Международный неврологический журнал 5(15) 2007

Проблема рассеянного склероза (РС) и сейчас остается одной из самых актуальных в неврологии. Это объясняется высокой распространенностью заболевания, преимущественно у лиц молодого возраста, неизбежным развитием инвалидности на определенной стадии болезни. Вместе с тем течение РС индивидуально. Невозможно предсказать длительность ремиссий и частоту обострений, степень восстановления функций и скорость прогрессирования необратимых нарушений [3, 4].

Известно, что РС — это хамелеоноподобное заболевание, которое уже на начальных стадиях медленно прогрессирует, а ведь диагноз основывается прежде всего на клинических данных. К сожалению, проходит много времени между клиническим началом РС и установлением диагноза [10, 12]. Врач, встречающийся с первичными проявлениями РС, очень часто не подозревает, что за первыми безобидными симптомами скрывается собственно рассеянный склероз.

Сегодня в дебюте РС приобретают особую значимость инициальные симптомы, так называемый клинически изолированный синдром (КИС). КИС — это неврологический симптомокомплекс, которым проявляется РС, дебютирующий моносимптомом (полиневропатией, миелополиневропатией, невропатией лицевого нерва, афферентным парезом, ретробульбарным невритом и др.) [2, 8, 14, 16]. По мнению А.Дж. Томпсона [10], наиболее частыми первыми клиническими симптомами бывают чувствительные (40 %) и зрительные (35 %), реже двигательные (21 %), стволовые (16 %), мозжечковые (15 %) и тазовые расстройства (4 %). T. Anderson и A. Siden при исследовании зрительных вызванных потенциалов у 126 больных с изолированным зрительным невритом и миелопатией обнаружили удлинение Р100 и N70 и удлинение Р100 и исчезновение N70 соответственно. Эти данные подтвердили, что оптический неврит является частой манифестацией рассеянного склероза.

Под нашим наблюдением в течение 5 лет находились 118 больных с достоверным диагнозом РС в возрасте от 15 до 46 лет. Из них 38 мужчин и 80 женщин.

Достоверность диагноза устанавливалась по критериям: McDonald et al., 2001, 2005; С.М. Poser, 1983; Mc. Alpine et al., 1972. Тяжесть заболевания оценивалась по шкале Куртске (EDSS), 1983.

Обследование основывалось на тщательном изучении анамнеза, жалоб больных.

Основные жалобы, предъявляемые пациентами при первом обращении к врачу (n = 118):

1. Онемение, чувство жжения в конечностях без слабости в них — 14 чел., 11,9 %.

2. Онемение одной или нескольких конечностей со слабостью в них — 23 чел., 19,4 %.

3. Слабость в конечностях — 12 чел., 10,2 %.

4. Чувство «ползания мурашек» в конечностях — 12 чел., 10,2 %.

5. Снижение остроты зрения на один или оба глаза — 14 чел., 11,9 %.

6. Ощущение боли за глазом, усиливающейся при движении глазных яблок, — 5 чел., 4,2 %.

7. «Туман» или темное пятно перед глазами — 5 чел., 4,2 %.

8. Перекос, онемение лица — 6 чел., 5,1 %.

9. Головная боль — 5 чел., 4,2 %.

10. Головокружение — 6 чел., 5,1 %.

11. Шаткость при ходьбе — 5 чел., 4,2 %.

12. Приступы потери сознания с судорогами и без них — 3 чел., 2,5 %.

13. Нечеткая, смазанная речь — 4 чел., 3,4 %.

14. Задержка мочи — 4 чел., 3,4 %.

Таким образом, 50 % пациентов впервые предъявляют жалобы на онемение, слабость, парестезии. На втором месте жалобы на снижение зрения — 20 %.

Проведенный нами ретроспективный пятилетний анализ показал, что между первыми симптомами РС (по жалобам) и появлением типичной клиники РС проходит от 3 месяцев до 10 лет.

Нами выделено 4 варианта дебюта РС [3]:

1. Инициальные симптомы дебюта достоверного РС при моносимптомном его начале (доказательства по McDonald et al.) и на МРТ (КИС) — 50,8 %.

2. Инициальные симптомы дебюта достоверного РС при полисимптомном его проявлении — 30,3 %.

3. Стертые инициальные симптомы без четкой неврологической картины и жалоб, но при грубых случайно выявленных на МРТ демиелинизирующих очагах поражения головного мозга — 11,5 %.

4. Типичная симптоматика РС и ремиттирующее течение, но на МРТ на момент обследования патологии не обнаружено — 7,4 %.

Рассеянный склероз, действительно, является клинико-инструментальным диагнозом. Но думает ли врач о РС, когда пациент обращается с банальной жалобой на онемение ног или на то, что вчера в течение 3 часов не мог встать из-за стола вследствие слабости в ногах, а затем все прошло? Часто ли при диагнозе невропатии лицевого нерва мы думаем о РС и делаем МРТ?

Разумеется, редко кто сразу будет всем назначать МРТ-обследование, но клинически и неврологически подобному больному, особенно ребенку, нужно уделить больше внимания.

