Международный неврологический журнал 5(15) 2007

Несмотря на достигнутые успехи в лечении и профилактике артериальной гипертензии (АГ), она по-прежнему является ведущим фактором риска развития цереброваскулярных катастроф [1, 2, 4, 6]. Частота осложнений АГ значительно возрастает при гипертонических кризах (ГК). К наиболее частым причинам ГК относят психоэмоциональные перегрузки, влияние метеорологических факторов, неправильно подобранную плановую терапию АГ, невыполнение больными назначений врача, злоупотребление алкоголем, избыточную физическую нагрузку, синдром сонных апноэ [1, 2, 4, 6]. В зависимости от наличия осложнений, механизмов развития, преобладания клинических симптомов ГК делят на неосложненные и осложненные. Наиболее опасными следует считать осложненные гипертонические кризы, составляющие около 3 % от всех неотложных состояний АГ. Они характеризуется высокими цифрами АД, особенно диастолического (диастолическое АД выше 120 мм рт.ст.), чаще всего в сочетании с церебральной или кардиальной симптоматикой. Среди осложнений ГК примерно в 24 % случаев имеет место инсульт, в 22 % — отек легких, в 17 % — гипертензивная энцефалопатия, в 14 % — острая сердечная недостаточность, в 12 % — инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, в 4,6 % — эклампсия и в 1,9 % — расслаивающая аневризма аорты [4, 9, 10]. Неотложная терапия гипертонического криза должна быть основана на понимании патофизиологии процессов, происходящих при быстром повышении АД в таких уязвимых органах, как миокард и головной мозг. Особого внимания заслуживает лечебная тактика при развитии ГК с формированием острой гипертензивной энцефалопатии, так как далеко не все традиционные медикаментозные средства могут быть успешно применены для эффективного и безопасного купирования данного неотложного состояния.

В основе патогенеза гипертензивной энцефалопатии лежат достаточно специфические нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения (при АД свыше 220/120 мм рт.ст.). Внезапное повышение АД, как правило, не сопровождается увеличением объема плазмы крови и при этом вызывает спазм артериол. На фоне нарастания внутрисосудистого гидродинамического давления повышается проницаемость сосудистой стенки, богатые белком компоненты плазмы фильтруются в ткань мозга, возникает накопление жидкости в сосудистой стенке и межклеточном пространстве, формируя, таким образом, вазогенный отек головного мозга [1, 6]. Наличие отека церебральных структур значительно затрудняет локальную микроциркуляцию, что приводит к развитию ишемии в бассейне той или иной артерии. Возможно также развитие диапедеза эритроцитов вследствие повреждения стенки внутримозговых артериол с последующим формированием геморрагических очагов. Скорость формирования ишемических и геморрагических повреждений мозговой ткани во многом зависит от уровня и длительности повышения АД, выраженности ангиоспазма и состояния проницаемости стенки сосуда. В результате затрудненной микроциркуляции, отека стенки сосудов значительно снижается тонус мозговых вен, нарушается отток крови из краниального пространства, формируется венозная гипертензия, сопровождающаяся нарушением гематоэнцефалического барьера. Поэтому при купировании ГК, осложненного энцефалопатией, необходимо учитывать факт развития вазогенного отека мозга, значительно увеличивающего риск развития инсульта.

Основным клиническим проявлением церебрального гипертонического криза является выраженная головная боль, локализующаяся в большинстве случаев в затылочной области или носящая диффузный характер. По мере повышения АД и усугубления вазогенного отека мозга интенсивность головной боли увеличивается, возникают тошнота, рвота, светобоязнь, вестибулярные нарушения (головокружение, шаткость походки), зрительные расстройства в виде фотопсий. В ряде случаев при гипертоническом кризе, осложненном острой энцефалопатией, возникают эпилептиформные приступы, оболочечные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига). Четких очаговых симптомов, как правило, не наблюдается, однако возможно появление диффузной общемозговой неврологической симптоматики.

