Международный неврологический журнал 5(15) 2007

Актуальность темы

Острая церебральная недостаточность (ОЦН), обусловленная тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) или мозговым инсультом (МИ), занимает одно из ведущих мест в структуре общей летальности [3–5]. К настоящему времени разработаны высокоэффективные методы терапии ОЦН [4, 5, 9, 12, 16], основу которых составляют мероприятия, направленные на уменьшение повреждающего действия гипоксии на структуры головного мозга, стимуляцию окислительно-восстановительных процессов, активацию утилизации кислорода и глюкозы [6, 12, 16].

Для современной ангионеврологии и нейротравматологии с общей тенденцией к утяжелению мозговых инсультов и черепно-мозговых травм, сопровождающихся все более длительной комой и грубыми посткоматозными психическими нарушениями, решающее значение приобретает применение препаратов, способствующих ускорению выхода из комы и последующему восстановлению психической деятельности больных.

Одним из таких средств является амиридин (ипидакрин), разработанный в Государственном институте азотной промышленности и разрешенный к применению Фармкомитетом МЗ СССР 27.01.1983 г. Препарат амиридин выпускается на Олайнском химико-фармацевтическом заводе «Олайнфарм» (Латвия) под торговым названием нейромидин [15]. Нейромидин является холиномиметическим препаратом, эффект которого обусловлен, с одной стороны, блокадой калиевых каналов мембран, а с другой — обратимым ингибированием холинэстеразы [7, 15]. Это приводит к стимулирующему влиянию на проведение импульса в нервно-мышечном синапсе и в ЦНС. Нейромидин действует на все звенья в цепи процессов, обеспечивающих проведение возбуждения в нервных волокнах: он стимулирует пресинаптическое нервное волокно, увеличивает выброс нейромедиатора в синаптическую щель, уменьшает разрушение ацетилхолина ферментом, повышает активность постсинаптической клетки прямым и опосредованным медиаторным воздействием [7].

Препарат способствует более быстрому выходу из комы и показан при поражениях ЦНС травматического и сосудистого генеза. Обладает ноотропным, мнемотропным, психостимулирующим, антиастеническим и антидепрессивным действием [8, 18].

Цель исследования: с помощью метода интегрального количественного анализа целостного ЭЭГ-паттерна и оценки типов реакции ЦНС на фармакологическое воздействие изучить особенности изменений электрической активности головного мозга у пациентов в острейшем периоде черепно-мозговой травмы и нарушения мозгового кровообращения до и после применения препарата нейромидин.

Материал и методы исследования

Обследован 61 пациент (30 женщин и 31 мужчина) в возрасте от 17 до 62 лет, находившиеся в нейрореанимационном отделении ДОКТМО в острейшем восстановительном периоде после перенесенных тяжелой черепно-мозговой травмы (23 пациента) или острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), ишемического инсульта (38 больных).

В качестве контрольной группы использовали результаты ЭЭГ-исследования 12 соматически и неврологически здоровых добровольцев.

Состояние центральной нервной системы после ОНМК оценивали по Скандинавской шкале инсультов. Клинические формы расстройств сознания (А.Н. Коновалов и соавт., 1994) и глубину коматозного состояния всех пациентов определяли с помощью шкалы ком Глазго (ШКГ). Больным проводили компьютерную и магнитно-резонансную томографию головного мозга, ультразвуковую транскраниальную допплерографию аппаратом DWL EZ-Dop V2.1 (Germany). Регистрация биопотенциалов мозга осуществлялась с помощью нейрофизиологического комплекса, состоящего из 8-канального электроэнцефалографа фирмы Medicor, персонального компьютера IBM PC AT с аналогово-цифровым преобразователем и специальным программным обеспечением для хранения и обработки электроэнцефалограмм.

ЭЭГ-исследования проводились за 0,5 часа до введения и через 0,5 часа после внутривенного капельного введения нейромидина в дозе 0,15–0,25 мг/кг массы тела.

