Газета «Новости медицины и фармации» 2(206) 2007

АГ является самой массовой патологией среди взрослого населения экономически развитых стран и признана неинфекционной эпидемией ХХ–ХХI столетий в цивилизованном мире. Сложившаяся ситуация с высокой пораженностью населения Украины АГ (до 30 % взрослого населения по итогам 2005 г.) также требует непрерывного поиска новых форм и методов профилактики и лечения [1, 2].

Большинство современных препаратов, используемых практикующими врачами, обладает примерно одинаковой антигипертензивной активностью (порядка 50–60 %) при монотерапии. При этом установлено значительное ослабление их гипотензивного действия через 4–6–8 месяцев регулярного приема препарата. В современной гипертензиологии появилось понятие эффекта ускользания, отражающее активизацию прессорных систем организма в ответ на воздействие лекарства на отдельные звенья патогенеза при полигенном механизме развития заболевания [9].

В связи с этим в последние годы внимание ученых и клиницистов привлекают возможности применения комбинированных антигипертензивных средств, составляющие которых обеспечивают достижение значительного клинического эффекта при снижении побочных явлений [7].

Определенные успехи в этом направлении сделаны и отечественной фармацевтической промышленностью, которая сегодня, несомненно, находится на подъеме. Специалисты любого профиля успешно используют препараты, произведенные в Украине и не уступающие зарубежным аналогам.

Среди классифицируемых как фиксированные комбинированные формы антигипертензивной терапии можно рассматривать неселективные β-блокаторы с α₁-блокирующим действием [3].

В настоящее время накоплен огромный клинический и научный опыт использования β-блокаторов в лечении и профилактике ИБС, ГБ [4]. В ходе многочисленных исследований, выполненных в соответствии с законами доказательной медицины, получены убедительные данные по повышению уровня выживаемости больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом. Практика обязательного использования β-блокаторов для терапии, первичной и вторичной профилактики у данной категории пациентов экстраполирована и на широкие массы больных ИБС без ИМ в анамнезе [2].

Хотя в последние годы целесообразность широкого применения β-блокаторов у пациентов, страдающих АГ, подвергается некоторым сомнениям (из-за спорных достоинств β-блокатора атенолола, признанного самым неудачным в своем классе), их практическое значение в преодолении проблем, связанных с АГ, по-прежнему актуально. Вместе с тем значительно меньше спектр исследований и сообщений по возможностям применения как антигипертензивных средств β-блокаторов со свойствами блокатора α₁-адренорецепторов, к которым относится отечественный антигипертензивный препарат Корвазан (карведилол).

С целью возможного внедрения в широкую клиническую практику в Одесском облкардиодиспансере был изучен отечественный антигипертензивный препарат Корвазан, выпускаемый украинским фармацевтическим предприятием ОАО «Артериум».

Задачи исследования:

1) применение Корвазана в качестве антигипертензивного препарата у пациентов, страдающих умеренной формой артериальной гипертензии (30–40 % взрослой популяции с гипертензией);

2) использование Корвазана для лечения тяжелых форм гипертензии в комбинации с петлевым диуретиком торасемидом.

Материалы и методы

Критерии включения в исследование

В исследование были включены больные с умеренной и тяжелой формами артериальной гипертензии (24 и 18 пациентов), у которых патология диагностирована в соответствии с классификационными критериями ВОЗ и Международного общества по АГ (1999 г.). В группу наблюдения вошли мужчины (22) и женщины (20), средний возраст — 49,2  ±  11,5 года.

Критерии исключения

Учитывая сложность наблюдения в амбулаторных условиях, изучаемый контингент больных отбирался с учетом отсутствия серьезных конкурирующих заболеваний, которые могли оказать влияние на течение основной патологии, искажать истинные параметры клинико-функционального статуса. С целью повышения уровня достоверности диагноза гипертонической болезни всем наблюдаемым проводились исследования по алгоритму, исключавшему симптоматическую АГ. В связи с этим в исследование не вошли больные, имевшие отклонения в лабораторно-функциональных пробах печени, почек, надпочечников. Критериями отсева по ИБС являлись анамнестические данные и клинико-функциональные признаки Q- и не Q-инфаркта миокарда, указания на преходящие и постоянные расстройства ритма высоких градационных классов по В. Lownе, а также явления сердечной недостаточности стадии IIБ по классификации Стражеско — Василенко с функциональным классом физической активности, превышающим III по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA).

