віку;

3) минущі порушення мозкового кровообігу й інсульти в анамнезі;

4) наявність таких чинників ризику розвитку судинних захворювань мозку, як АГ, цукровий діабет, захворювання серця;

5) сума 7 балів і вище за шкалою Хачинського;

6) сума менше 30 балів за тестом MMSE.

Профілактика та лікування

Профілактика й лікування хворих із ДЕ включає вплив на судинні чинники ризику (корекція підвищеного АТ, профілактика гострого порушення мозкового кровообігу); відновлення мозкового кровообігу; поліпшення церебрального метаболізму. Тому метою адекватної гіпотензивної терапії є не тільки зниження АТ, але й підтримка його на достатньо стабільному рівні. Сучасний підхід до гіпотензивної терапії полягає в застосуванні комбінованої терапії декількома препаратами, прийнятими в більш низьких дозах, ніж при монотерапії, — низькодозова комбінована антигіпертензивна терапія (L.H. Opie, F.H. Messerli, 2001; F. Forette et al., 2002). До препаратів основного ряду належать:

— діуретики (тіазидні й тіазидоподібні — ксипамід, гідрохлоротіазид; петльові — фуросемід; калійзберігаючі — спіронолактон, тріамтерен);

— інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту — лізиноприл, фозиноприл та ін.;

— блокатори кальцієвих каналів — ніфедипін, верапаміл та ін.;

— блокатори бета-адренорецепторів без вазодилатуючих (атенолол, соталол) і з вазодилатуючими властивостями (піндолол, ділатренд);

— блокатори альфа-адренорецепторів;

— антагоністи рецепторів ангіотензину II (АТ 1 -рецепторів).

До препаратів резервного ряду належать агоністи центральних альфа 2 -адренорецепторів (клонідин), прямі вазодилататори (гідралазин, міноксидил), антисеротонінергічні препарати (ДАГ I, 2000; З.А. Суслина и соавт., 2002). Через зниження перфузійного тиску в зонах неповної ішемії значне зменшення АТ призводить до погіршення стану хворих, збільшення когнітивних порушень, аспонтанності. Антиагрегантна терапія включає ацетилсаліцилову кислоту в низькій дозі (1 мг/кг маси тіла) або клопідогрель чи дипіридамол (150–200 мг/добу). При ДЕ, що розвинулася в результаті кардіоемболії або антифосфоліпідного синдрому, разом з антиагрегантами необхідно призначати антикоагулянти (феніндіон або варфарин). При атеросклеротичній енцефалопатії, що розвивається на тлі стенозуючого процесу магістральних артерій голови, із метою профілактики призначають антиагреганти, вазоактивні препарати (вінпоцетин, Танакан, ніцерголін, пентоксифілін тощо). При гемодинамічно значимих стенозах (у поєднанні з минущими порушеннями мозкового кровообігу або збільшенням вираженості симптомів енцефалопатії) показані реконструктивні операції (J. Chalmers, N. Chapman, 2001; G.E. Sander, 2002).

Для зменшення проявів когнітивних порушень сьогодні широко застосовують препарати, що підвищують енергетичний метаболізм мозку і мають нейротрофічну й нейропротекторну дію (F. Forette et al., 2002; S.V. Ukraintseva et al., 2004). Для зменшення проявів когнітивних порушень застосовують пірацетам , що має здатність відновлювати або покращувати метаболізм глюкози й кисню та нормалізовувати процес передачі нервових імпульсів , поліпшуючи тим самим функцію пам ' яті й уваги . Застосовується або у вигляді внутрішньовенних введень (по 6–12 г щодня протягом 2–4 тижнів), або перорально по 2,4–4,8 г/добу (2–3-кратний прийом протягом декількох місяців). Встановлено ефективність концентрату церебролізину щодо поліпшення когнітивних функцій. Препарат, що містить великий набір нейропептидів, нормалізує стан енергетичного обміну, проходить через гематоенцефалічний бар'єр. Застосовується у вигляді внутрішньовенних крапельних введень: 10–30 мл (на 150–200 мл фізіологічного розчину) щодня протягом 1 місяця 2–3 рази на рік. Гемодериват із телячої крові депротеїнізований (препарат актовегін) — антиоксидант, що застосовується в терапії різноманітних неврологічних захворювань, має антиішемічну активність, стимулює аеробний гліколіз, справляє ноотропний ефект, доведено його ефективність у хворих із цереброваскулярною недостатністю й судинною деменцією. Схеми застосування: внутрішньовенні введення по 400–800 мг протягом 10 діб, далі — по 2 рази на добу протягом 1 місяця (В.И. Шмырев и соавт., 2003). Помірний ноотропний ефект має піритинол. Середня добова доза становить 300–600 мг. Курс лікування — декілька місяців.

Одним із найбільш перспективних напрямків є комплексне лікування ДЕ, за рахунок якого відбувається підвищення нейротрофічної та нейропротекторної дії, а також посилення енергетичного метаболізму мозку, нормалізація його кровопостачання за допомогою вазоактивних препаратів. Особлива увага сьогодні приділяється препаратам комплексної дії, що одночасно впливають на всі патогенетичні ланки розвитку захворювання. Препаратом вибору є стандартизований екстракт Гінкго Білоба EGb 761, зокрема препарат Танакан компанії «Beaufour Ipsen International» (EGb 761, 2003; V.S. Sierpina et al., 2003). З огляду на те, що до механізму його дії належать вазорегулюючий, гемореологічний та антиоксидантний ефекти, препарат забезпечує адекватний кровообіг і покращує тканинну перфузію в умовах ішемії, перешкоджаючи тканинному набряку, що особливо важливо при розвитку як гострих, так і хронічних форм цереброваскулярної недостатності (F. Clostre, 1986; J. Kleijnen, P. Knipschild, 1992).

Вивчений у багатьох нейропсихологічних тестуваннях екстракт Гінкго Білоба EGb 761 має активний нейромодулюючий ефект, а комплексна стимулююча дія на нейротрансмітерну передачу сприятливо впливає також на нейродинамічні процеси й пам'ять, що важливо при лікуванні когнітивних порушень (V.S. Sierpina et al., 2003). Схеми застосування Танакану: по 40 мг (1 таблетка) або 1 мл перорального розчину 3 рази на добу не менше 4 тиж. Тривалість курсу лікування — від 1 до 3 міс. Комбінація вазорегулюючої, метаболічної та нейромодулюючої дій Танакану дозволяє досягнути кращого ефекту за короткий термін та зменшити кількість прийомів різних груп препаратів. З урахуванням всіх фармакологічних властивостей Танакану показання до застосування включають дисциркуляторні енцефалопатії різного генезу (наслідки інсульту, черепно-мозкових травм, старечий вік), що проявляються порушеннями уваги та пам'яті, зниженням інтелектуальних можливостей, відчуттям страху, порушенням сну.

Висновки

Слід зазначити, що всі препарати, які покращують мозковий кровообіг, є більш ефективними на початкових стадіях розвитку цереброваскулярних захворювань. Своєчасно розпочате лікування цієї патології може на довгі роки зберегти фахову, соціальну й побутову адаптацію, покращити прогноз щодо тривалості життя хворого, тому метою лікарів є пошук найбільш ефективних препаратів, що не тільки впливають на мозковий кровообіг, але й покращують метаболізм нервової тканини та мають нейропротекторний ефект. Отже, такі препарати комплексної дії, як Танакан, можуть бути рекомендовані для лікування різних форм та стадій цереброваскулярних захворювань.