Протокол записи ЭЭГ включал регистрацию биопотенциалов головного мозга пациентов в покое с последующей ахроматической ритмической фотостимуляцией на частотах 2; 5; 10 Гц. Изучались показатели межполушарной когерентности (МПКГ, %) и абсолютной спектральной мощности (АСМ, мкВ/vГц) для δ- (1–4 Гц), θ- (5–7 Гц), α- (8–12 Гц), α1- (9–11 Гц), β1- (13–20 Гц), β2-частотных (20–30 Гц) диапазонов ЭЭГ. Для объективизации оценки ЭЭГ использован метод интегрального количественного анализа ЭЭГ-паттерна [13, 14] с вычислением интегральных коэффициентов (ИК), позволяющих определить значимость отдельных частотных спектров ЭЭГ в формировании целостного паттерна ЭЭГ [13, 14].

Реактивность мозга оценивалась по изменению абсолютной спектр-мощности (СМ) и интегральных коэффициентов с учетом особенностей МПКГ на основании классификации типов реакций ЦНС на фармакологическое воздействие [13, 14]. Все полученные данные обрабатывались с использованием методов математической статистики с применением корреляционного анализа [14].

Анализ полученных результатов и их обсуждение

При поступлении в нейрореанимационное отделение уровень неврологического дефицита у исследуемых составлял по ШКГ в 1-й группе больных (с ОНМК, 38 человек) 10–14 баллов, во 2-й группе (пациентов с ЧМТ, 23 человека) — 7–12 баллов.

Значимые отличия уровней интегральных коэффициентов от показателей контрольной группы (табл. 1) связаны с тяжестью неврологического дефицита у пациентов обеих групп.

Симметричное увеличение (p < 0,05) в 2,7–3,2 раза значений 1-го ИК в обеих исследуемых группах по сравнению с данными контрольной группы отражает степень дезорганизации ЭЭГ-паттерна с генерализацией патологической медленноволновой активности при ОЦН различного генеза. Снижение (p < 0,05) уровней 5-го ИК (слева на 31,6 % при ОНМК и билатерально на 27,9–43,2 % при ЧМТ) связано с угнетением высокочастотной β2-активности. Умеренный рост (p < 0,05) уровня 14-го интегрального коэффициента у пациентов с ОНМК на 20,8–28,6 % обусловлен смещением пика альфа-частотной спектр-мощности в диапазон низкочастотного α-ритма. В группе больных с ЧМТ выявлена значимая правополушарная асимметрия 14-го ИК, рост (p < 0,05) данного показателя справа на 68,9 % связан со снижением уровня спектр-мощности α1-активности. У пациентов обеих групп определяется уменьшение (p < 0,05) относительно значений контрольной группы уровней 15-го и 17-го ИК (соответственно в 2,2–2,5 и 2,6–2,8 раза), которое вызвано синхронным угнетением нормальных α- и β2-ритмов ЭЭГ. Следует отметить значимую правополушарную асимметрию этих ИК в группе пациентов с ОНМК и тенденцию к правосторонней асимметрии в группе исследуемых с ЧМТ, что свидетельствует о более выраженной левосторонней редукции альфа-частотной активности.

Следует подчеркнуть значительную вариабельность показателей интегральных коэффициентов в группе больных с ЧМТ, связанную с разнообразием уровней неврологического дефицита у пациентов данной группы (от 7 до 12 баллов по ШКГ).

У исследуемых обеих групп тенденции к левополушарной асимметрии (табл. 2) формируются за счет патологической ЭЭГ-активности, нормальные ритмы распределяются симметрично в обеих гемисферах: 12normal ИК (∑ ((α_L + β2_L)–(α_R + β2_R)) / (α_L + β2_L)) составляет –0,007 ± 0,08 в 1-й группе и –0,07 ± 0,07 во 2-й группе.

Асимметрии ЭЭГ-активности (табл. 1, 2) сочетаются у пациентов обеих групп с выраженными изменениями показателей межполушарной когерентности (табл. 3). Для больных с ОНМК типично синхронное снижение (p < 0,05) относительно значений контрольной группы уровней средней МПКГ между симметричными лобными (Fp₁Fp₂) и затылочными (О₁О₂) отделами головного мозга, преимущественно за счет уменьшения (p < 0,05) значений дельта- и альфа-когерентности (кг) на 14,7–27,1 и 34,7–50,3 % соответственно. Снижение (p < 0,05) уровня средней межцентральной когерентности (МЦКГ) (С₃С₄) связано с уменьшением на 13,2–51,4 % по сравнению с контрольной группой показателей тета- и альфа-когерентности при одновременной синхронизации бета-частотной активности: уровни МЦКГ β1- и β2-диапазонов увеличены (p < 0,05) на 10,5–19,2 %. Тенденция к снижению (p > 0,05) средней МПКГ височных областей (Т₃Т₄) обусловлена уменьшением (p < 0,05) уровней δ- и α-когерентности на 20,7–22,3 % (табл. 3). Значения межполушарной когерентности для α-диапазона по мере нарастания глубины расстройств сознания прогрессивно уменьшаются, причем основные закономерности изменения межполушарной когерентности, характерные для всего мозга, прослеживаются прежде всего в центральных (С₃С₄) и затылочных (О₁О₂) отделах [13, 10, 19].