Структура исследований

Все пациенты, получавшие Корвазан в качестве антигипертензивной монотерапии (1-я группа наблюдения), принимали препарат 2 раза в день в дозе 25 мг утром и вечером; пациентам, находящимся на комбинированной терапии (2-я группа наблюдения), назначался Корвазан в аналогичном режиме с дополнительным приемом 2,5 мг торасемида утром. Период наблюдения продолжался 4 месяца.

Методы верификации динамических изменений в течение заболевания были следующими.

1. Оценка субъективного состояния по количеству приступов головных болей в расчете на единицу времени (1 неделя), количеству подъемов АД выше нормы при трехкратном измерении АД самостоятельно или медицинским персоналом, гипертонических кризов в расчете на единицу времени (1 неделя). С этой целью больным предлагалось ведение дневника самочувствия с регистрацией АД, измеренного 3 раза в сутки (домашний мониторинг АД). Фиксировались приступы головных болей, ГК, их характеристики, медицинские мероприятия при купировании кризов.

2. Объективные колебания АД оценивались методом суточного мониторирования АД (СМ АД), которое было выполнено всем пациентам до начала и по окончании исследования с использованием комплекса аппаратуры «Cardiotens-01» фирмы «Мeditech» (Венгрия), регистрирующего АД в заданном режиме (был выбран интервал в измерениях днем 30 мин и 1 час — ночью), одновременно фиксировалась ЧСС. Обработка полученных данных проводилась на основе компьютерной программы, разработанной фирмой — производителем медоборудования. Рассчитывались следующие показатели: среднесуточное, средние дневное, ночное систолическое и диастолическое АД (СС САД, СС ДАД, СД САД, СД ДАД, СН САД, СН ДАД), индекс времени гипертензии среднесуточный, дневной и ночной САД и ДАД (ИВ СС САД, ИВ СС ДАД, ИВ СД САД, ИВ СД ДАД, ИВ СН САД, ИВ СН ДАД), вариабельность САД и ДАД среднесуточная, среднедневная и средненочная (В СС САД, В СС ДАД, В СД САД, В СД ДАД, В СН САД, В СН ДАД), суточный индекс (СИ), величина утреннего повышения АД (ВУП САД, ВУП ДАД), скорость утреннего повышения САД и ДАД (СУП САД, СУП ДАД). Значения величин, принятых за норму, представлены в табл. 1.

Изучался суточный профиль АД, так как известно, что нарушения циркадного ритма способствуют развитию сосудистых катастроф и требуют коррекции соответствующей терапией. В зависимости от величины СИ выделялись больные «dipper» (с нормальным снижением АД в ночное время, у которых СИ составлял 10–22 %, и с физиологическим типом суточных колебаний АД) и «non-dipper» (пациенты с недостаточным снижением АД в ночное время, у которых СИ превышал 22 % и хроноструктура циркадного ритма была патологической), а также «night-peaker» (с показателями АД в ночное время, превышающими дневные, и с отрицательным значением СИ).

3. С целью изучения влияния препарата на структурно-геометрические параметры сердца как основного органа-мишени при развитии АГ выполняли эхокардиоскопическое исследование в начале и по окончании исследования на приборе «Sim-5000» итальянской компании «Biomedica». Анализировались следующие показатели:

— конечный систолический объем (КСО) и конечный диастолический объем (КДО) по формуле L. Теісhhоltz и соавт.;

— толщина задней стенки левого желудочка (ТЗС ЛЖ) и толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) во время диастолы;

— масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) с использованием формулы R. Devereuх, где ММЛЖ = 1,04 х [(ТЗСЛЖ + ТМЖП + КДР)³ – (КДР)³] – 13,6;

— индекс массы миокарда (ИММ) по формуле ИММ = ММ:S

где S — площадь поверхности тела в м².

Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики с применением компьютерной технологии. Рассчитывалась средняя арифметическая ошибка согласно критериям Стьюдента с корреляционным анализом.