При осмотре глазного дна могут быть верифицированы застойные изменения дисков зрительных нервов в сочетании с ангиоретинопатией. Наибольшую ценность в диагностике гипертензивной энцефалопатии имеет магнитно-резонансная томография головы в Т₂-режиме, при проведении которой можно обнаружить признаки mass-effect, компрессию боковых желудочков, множественные гиподенсивные поля в субкортикальном слое затылочной и теменной долей, т.е. признаки отека мозгового вещества. Указанные симптомы обычно быстро регрессируют на фоне снижения АД. Следует обратить внимание, что при гипертонической энцефалопатии безопасным считается снижение систолического АД приблизительно до 160–170 мм рт.ст., диастолического АД до 100–110 мм рт.ст. в течение первых 24 ч [1, 6, 9].

Несмотря на то что в официальных отечественных и международных рекомендациях перечень лекарственных средств, предназначенных для купирования ГК, довольно широк, выбор неотложных мероприятий при церебральном варианте ГК сопряжен с рядом трудностей [4, 9]. Большинство антигипертензивных препаратов, применяемых для экстренного снижения АД, либо не в полной мере воздействуют на основные патогенетические аспекты формирования гипертензивной энцефалопатии, либо обладают крайне нежелательными побочными эффектами (табл. 1) [1, 9].

Зачастую даже после снижения АД до целевого уровня в течение первых минут и часов при помощи парентерально или перорально вводимых препаратов, указанных в табл. 1, пациенты продолжают предъявлять жалобы на сохраняющиеся пульсирующие, распирающие головные боли, вестибулярные и зрительные нарушения, расстройства сна, т.е. симптомы, возникшие во время гипертонического криза. Это обусловлено тем, что неотложная антигипертензивная терапия направлена преимущественно на быструю дилатацию артериального русла либо на устранение адренергических влияний на сосуды и практически не воздействует на состояние венозного кровотока, микроциркуляторного русла, метаболизм мозговой ткани и проницаемость сосудистой стенки. Таким образом, сохраняются явления вазогенного отека мозга и венозной гипертензии. Применение в таких случаях диуретической терапии (салуретика, осмодиуретика) неоправданно, так как достаточно часто встречаются рикошетные кризы, когда после принятого диуретика возникает массивный диурез с резким снижением АД, а через 10–12 часов происходит задержка натрия, воды и значительное повышение АД. В ответ на острое уменьшение объема циркулирующей плазмы активизируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система и симпатическая стимуляция, что приводит к возрастанию минутного и ударного объемов сердца при относительном повышении общего периферического сосудистого сопротивления. Рикошетные кризы протекают тяжелее первичных: для них характерны не только высокое АД, но и гиперадренергические проявления [1].

С учетом вышеизложенного патогенетически обоснованным и целесообразным явилось изучение применения препарата L-лизина эсцинат^® в комплексной терапии церебрального гипертонического криза. Широко применяемый в нейрохирургии, неврологии, анестезиологии, реаниматологии, травматологии и ортопедии препарат L-лизина эсцинат^® нормализует сосудисто-тканевую проницаемость, обладает выраженным противоотечным, венотонизирующим и эндотелиопротекторным эффектом [3, 5, 7, 8].

В исследование вошли 86 пациентов (44 мужчины, 42 женщины) в возрасте от 45 до 73 лет с церебральными гипертоническими кризами (средний возраст составил 56,2 ± 4,7 года). Длительность предшествующей артериальной гипертензии — 6,8 ± 3,6 года. Исходные цифры АД составили 220,4 ± 14,2 / 122,3 ± 8,1 мм рт.ст. В исследование не включались пациенты с ГК, осложненными кардиальной симптоматикой, ишемическим и геморрагическим инсультом, отеком легких.

Для купирования ГК применяли фуросемид, лабеталол, каптоприл и эналаприлат в рекомендуемых дозировках (табл. 1, рис. 1).

Клиническая картина гипертонического криза, осложненного гипертензивной энцефалопатией, проявлялась головной болью у 86 пациентов (100 %), тошнотой — у 79 (92 %), головокружением — у 72 (84 %), зрительными нарушениями — у 58 (67 %), рвотой — у 16 (19 %), синкопальными состояниями — у 8 (9 %), эпилептиформными приступами — у 2 больных (2 %).