В группе пациентов с ЧМТ (табл. 3) выявлено снижение (p < 0,05) на 23,2 % средней МПКГ между центральными (С₃С₄) областями головного мозга за счет уменьшения (p < 0,05) уровней МПКГ практически всех исследуемых частотных диапазонов с преобладанием десинхронизации высокочастотных ритмов ЭЭГ. Дельта-когерентность снижена (p < 0,05) на 15,5 %, θ-КГ — на 14,4 %, α-когерентность — на 60,2 %, а β1-КГ — на 22,9 %. Динамика когерентности биопотенциалов симметричных центральных областей свидетельствует преимущественно о функциональном состоянии диэнцефальных образований [2, 13, 17].

Средняя МПКГ между лобными (Fp₁Fp₂) отделами снижена (p < 0,05) на 10,1 % за счет уменьшения (p < 0,05) на 31,5 % уровня α-когерентности. Изменения показателей когерентности биоритмов симметричных лобных отделов скорее отражают состояние базальных корковых и, возможно, стволовых структур мозга [2, 13, 17].

Отмечается тенденция к уменьшению (p > 0,05) уровней средних височной (Т₃Т₄) и затылочной (О₁О₂) МПКГ, обусловленная снижением (p < 0,05) значений КГ в дельта- (на 24,5–27,4 %) и в альфа-диапазонах (на 18,7–47,7 %).

Таким образом, более выраженные изменения МПКГ по сравнению с данными контрольной группы выявлены в группе пациентов с ЧМТ (табл. 3). У исследуемых данной группы максимальная десинхронизация ЭЭГ-активности зафиксирована в центральных отделах коры больших полушарий мозга. У больных с ОНМК наиболее значимые изменения МПКГ относительно показателей контрольной группы выявлены в лобных и затылочных областях головного мозга.

На основании проведенных исследований выявлены следующие типы реакции ЦНС [14] на фармакологическое воздействие нейромидина (рис. 1).

В группе больных с ОНМК (рис. 1а) в 17 исследованиях (45,9 %) зафиксированы симметричные реакции ЦНС, из них реакции II типа отмечались у 7 пациентов (20 % всех изменений ЭЭГ), а реакции перераспределения спектр-мощности — III типа — у 10 больных (более 25 % всех реакций ЦНС).

15 % всех выявленных изменений ЭЭГ у пациентов данной группы составляла реакция II 2а подгруппы (ПГ) [14], которая характеризуется редукцией медленноволновых δ- и θ-ритмов с умеренным угнетением α-активности, снижением показателей большинства интегральных коэффициентов с максимальным уменьшением уровней 1-го ((δ+θ+β1)/(α+β2)) и 11-го (δ/θ) ИК. Подобные изменения спектральных характеристик ЭЭГ-паттерна сочетаются со снижением (p < 0,05) на 24,5–30 % средней МПКГ в симметричных лобных отделах (Fp₁Fp₂) за счет как высокочастотных α- и β1-КГ, так и тета-волновой когерентности. Интересно, что отмечается межполушарная десинхронизация θ-волновой активности как передних (лобных и височных) — снижение (p < 0,05) тета-КГ на 25–36 %, так и задних (центральных и затылочных) — уменьшение (p < 0,05) θ-КГ на 17–40,7 % областей коры.