4. Биохимические исследования выполнялись по стандартным общепринятым методикам. Критерием являлись нормативы липидного, углеводного и пуринового обмена, утвержденные Европейским обществом кардиологов, где приняты как оптимальные следующие величины:

— общий холестерин < 5,2 ммоль/л;

— триглицериды < 2,0 ммоль/л;

— β--липопротеиды < 3,0 ммоль/л;

— α-липопротеиды > 1,0 ммоль/л;

— тощаковый сахар < 5,2 ммоль/л;

— соли мочевой кислоты < 400 ммоль/л.

Результаты и обсуждение

Анализируя жалобы больных обеих групп, клинические проявления болезни на протяжении 4 месяцев приема Корвазана и комплекса Корвазан — торасемид, на основании данных опроса и сведений дневников самочувствия пациентов было установлено, что препарат оказывает положительное, стабилизирующее влияние на субъективный статус больных. Основной беспокоящий пациентов синдром болезни — частые цефалгии — регрессировал со значительной статистической разницей в количестве приступов в начале наблюдения и через 4 месяца приема Корвазана (табл. 2) и комплекса Корвазан — торасемид. При этом также с высокой степенью статистической достоверности уменьшилось количество эпизодов подъемов АД выше нормальных величин, носовых кровотечений (0,03 %), которые являются симптомом неосложненных гипертонических кризов. Случаев развития острых нарушений мозгового или коронарного кровообращения не регистрировалось, что свидетельствует о доброкачественном течении заболевания на фоне применения Корвазана и комплекса Корвазан — торасемид, а также о формировании тенденции стабилизации уровня АД в пределах нормальных величин.

По результатам СМАД было установлено, что Корвазан обладает способностью не только снижать АД, но и менять хроноструктуру суточного ритма АД. Данные динамики показателей СМАД представлены в табл. 3, 4.

Приведенная динамика показателей СМАД (1-я группа) свидетельствует о достоверном снижении среднесуточных величин САД и ДАД, что коррелирует с данными индивидуального наблюдения пациентов. Со статистически достоверной разницей наблюдалось снижение уровня СД САД и среднесуточных параметров САД и ДАД, что в целом характеризует Корвазан как эффективный антигипертензивный препарат. ИВ гипертензии свидетельствовал о снижении нагрузки давлением, что нашло отражение в достоверном уменьшении этого расчетного показателя как для САД, так и для ДАД во всех временных интервалах суток. Причем степень снижения для САД была выше в сравнении с ДАД. Так, для СС САД величина снижения ИВ по сравнению с исходным составила 47,5 %, для СД САД — 42,4 %, для СН САД — 51,7 %, для ДАД соответственно — 51,9 %; 34,9 %; 43,3 %.

Колебания показателей вариабельности АД имели четкую тенденцию к снижению в период приема Корвазана, однако статистически достоверная разница прослеживалась только в среднесуточных величинах и составила 18,2 % для СС САД и 15,4 % для СС ДАД.

Большое значение для оценки действия назначенного комплекса имели те изменения, которые претерпевал суточный индекс, позволяющий сравнить и оценить динамику АД в период бодрствования и в ночные часы, а также рассмотреть воздействие препарата на циркадные ритмы. Известно, что патологический профиль АД у гипертоников рассматривается как самостоятельный фактор сердечно-сосудистого риска, способствующий не только возникновению острых сосудистых расстройств (инсульт, инфаркт миокарда), но и внезапной смерти [5, 6]. По данным проведенного исследования, наблюдалась положительная динамика СИ САД и СИ ДАД, однако без статистической достоверности. Вместе с тем уменьшилось число лиц с патологической суточной кривой. Так, до начала лечения группу «dipper» составляли 16 больных, «non-dipper» — 5, 1 больной имел профиль «night-peaker». Через 4 месяца регулярного приема препарата соотношение по данным характеристикам изменилось в сторону увеличения количества «dipper» (20 больных), количество «non-dipper» снизилось до 2, «night-peaker» отсутствовали.

На фоне лечения Корвазаном достоверно снизились величины ВУП САД и ДАД, а также СУП САД; при абсолютном сравнении наблюдалось также снижение СУП ДАД, однако без статистической достоверности.