Необходимо проверить:

1. Есть или нет симптоматики переднего и заднего офтальмопареза [3]. Есть ли при этом установочный мононуклеарный нистагм.

Межъядерный офтальмопарез выявляется при медленном движении глазных яблок и при фиксировании взгляда на молоточке. Для более достоверного и объективного подтверждения межъядерного офтальмопареза необходимо использовать лингвоокулярную пробу [3].

2. Симптомы орального автоматизма:

— хоботковый рефлекс Бехтерева (по нашим данным, встречается в 70 % случаев);

— рефлекс Маринеску — Радовичи (72 %);

— рефлекс Оппенгейма (51 %);

— дистантно-оральный рефлекс Карчикяна (43 %);

— носогубный рефлекс Аствацатурова (35 %);

— рефлекс Вюрпа — Тулуза (37 %).

3. Симптомы спинального автоматизма (особенно стоит обратить внимание на технику проверки симптома Членова — Мак-Карти):

— симптом Членова — Мак-Карти (88 %);

— симптом Раздольского (72 %);

— рефлекс Аствацатурова (68 %).

4. Кистевые рефлексы:

— Вартенберга (90 %);

— Якобсона — Ласко (90 %);

— Гофмана (90 %);

— Бехтерева (70 %);

— Жуковского (66 %);

— Вартенберг-2 (60 %);

— Россолимо (53 %).

5. Патологические стопные рефлексы:

1) флексорные:

— Россолимо (52 %);

— Жуковского (48 %);

— Бехтерева (53 %);

2) экстензорные:

— Бабинского (92 %);

— Штрюмпеля (95 %);

— Пуссепа (65 %);

— Чаддока (65 %);

— Гросмана (55 %).

6. Провести клинические пробы на выявление статической и динамической атаксии (поза Ромберга, пальце-носовая и коленно-пяточная пробы); пробы на адиадохокинез (Тома — Жюманти, Стюарта — Холмса), на асинергию (тест Бабинского):

— симптом Тома — Жюманти (78 %);

— феномен Стюарта — Холмса (75 %);

— асинергия по Бабинскому (70 %).

7. Вибрационную чувствительность (с применением двух видов камертонов).

Норма порога (в секундах) вибрационной чувствительности, выявленной при помощи камертона С-125 [3], указана в табл. 1. Степень тяжести нарушений вибрационной чувствительности, выявленная камертоном С-125 (нижние конечности) у 118 пациентов, указана в табл. 2.

Норма порога вибрационной чувствительности (ПВЧ) у здоровых лиц при использовании градуированного камертона в условных единицах (по Mjartina et al., 1998) указана в табл. 3.

8. Все виды поверхностной чувствительности. (Для этого лучше использовать не иглу, а специальный прибор — монофиламент или деревянную зубочистку.)

Таким образом, градуированный камертон, вибрационный камертон С-125, монофиламенты для определения нарушений поверхностной чувствительности, притупленная игла — это эргономичные портативные инструменты, необходимые для скринингового выявления нарушений различных видов чувствительности, особенно при наличии клинически изолированного синдрома рассеянного склероза.

Для практических неврологов представляет интерес тест на пребывание больных в горячей ванне, которое приводит к усугублению уже имеющихся и появлению новых симптомов. Считают, что такое нарастание симптомов связано с изменением К⁺- и Na⁺-тока в перехватах миелиновых оболочек и нервных стволов [1, 2].

И все же достоверный диагноз РС требует применения специальных инструментальных и иммунологических тестов, таких как [2, 3, 5, 8, 13]:

1. МР-томография в Th2-режиме с магневистом (омнисканом).

2. Зрительные, акустические вызванные потенциалы, соматосенсорные потенциалы.

3. Исследование скорости проведения импульса при помощи транскортикальной магнитной стимуляции [9].

4. Определение уровня олигоклонального IgG в ликворе.

После тщательного сбора жалоб, анамнеза и дообследования больного мы установили достоверный диагноз РС у 118 больных.

Моносимптомный дебют достоверного РС зафиксирован в виде:

— синдрома полиневропатии без парезов — моторный вариант (24 чел., 19,5 %);

— синдрома миелополиневропатии с парезами (23 чел., 19,4 %);

— ретробульбарного неврита (20 чел., 16,9 %);

— афферентного пареза руки или ноги (с появлением ощущения неловкости в них) (14 чел., 11,9 %);

— вестибуло-кохлеарных пароксизмов и атаксии (11 чел., 9,3 %);

— острой трансверсивной миелопатии с парезом ног и задержкой мочи (6 чел., 5,1 %);

— невропатии лицевого нерва (6 чел., 5,1 %);

— цефалгии с синдромом ликворной гипертензии (5 чел., 4,2 %);

— дизартрии (как проявления псевдобульбарного синдрома) (4 чел., 3,4 %);

— эпилептического синдрома (3 чел., 2,5 %);

— беспричинных панических атак (1 чел., 0,8 %);

— психоневрологических расстройств (1 чел., 0,8 %).