У 2 пациентов с ОНМК определялась симметричная реакция II 1в ПГ: увеличение суммарной ЭЭГ-мощности с ростом АСМ α-диапазона при синхронной редукции высокочастотного бета-2- и патологического дельта-ритмов, что характеризует снижение дезорганизации ЭЭГ-паттерна при ослаблении активирующих влияний ретикулярной формации. Для данной подгруппы реакций характерно увеличение средней МПКГ лобных областей, которое обусловлено ростом (p < 0,05) α-, β1- и β2-КГ (на 18,9–35,4 %), что отражает синхронизацию высокочастотной ЭЭГ-активности в передних отделах мозга. Следует отметить, что медиобазальные отделы лобной коры и полюс лобной доли являются регуляторами активности неспецифической системы мозга [2, 10, 17], имеют обширные двусторонние связи с неспецифическими структурами ствола, таламуса [2, 9, 11]. Возможно, данный тип реакции следует рассматривать как проявление активации передних отделов мозга — лобных долей, усиления тормозных влияний лобных отделов на остальные области коры, что коррелирует с повышением холинергической активности систем мозга.

Следует отметить типичный для реакций ЦНС II 1в ПГ  рост (p < 0,05) на 43–50 % δ-КГ при одновремен-ном снижении (p < 0,05) на 17–34 % θ-КГ между центральными (С₃С₄) и затылочными (О₁О₂) областями головного мозга.

Из симметричных реакций ЦНС III типа у пациентов с ОНМК (рис. 1а) с равной частотой (у 4 пациентов, более 10 % всех изменений ЭЭГ) определялись реакции III 2а и III 3б ПГ. Для первой из них характерно [14] перераспределение ЭЭГ-мощности с активацией мощности α- и β2-диапазонов (нормальных ритмов ЭЭГ) за счет редукции дельта-активности, снижение (p < 0,05) уровней 1, 5 (β1/β2) и 17-го (α1/β2) ИК одновременно с ростом (p < 0,05) 14-го (α/α1) ИК. Следует отметить, что рост спектр-мощности α-диапазона связан с активацией частотных полос медленного (8–9 Гц) и быстрого (11–12 Гц) альфа-ритма при стабильности α1-поддиапазона. Это сопровождается синхронизацией нормальных ритмов ЭЭГ в передних отделах мозга. Выявлен рост (p < 0,05) МПКГ лобных (Fp₁Fp₂) и височных (Т₃Т₄) областей в частотных диапазонах β2- (на 19–50,6 %) и α-волн (на 24–39 %, т.е. практически до уровня контрольной группы (табл. 3)).

Для изменений ЭЭГ-паттерна, относящихся к III типу 3б ПГ, типично [14] перераспределение ЭЭГ-активности с увеличением (p < 0,05) β2-мощности за счет редукции δ-ритма, тенденции к снижению (p > 0,05) 1, 5, 11-го ИК, тенденции к росту 14-го и 17-го ИК. Подобные спектральные изменения сочетались в лобных (Fp₁Fp₂) областях с уменьшением (p < 0,05) δ- и α-МПКГ на 40,5–43 % при значительном росте (p < 0,05) на 50,8–61 % β1- и β2-МПКГ. Одновременно зафиксировано усиление синхронизации дельта-волновой активности, т.е. рост (p < 0,05) МПКГ δ-частотного диапазона на 20–40 % в затылочно-центральном (ОО–СС) отделе головного мозга. С учетом исходного снижения значений дельта-КГ между затылочными областями (табл. 3) подобные изменения МПКГ являются прогностически благоприятными и отражают степень активации стволовых структур мозга [2, 9].

У 2 пациентов с ОНМК (рис. 1а) выявлена симметричная реакция III 1б ПГ с синхронной активацией дельта- и бета-ритмов за счет угнетения всех частотных диапазонов α-активности, увеличением уровней 11-го ИК и снижением значений 15-го и 17-го ИК. Интересно, что подобные изменения спектр-мощности и интегральных показателей ЭЭГ сопровождаются значительным снижением (p < 0,05) уровней средней МПКГ в лобных и особенно центральных областях за счет уменьшения δ-, θ-, α- и β1-КГ. При этом отмечается синхронизация дельта- и бета-1-активности в височных отделах мозга: межвисочная (Т₃Т₄) КГ δ- и β1-диапазонов возрастает (p < 0,05) на 22–39 %. Подобные ЭЭГ-изменения считаются коррелятом угнетения гипоталамических структур [2, 9].

В группе больных с ОНМК в 19 исследованиях (54,19 %) выявлены асимметричные реакции ЦНС, т.е. значимые различия изменений ЭЭГ-паттерна в правой и левой гемисферах (рис. 1а).