Методом случайной выборки пациенты были распределены на 2 группы: 1-я группа — 43 пациента (23 мужчины, 20 женщин). Средний возраст — 54,4 ± 5,2 года. Во 2-ю группу вошли 43 больных (21 мужчина, 22 женщины), средний возраст — 57,9 ± 3,8 года. Группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, исходному уровню АД. Пациентам 1-й группы проводили стандартную неотложную и в дальнейшем плановую гипотензивную терапию (эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг per os дважды в сутки). Пациентам 2-й группы на фоне стандартной терапии с 1-го дня заболевания проводили лечение препаратом L-лизина эсцинат^®: 0,1% раствор для инъекций вводился внутривенно капельно в дозе 10 мл в течение 10 дней.

Оценку эффективности лечения проводили на основании динамики офисного АД (оценка «очень хорошо» — через 1 час после начала введения цифры АД снижались в сравнении с исходным уровнем на 20–25 %; «хорошо» — на 10–19 %; «неудовлетворительно» — менее чем на 10 %). Уровень АД оценивали через 30, 60, 120, 360 минут от начала введения препаратов, а затем через каждые 12 часов в течение 10 дней. На 10-й день наблюдения оценивали частоту достижения целевого АД — 140/90 мм рт.ст. и менее. Динамику интенсивности головной боли оценивали в 1, 5 и 10-й дни наблюдения с помощью визуальной аналоговой шкалы по десятибалльной системе: 1–3 балла — слабая боль, 4–6 баллов — умеренная, 7–10 баллов — сильная.

Всем включенным в исследование пациентам кроме проведения общего клинического обследования регистрировали ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ, М-Эхо, проводили офтальмологическое обследование, допплерографию экстра- и интракраниальных артерий.

Полученные результаты обрабатывали методами вариационной статистики, различия считали достоверными при р < 0,05. Для оценки значимости отличий полученных результатов в разных группах больных был использован тест Стьюдента.

Анализ полученных данных свидетельствовал о том, что добавление L-лизина эсцината^® к традиционному антигипертензивному лечению способствовало повышению эффективности купирования ГК (табл. 2).

В течение 10 дней наблюдения в 1-й группе у 4 пациентов (9 %) возникли повторные гипертонические кризы на 3 ± 1 сутки, несмотря на проводимую плановую антигипертензивную терапию, что потребовало увеличения дозы получаемых препаратов. В группе пациентов, получавших L-лизина эсцинат^®, динамика АД имела устойчивую тенденцию к снижению, без рецидивов (рис. 2). Достоверная разница в величинах систолического АД (САД), р < 0,05, между группами больных была отмечена через 60 мин, 72 и 96 часов от начала лечения. Диастолическое АД (ДАД) также было ниже во 2-й группе больных, достигая достоверной разницы к 3-м суткам лечения.

Частота достижения целевого АД в первой группе наблюдения составила 42 %, в то время как во второй группе — 60 %.

Анализ динамики головной боли продемонстрировал, что добавление L-лизина эсцината^® к традиционной антигипертензивной терапии способствует быстрому купированию данного клинического симптома (табл. 3), тогда как у большинства пациентов, перенесших гипертензивный криз, на фоне обычной антигипертензивной терапии к 10-м суткам наблюдения сохранялась умеренная головная боль.

Положительное влияние L-лизина эсцината^® на сосудистый тонус и состояние венозного оттока из полости черепа также подтверждалось достоверным снижением соответствующих показателей РЭГ на 10-е сутки наблюдения (табл. 4) в сравнении с аналогичными характеристиками в группе пациентов, получавших стандартную гипотензивную терапию.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о ряде обстоятельств, которые необходимо учитывать при выборе лекарственных препаратов, предназначенных для экстренного купирования гипертонических кризов, ассоциированных с вовлечением церебральной гемодинамики. Адекватная гипотензивная терапия должна быть направлена не только на устранение артериального ангиоспазма, но и предупреждение формирования вазогенного отека мозга путем снижения проницаемости сосудистой стенки, повышения тонуса мозговых вен и улучшения венозного оттока.

Выводы

1. В основе патогенеза острой гипертензивной энцефалопатии, возникшей на фоне гипертонического криза, лежит формирование вазогенного отека головного мозга, что необходимо учитывать при оказании экстренной медицинской помощи.

2. Добавление к традиционной антигипертензивной терапии, применяемой для купирования гипертонических кризов, препарата L-лизина эсцинат^® способствует повышению эффективности проводимого лечения, достоверно уменьшает проявления энцефалопатии и нормализует показатели мозгового кровообращения.