В последние годы сделан существенный прорыв в открытии патогенетических механизмов развития воспалительно-деструктивного процесса при РС. Выявлены различные паттерны демиелинизации, а также доказательства аксонального повреждения не только в активных очагах, но и во внешне неизмененном белом веществе [6, 10, 14]. Аксональное повреждение является основой развития неврологического дефицита на ранней стадии РС [15], что и формирует дебют периферической формы РС. Вот почему в патогенезе первично- и вторично-прогрессирующего РС лежит прогрессирующее повреждение аксонов. Наиболее вероятной причиной их разрушения при РС является непосредственное иммунологическое повреждение, воспалительные реакции и нарушение трофической поддержки миелина [6, 14].

К сожалению, мы зачастую пропускаем начавшуюся прогрессивно-воспалительную реакцию, так как она повреждает мозг диффузно, а проявляется локально. Однако уже во второй стадии воспалительно-дегенеративного процесса «оголенные» аксоны становятся мишенью для глутаматопосредованной цитотоксичности, которая и приводит к аксональной дегенерации.

Особое место занимает первично-прогрессирующий вариант РС, при котором происходят первичное поражение олигодендроглиоцитов, демиелинизация при отсутствии ремиелинизации, а также диффузное аксональное поражение, которые обусловливают постепенное неуклонное нарастание неврологических симптомов с самого начала заболевания [6, 8, 13].

Для верификации поражения нервно-мышечной системы в дебюте РС пациентам было проведено электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование на 4-канальном электромиографе Reporter (Biomedika, Италия), оснащенном программой обработки регистрируемых значений. Выполнялась стимуляционная электромиография, которая основана на анализе вызванных электрических ответов мышцы, полученных путем электрической стимуляции периферического нерва. Проводили исследование моторного ответа мышцы и скорости распространения возбуждения (СРВ) по периферическим нервам, сравнение амплитуды М-ответа и СРВ с возрастными критериями нормативных величин.

Для миелинопатии (рис. 1) характерно снижение скорости распространения возбуждения не меньше чем на 40 %, а амплитуды М-ответа — на 20 % от возрастной нормы, а также увеличение дистальной латенции и порога вызывания М-ответа, задержка F-волны, наличие повторных F-волн.

Для аксонопатии (рис. 2) типично снижение СРВ на 25 % от возрастной нормы, а амплитуды М-ответа — на 60 %.

Характерным для смешанной формы (аксономиелинопатия) (рис. 3) является снижение скорости распределения возбуждения от 25 до 40 %, амплитуды М-ответа — от 20 до 60 %.

Нами была проведена ЭНМГ 49 больным. У 25 исследуемых были выявлены отклонения от возрастной нормы.

На основании проведенных ЭНМГ (n = 25) были отмечены:

— миелинопатия —у 14 пациентов (56 %);

— аксонопатия — у 6 (24 %);

— аксономиелинопатия — у 5 (20 %).

Лечение РС на современном этапе является сложной задачей. В настоящее время терапия РС делится на патогенетическую и симптоматическую. Одним из стандартных положений в лечении является применение иммуномодуляторов (бетаферона, ребифа, копаксона) и глюкокортикоидов. И все же пульс-терапия солу-медролом продолжает быть базисным лечением и положительно влияет на скорость восстановления неврологических нарушений в стадии дебюта и обострения болезни. В терапии КИС (каким является периферическая форма РС) после проведения пульс-терапии, а иногда и параллельно с ней целесообразно дополнительное назначение симптоматической терапии:

1. При миелинопатии:

— цераксон (глиатилин, цитиколин) 500–1000 мг в/в капельно 10 дней, затем 2–4 мл (200–400 мг) внутрь 2 раза в сутки 45 дней;

— мильгамма 1 мл в/м № 10, затем по 1 табл. 2 раза в сутки 30 дней;

— семакс 1,5% по 2 капли 3 раза в день эндоназально в течение месяца, олатропил по 1 табл. утром 1,5–2 месяца.

2. Для лечения аксонопатии показаны антихолинэстеразные препараты:

— нейромидин 1,5% 1,0 мл в/м №10, затем по 1 табл. 2 раза в сутки в течение 1 месяца (прозерин, калимин);

— нуклео ЦМФ по 2 мл в/м с последующим переходом на таблетированные формы — по 1 табл. 3 раза в день в течение 1 месяца.

Многим больным целесообразно рекомендовать умеренную ЛФК, мягкую мануальную терапию, массаж, точечную лазеротерапию, магнитную стимуляцию, применение «Миотона», стренч-гимнастику, синглетный кислород, сбалансированное питание.

С учетом полученных данных становится очевидной необходимость более ранней диагностики КИС как облигатной периферической формы РС, а проведение ЭНМГ-исследования уточняет характер и уровень поражения периферических нервов, а также оценивает тяжесть течения РС.

Использование предложенных схем терапии позволяет уменьшить количество обострений, уменьшить и стабилизировать неврологический дефицит, сократить период обострения.