Наиболее распространенной асимметричной реакцией является III 2а ПГ (рис. 1), которая чаще регистрировалась в левом полушарии (у 6 исследуемых — около 8 % всех выявленных ЭЭГ-изменений), чем справа (в 2 исследованиях — 3 %). Интересно, что чаще всего такие реакции сочетались с изменениями III 3б ПГ в контралатеральной гемисфере. Следует отметить, что для такого сочетания асимметричных реакций в височных отделах (Т₃Т₄) характерна синхронизация альфа-ритма (межвисочная α-КГ увеличивается на 30–42 %) и «разобщение» тета-активности (межвисочная θ-КГ снижается на 36–38 %). Это свидетельствует прежде всего о реализации фармакологических эффектов препарата на уровне полушарных структур мозга, так как подобные изменения ЭЭГ отражают биоэлектрические процессы в коре.

Изменения II 1а ПГ в левом полушарии (рис. 1а) отмечаются в 2 исследованиях и сочетаются с реакциями III 3б ПГ в правой гемисфере. Для изменений II 1а ПГ характерны рост суммарной спектр-мощности преимущественно за счет увеличения АСМ медленноволновых патологических дельта- и тета-диапазонов с умеренной активацией альфа-1-поддиапазона и перераспределением мощности в бета-частотном диапазоне с преобладанием низкочастотного β1-ритма, умеренное увеличение уровня 1-го ИК, максимальный рост показателей 5-го и 15-го ИК. Это сочетается в лобных отделах с умеренным повышением на 27–40,6 % когерентности δ-, θ- и α-частотных диапазонов, с синхронизацией в центральных областях медленноволновой активности (межцентральная δ-КГ увеличивается на 32 %), в затылочных областях — нормальной альфа-активности (межзатылочная α-КГ возрастает на 20–22 %), в височных отделах — высокочастотной бета-2-активности (межвисочная β2-КГ повышается на 30–31,8 %). Такая межполушарная ЭЭГ-синхронизация, на наш взгляд, отражает значительное перенапряжение систем, регулирующих биоэлектрогенез головного мозга, прежде всего стволовых активирующих структур, согласно теории межсистемных взаимоотношений (А.В. Завьялов, 1990) — увеличение силы внутрисистемных взаимоотношений может иметь место при возрастании напряжения в изучаемых системах [10].

Таким образом, асимметричные реакции II типа 1-й подгруппы так же, как симметричные, отражают динамику подкорковых процессов, что свидетельствует о формировании фармакологического ответа на введение нейромидина на стволовом уровне. Однако подобный вариант фармакологических эффектов следует считать неадекватным, чрезмерным, так как он сопровождается функциональным перенапряжением лимбической системы и диэнцефальных структур головного мозга. Поэтому выявление реакций II типа 1-й подгруппы в ответ на введение нейромидина является показанием к снижению дозы препарата.

У 2 пациентов выявлены левополушарные изменения II 2б ПГ (рис. 1а), сочетающиеся с реакциями перераспределения ЭЭГ-мощности справа. Изменения ЭЭГ, относящиеся к типу II 2б ПГ, характеризуются синхронностью снижения АСМ всех ЭЭГ-диапазонов, стабильностью показателей ИК, за исключением 5-го и 15-го ИК, рост которых обусловлен угнетением высокочастотного бета-ритма. Они сочетаются со значительным ростом (на 22–56 %) α-КГ и умеренным увеличением (на 20–21 %) δ-КГ лобных (Fp₁Fp₂) и затылочных (О₁О₂) областей головного мозга. Учитывая исходное снижение α- и δ-КГ, особенно в лобных отделах, у пациентов с ОНМК (табл. 3), подобные изменения МПКГ следует считать благоприятными, так как они отражают адекватное активирующее воздействие стволовых структур (ретикулярной формации) на кору.

У 12 пациентов с ЧМТ (более 52 % всех выявленных реакций ЦНС) (рис. 1б) зафиксированы симметричные изменения ЭЭГ. Из них наиболее распространенной (22 % всех изменений ЭЭГ) являлась реакция перераспределения мощности III 1а ПГ — замещение альфа-1-ритма медленноволновой δ- и θ-активностью [14] с увеличением уровней 1, 14 и 15-го ИК. Для данной симметричной реакции характерным был синхронный рост (p < 0,05) средней МПКГ в центральных (С₃С₄) и затылочных (О₁О₂) отделах мозга преимущественно за счет увеличения (p < 0,05) когерентности δ-диапазона — на 19,7–39,5 % и θ-диапазона — на 34,2–38,3 %. Учитывая, что генез колебаний тета-диапазона в симметричных центральных областях коры связывают традиционно с лимбическими и диэнцефальными образованиями, такую синхронизацию θ-активности можно расценивать как отражение усиления восходящих влияний на кору со стороны неспецифических активирующих лимбико-диэнцефальных систем [1, 2, 9, 11].