Динамика данных СМАД для 2-й группы больных повторяла аналогичные тенденции (табл. 4). Однако снижение среднесуточных величин САД и ДАД было более выражено, что можно объяснить исходно высоким уровнем АД, а также усилением антигипертензивного эффекта Корвазана, назначенного в комбинации с диуретическим препаратом. Это сопровождалось также более выраженным снижением нагрузки давлением, причем в одинаковой мере как для САД, так и для ДАД. Увеличился процент лиц, отнесенных к категории «dipper» (54 % — до начала, 82 % — по окончании исследования).

Чрезвычайно важной для данного исследования явилась оценка влияния Корвазана на структурно-геометрические параметры сердца и внутрисердечную гемодинамику, так как известно, что незначительное изменение массы миокарада даже в пределах нормальных величин может быть существенным прогностическим признаком снижения или роста сердечно-сосудистого риска [8]. Многочисленные исследования показали, что увеличение массы миокарда ЛЖ является более частым предиктором сердечно-сосудистых осложнений и смертности, чем уровень АД.

Была изучена и проанализирована динамика эхокардиографических показателей у второй группы больных (табл. 5), в которой исходно наблюдались более выраженные отклонения анатомо-геометрических показателей.

Исходя из приведенных данных следует, что под влиянием Корвазана формировалась тенденция к регрессированию гипертрофии миокарда ЛЖ, что нашло отражение в достоверном снижении КСО на 25,1 % и КДО на 10,1 %. При этом регистрировалось уменьшение ТЗС ЛЖ и ТМЖП в абсолютном сравнении без статистической достоверности (p > 0,01).

Эхолокация сердца позволила проследить снижение ММЛЖ и ИММ ЛЖ, что лежит в основе уменьшения степени выраженности диастолической дисфункции ЛЖ (ДДЛЖ). Так, ММЛЖ после проведенного 4-месячного курса приема Корвазана уменьшилась на 9,5 %, а ИММ ЛЖ — на 18,6 %, без существенных различий определялась ФВ, что свидетельствовало об отсутствии значимых изменений сократительной способности миокарда.

Лабораторные тесты в процессе лечения не претерпевали существенных изменений. В среднем по группам значительных колебаний параметров основных видов обмена не наблюдалось, что доказывало метаболический нейтралитет Корвазана, несмотря на известные данные о негативном влиянии неселективных β--блокаторов.

Побочные эффекты препарата в целом по группам имели место у 4 больных (9,7 %) и представлены в табл. 6.

Выводы

1. Препарат Корвазан является высокоэффективным антигипертензивным средством, гиподинамическое действие которого прослеживалось у 88,4 % больных с умеренной артериальной гипертензией.

2. Антигипертензивное действие препарата сопровождалось формированием четкой тенденции снижения частоты эпизодов обострений ГБ и субъективного ухудшения состояния, имевшей статистическую достоверность.

3. По данным суточного мониторирования АД, Корвазан снизил за 16 недель приема средневременные показатели САД и ДАД на 35,2–53,9 % от исходных и улучшил систолическую гемодинамику, положительно сказавшись на вариабельности и скорости подъема АД.

4. Корвазан отличается положительным действием на суточный профиль АД, при этом восстанавливался физиологический тип суточной кривой у 78 % больных.

5. Корвазан при 4-месячном приеме вызывает умеренный регресс гипертрофии миокарда и улучшает внутрисердечную гемодинамику, проявляя кардиопротективные свойства.

6. Корвазан успешно применялся при тяжелых формах артериальной гипертензии в комбинации с диуретическим препаратом торасемид, оказывая эффективное воздействие на снижение артериального давления и нормализацию хроноструктуры колебаний давления, демонстрируя органопротекторные свойства.

7. Корвазан обладает низким уровнем побочных эффектов, не создающих препятствий для его широкого применения.

8. Учитывая низкую стоимость, оптимальное соотношение цена / качество отечественного препарата Корвазан, аргументировано его широкое внедрение в клиническую практику как одного из оптимальных препаратов для больных, страдающих артериальной гипертензией.