Интересно одновременное увеличение уровня синхронизации альфа-ритма в центральных и височных областях (α-КГ возрастала на 34,7 и 21,2 % соответственно) и низкочастотного бета-ритма в затылочных и височных отделах (β1-КГ увеличивалась на 51,27 и 41,9 % соответственно). Подобная реакция ЦНС, рассматриваемая нами как относительно благоприятная, требует особого внимания. В плане терапевтической тактики мы рекомендуем умеренное снижение дозы препарата на 10–20 % и уменьшение скорости его введения.

Из симметричных изменений ЭЭГ (рис. 1б) преобладали реакции ЦНС II типа (26 % всех реакций ЦНС). С одинаковой частотой (по 9 %) отмечались противоположно направленные изменения II 1б и II 2б подгрупп.

Реакции II 1б ПГ ЦНС характеризуются увеличением СМ за счет повышения АСМ дельта-, тета- и β2-активности, стабильностью показателя АСМ α-диапазона, тенденцией к угнетению α1-ритма, выраженным ростом уровня 1-го, снижением 5-го и вариабельностью изменений 15-го ИК, что связано в большей мере с активацией быстрого бета-ритма. Для симметричных реакций II 1б ПГ типично увеличение (p < 0,05) средних МПКГ в центральных (С₃С₄) и височных (Т₃Т₄) областях за счет роста (p < 0,05) δ-КГ на 27,5–39,5 %, θ-КГ на 21–24,9 % и особенно β2-КГ на 34–198,8 %. По данным литературы, динамика МПКГ височных областей отражает степень вовлечения в патологический процесс медиобазальных отделов височной доли (лимбических структур) [2, 9], синхронизация биоэлектрических процессов в височных отделах в ответ на введение нейромидина отражает гиперактивацию данных структур и является прогностически неблагоприятным ЭЭГ-признаком.

Интересна значительная синхронизация альфа-ритма, когерентность которого возрастает (p < 0,05) на 30–32 % в лобных, на 17–19,2 % в центральных, на 28–31,5 % в затылочных и на 32–36,9 % в височных областях при симметричных реакциях II 1б ПГ, что следует расценивать как перенапряжение с ограничением функциональных резервов в системах, прежде всего таламической, генерирующих альфа-активность [2, 9, 11].

Симметричные реакции ЦНС II 2б ПГ, в отличие от асимметричных, выявленных у пациентов с ОНМК (см. выше), сопровождались снижением (p < 0,05) средней МПКГ лобных (Fp₁Fp₂) и особенно височных (Т₃Т₄) областей преимущественно за счет десинхронизации высокочастотного бета-ритма: β2-КГ уменьшался на 97,4–147,7 %. В центральных (С₃С₄) и височных (Т₃Т₄) отделах отмечалось выраженное снижение θ-когерентности (на 26–109,5 %). Уменьшение сочетанности биоэлектрических процессов в височных отделах в ответ на введение нейромидина отражает снижение напряжения медиобазальных отделов височной доли и является прогностически благоприятным ЭЭГ-признаком. Так называемый медленный сенсомоторный синхронизированный тета-частотный ритм центрально-теменных отделов коры отражает недостаточность тормозных влияний лобных отделов на остальные области коры и коррелирует со снижением холинергической активности головного мозга [11]. Значительное снижение спектральной мощности тета-ритма и выраженная его десинхронизация при II 2б реакции отражают, таким образом, процессы активации холинергических структур ЦНС под влиянием нейромидина.

У одного пациента с ЧМТ (рис. 1б) выявлена симметричная реакция II 1а ПГ [14], для которой, как и для симметричной реакции II 1б ПГ, характерны повышение (p < 0,05) средней МПКГ височных отделов и тенденция к росту средней МПКГ центральных областей мозга за счет синхронизации как дельта-частотного ритма (межцентральная δ-КГ увеличивается на 55 %, а межвисочная δ-КГ на 25 %), так и быстроволновой активности (межцентральная β2-КГ увеличивается на 17,4–20 %, а межвисочная α- и β2-КГ — на 28,7–47,9 %). Следует подчеркнуть, что при вовлечении в патологический процесс лимбических отделов ЭЭГ изменения носят глобальный характер [27], с нарастанием сочетанности височных отделов, которые у здоровых людей характеризуются наименьшими значениями когерентности [2, 9]. Таким образом, под влиянием нейромидина у данного пациента усиливается сочетанность ЭЭГ-ритмов височных областей, что свидетельствует о гиперактивации лимбических отделов и является прогностически неблагоприятной ЭЭГ-реакцией.

У одного исследуемого отмечалась симметричная реакция I типа, то есть отсутствие достоверных изменений показателей абсолютной спектральной мощности и интегральных коэффициентов — отсутствие фармакологического ответа ЦНС на введение препарата. Это сопровождалось значительным снижением (p < 0,05) средней МПКГ в затылочных отделах за счет десинхронизации дельта- (уменьшение δ-КГ на 49,1 %) и тета-ритмов (уменьшение θ-КГ на 44,3 %). В лобных областях отмечалось снижение (p < 0,05) α- (на 35 %) и θ-МПКГ (на 23 %). При этом в височных отделах выявлен высокий уровень синхронизации тета- и дельта-ритмов: увеличение δ-КГ на 30 % и θ-КГ на 60 %. Подобные изменения МПКГ отражают, на наш взгляд, функциональную недостаточность активирующих подкорковых структур всех уровней, от стволового до лимбического, что приводит к невозможности формирования фармакологического ответа на применение нейромидина. Другими словами, в большей степени фармакологические реакции нейромидина реализуются на подкорковом уровне и для достижения его оптимального фармакологического эффекта необходима сохранность структурно-функциональных корково-подкорковых связей.

У 11 пациентов с ЧМТ (около 48 % всех реакций) выявлены асимметричные реакции ЦНС. Наиболее часто встречаемым изменением ЭЭГ в пределах одного полушария является реакция ЦНС III 3б ПГ — у 3 исследуемых (7 %) определялась в левом полушарии, у 3 (7 %) — в правом. У 4 пациентов реакции III 3б ПГ сочетались с прогностически благоприятными реакциями III 2а и II 2б ПГ в контралатеральном полушарии, у 2 — с изменениями III 1а или II 1а подгрупп.

Достаточно распространенной является асимметричная реакция III 2а ПГ (рис. 1б), которая определялась в левом полушарии у 3 пациентов (7 % реакций), а в правой гемисфере у 2 больных (4 %) с ЧМТ. Такие изменения ЭЭГ сочетались в контралатеральной гемисфере с прогностически благоприятными реакциями ЦНС III 2б, III 3б или II 1в ПГ.

Интересно, что у одного пациента выявлена асимметричная левосторонняя реакция II 1в ПГ, сочетающаяся с правополушарной III 2а реакцией (рис. 1б). Для подобной пары реакций характерна стабильность показателей межполушарной когерентности альфа-ритма во всех исследуемых областях головного мозга при одновременном увеличении спектр-мощности альфа-диапазона преимущественно в левой гемисфере [14]. Десинхронизация низко- и высокочастотного β-ритма во всех отделах (уровень β1- и β2-КГ снижался на 27,9–45,1 %) сопровождалась синхронизацией дельта-активности лобных (Fp1Fp2) областей (уровень δ-КГ возрастал на 35,5 %), что отражает усиление активирующих стволовых влияний [2, 9].

Таким образом, в ответ на введение нейромидина пациентам в острейшем периоде ОНМК (рис. 1а) наиболее распространенной была прогностически благоприятная реакция ЦНС III 2а ПГ [14], которая зафиксирована в 21 % случаев, как симметрично (10 %), так и в левой (8 %) или в правой (3 %) гемисферах. С такой же частотой (в 21 % случаев) выявлена и так называемая гипоэргическая реакция III 3б ПГ [14], которая была либо симметричной (11 %), либо правополушарной (10 %). Достаточно часто у больных с ОНМК в ответ на фармакологическое воздействие нейромидина отмечались реакции ЦНС, относящиеся к условно благоприятным — только асимметричные изменения III 1а ПГ, симметричные или левополушарные реакции III 1б ПГ (26 %), сопровождающиеся ростом медленноволновой активности за счет угнетения α-ритма, что усиливает дезорганизацию ЭЭГ [14].

В группе исследуемых с ЧМТ (рис. 1б) наиболее распространенной (28 % всех выявленных ЭЭГ-изменений) являлась условно благоприятная [14] реакция ЦНС III 1а ПГ, чаще симметричная (22 %), реже — право- (4 %) или левополушарная (2 %). Реакции ЦНС, характеризующиеся снижением дезорганизации ЭЭГ-паттерна, т.е. прогностически благоприятные, составляли у пациентов данной группы 49 % всех зафиксированных реакций. Из них на долю реакций II типа (II 1в, II 2а, II 2б подгрупп) приходился 21 %, реакции перераспределения мощности (III тип — III 2а, III 2б и III 3б ПГ) составляли 14 % всех изменений ЭЭГ. Достаточно большое число неблагоприятных реакций ЦНС (II 1 подгруппы и I типа — 21 % всех ЭЭГ-изменений) связано с тяжестью ЧМТ, значительным уровнем угнетения сознания у пациентов данной группы при поступлении (7–12 баллов по шкале ком Глазго), вызванным морфофункциональными нарушениями корково-подкорковых связей.

Симметричные реакции на введение препарата, отражающие уровень не столько межполушарных взаимодействий, сколько подкорково-корковых влияний на фоне фармакологического воздействия нейромидина, составляли у пациентов с ОНМК 45,9 % всех выявленных ЭЭГ-изменений. Из них преобладали ЭЭГ-изменения со снижением уровня дезорганизации ЭЭГ-паттерна, прогностически благоприятные реакции ЦНС II 2а ПГ (20 %) и III 1в ПГ (12 %). В группе пациентов с ЧМТ симметричные изменения ЭЭГ составляли около 52 % всех реакций ЦНС. Из них наиболее распространенной была реакция III 1а ПГ — 22 %. Симметричные изменения II 2-й подгруппы составляли 13 %, II 1-й подгруппы — также 13 %, а I типа — 4 % всех реакций ЦНС.

При симметричных реакциях ЦНС изменения межполушарной когерентности, количественного критерия степени общности происхождения электрических явлений на поверхности головы между двумя выбранными точками [10], отражают высокий уровень влияний неспецифических срединных образований мозга на кору у данной категории больных. Однако не только симметричные, но и асимметричные изменения ЭЭГ в ответ на введение нейромидина вызваны динамикой подкорковых активирующих влияний. Можно утверждать, что реакции II типа, выявленные в одном из полушарий, также предопределяются теми или иными воздействиями со стороны ретикулярной формации. Отсутствие достоверных изменений АСМ и ИК в ответ на фармакологическое воздействие нейромидина, т.е. реакция ЦНС I типа, также связано с функциональной недостаточностью подкорковых структур и нарушением нормальных корково-подкорковых связей у пациентов с ОЦН различного генеза. На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что применение препарата нейромидин показано для больных с ОНМК и ЧМТ в острейшем периоде, требует адекватного дозирования и способствует скорейшему выходу из коматозного состояния.

Выводы

1. Использование определения типа реактивности ЦНС в ответ на введение нейромидина с помощью количественной ЭЭГ с применением метода интегральной количественной оценки ЭЭГ-паттерна позволяет оценивать адекватность применяемой дозы препарата и/или необходимость ее коррекции.

2. Выбор начальной дозы нейромидина у пациентов с ЧМТ и ОНМК должен проводиться под нейрофизиологическим контролем и быть дифференцированным: начальная суточная доза 5–10 мг с последующим ежесуточным увеличением на 5 мг.

3. Фармакологической реакцией, свидетельствующей о необходимости повышения дозы препарата, следует считать изменения III 3б ПГ, о необходимости уменьшить дозу вводимого препарата — II 1а, II 1б.

4. Реакции ЦНС, относящиеся к II 2б подгруппе, являются коррелятом процессов активации холинергических структур ЦНС под влиянием нейромидина.

5. ЭЭГ-изменения, относящиеся к II 1в подгруппе, отражают процессы активации лобных долей и усиление тормозных влияний лобных отделов на остальные области коры.